四逆散治療陽(yáng)郁便秘探討*

董正平，丁曉潔，王斌勝

(濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003)

四逆散治療陽(yáng)郁便秘探討*

董正平，丁曉潔△，王斌勝

(濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003)

四逆散出自張仲景的《傷寒論》，治療的病證是陽(yáng)郁厥逆。四逆散在現(xiàn)代除了用于陽(yáng)郁厥逆證之外，多用于肝脾氣郁所導(dǎo)致的脅肋脹悶、脘腹疼痛等證。在臨床中發(fā)現(xiàn)，四逆散還可以治療以便秘為主癥的陽(yáng)郁證，稱之為陽(yáng)郁便秘，而且這類病證在臨床極為常見(jiàn)，既可見(jiàn)于外感病，也可見(jiàn)于內(nèi)傷雜病。故從陽(yáng)郁便秘的病機(jī)、臨床表現(xiàn)、四逆散治療陽(yáng)郁便秘的機(jī)理等方面進(jìn)行了詳細(xì)論述，并列舉在臨床中治療外感陽(yáng)郁便秘和雜病陽(yáng)郁便秘醫(yī)案各1例進(jìn)行論證。

四逆散;陽(yáng)郁;便秘

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！痹瓡?shū)所治療的病證是“陽(yáng)郁厥逆”，即由于肝郁氣滯、陽(yáng)氣內(nèi)郁、不能達(dá)于四肢而出現(xiàn)的四肢厥逆，屬于“少陰病疑似證”。李中梓云:“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是為逆冷。［1］”可見(jiàn)，其病機(jī)并非陽(yáng)虛不溫四肢，而是氣郁不得宣通，因此在治療上采用四逆散來(lái)宣暢氣機(jī)。四逆散在現(xiàn)代除了用于陽(yáng)郁厥逆證之外，多用于肝脾氣郁所導(dǎo)致的脅肋脹悶、脘腹疼痛等［2］。筆者在臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，本方還可以治療以便秘為主癥的陽(yáng)郁證，本文稱之為陽(yáng)郁便秘，而這類病證在臨床極為常見(jiàn)。

1 陽(yáng)郁便秘的病機(jī)分析

陽(yáng)郁便秘既可見(jiàn)于外感病，也可見(jiàn)于內(nèi)傷雜病。在外感病的過(guò)程中，外邪犯表，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，若患者本屬陽(yáng)熱或腸胃積滯型體質(zhì)，非常容易出現(xiàn)陽(yáng)郁便秘(在某種程度上可以認(rèn)為陽(yáng)郁便秘是從太陽(yáng)病轉(zhuǎn)入陽(yáng)明腑實(shí)證的中間階段)。外感病末期，不少患者表現(xiàn)為外邪已經(jīng)不甚，而以脾胃氣機(jī)郁滯、大便不暢或大便秘結(jié)為主，即陽(yáng)郁便秘。正因?yàn)橥飧胁〉倪^(guò)程中常出現(xiàn)陽(yáng)郁的狀態(tài)，所以張仲景才會(huì)在《傷寒論》中介紹四逆散證。

在內(nèi)傷雜病的過(guò)程中，陽(yáng)郁便秘既可見(jiàn)于因郁而病也可見(jiàn)于因病而郁。因郁而病多見(jiàn)于精神緊張、情志不遂導(dǎo)致的肝氣郁滯、氣郁日久，一方面可以化生內(nèi)熱，另一方面也可導(dǎo)致木不疏土，兩方面病機(jī)共同作用極易形成陽(yáng)郁便秘。因病而郁多見(jiàn)于一些慢性病、疑難病患者，這類人群多因?yàn)椴〕梯^長(zhǎng)，臟腑氣機(jī)多有郁滯，如果陽(yáng)氣未衰則易出現(xiàn)陽(yáng)郁便秘;另外該類患者因?yàn)榕f病不愈，易精神消極、情緒波動(dòng)，這就會(huì)進(jìn)一步加重氣機(jī)郁滯，從而導(dǎo)致陽(yáng)郁便秘。

綜上所述，我們可以將陽(yáng)郁便秘的病機(jī)概括為氣機(jī)郁滯，機(jī)體陽(yáng)氣不得宣通，郁遏在里，日久化熱，耗損腸液，形成便秘。應(yīng)當(dāng)指出，這種胃腸郁熱較輕微，還未達(dá)到陽(yáng)明腑實(shí)證的程度。

2 陽(yáng)郁便秘的臨床表現(xiàn)

大便欠暢或大便秘結(jié)，常伴有脘腹脹悶不適，食欲不振，四肢欠溫，精神容易緊張，喜太息或見(jiàn)脅肋脹悶不舒，舌質(zhì)偏紅或略見(jiàn)黯紅、苔薄白或薄黃或略見(jiàn)厚膩、脈弦。

3 四逆散治療陽(yáng)郁便秘機(jī)理分析

四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草4味藥物等量組成，其中柴胡性微寒、味苦辛，既能透表泄熱，又能疏肝解郁;芍藥味苦酸、性微寒，能養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛;枳實(shí)苦辛酸溫，能破氣除痞、化痰消積;甘草味甘性溫，可補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。

值得注意的是，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“柴胡，味苦，平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！笨梢?jiàn)，柴胡能夠治療胃腸氣滯、食積等胃腸病證，而“推陳致新”似乎說(shuō)明它還具有一定的通便功能。所以，徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》說(shuō):“柴胡腸胃之藥也。觀經(jīng)中所言治效，皆主腸胃，以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，故其功如此。［3］”在《傷寒論》原文中，以柴胡為主藥的小柴胡湯不僅能夠治療少陽(yáng)病，還能治療以“大便硬”為主證的“陽(yáng)微結(jié)”，可見(jiàn)柴胡具有行氣導(dǎo)滯、疏通大便的功效。

此外，《名醫(yī)別錄》稱芍藥能夠“利膀胱、大小腸”。張仲景在《傷寒論》280條寫(xiě)道:“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！币簿褪钦f(shuō)大便溏泄的病人，如果要用芍藥應(yīng)該減量。從另一個(gè)角度我們可以理解為，內(nèi)服較大量芍藥可能會(huì)導(dǎo)致便溏腹瀉。而且此處芍藥與泄熱通便的大黃并提，就更說(shuō)明了這一點(diǎn)。而現(xiàn)代也有不少“重用芍藥”治療便秘的臨床報(bào)道［4-6］。漢代芍藥不分赤白，筆者在治療陽(yáng)郁便秘時(shí)一般使用白芍，如果陽(yáng)郁較甚、內(nèi)熱明顯，可以用赤芍。

綜上所述，本方四藥相配，共奏舒暢氣機(jī)、透達(dá)郁陽(yáng)、調(diào)肝理脾、導(dǎo)滯通便功效，因此本方能夠治療陽(yáng)郁便秘。

4 典型病案

4.1 外感陽(yáng)郁便秘案

案1:趙某，男，24歲，2013年9月20日初診?；颊咦允銎綍r(shí)大便欠暢已數(shù)年，4 d前爬山出汗后受涼，出現(xiàn)微惡風(fēng)寒、鼻塞流清涕。自服感冒清熱沖劑后鼻塞流涕消失，惡寒也不明顯，只是感冒以來(lái)一直未排便，脘腹部有痞脹不適感，伴有口中乏味、食欲下降、雙手欠溫，舌略紅、苔白微膩、脈弦略數(shù)。處方:柴胡15 g，白芍15 g，枳實(shí)15 g，生甘草6 g，姜半夏10 g，厚樸15 g。服3付后大便通暢，食欲轉(zhuǎn)佳，脘腹痞脹消失?；颊吒杏X(jué)良好，要求解決平時(shí)大便欠暢問(wèn)題。遂將上方劑量減至原劑量的1/3，用開(kāi)水泡服，每日泡3次，每泡一次性喝完。患者堅(jiān)持至今大便一直通暢。

4.2 雜病陽(yáng)郁便秘案

案2:李某，男，63歲，2013年10月30日初診。近幾年來(lái)，每當(dāng)生活規(guī)律改變或精神緊張時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)便秘。最近因家事煩擾已便秘半月。現(xiàn)在大便2、3 d一行燥甚，如羊屎狀，排出極為困難。雙手發(fā)涼、怕冷，舌暗苔薄，右脈弦甚，左脈關(guān)弦。進(jìn)一步詢問(wèn)患者雖怕冷，而飲冷未有不適，辨為陽(yáng)郁便秘。處方:柴胡20 g，白芍30 g，枳實(shí)20 g，生甘草6 g，萊菔子10 g，生大黃6 g(囑后下，視便秘改善情況而斟酌用量)，6付。患者服前方1付，即大便通暢，之后數(shù)付藥均未加大黃，大便一直每天一行甚暢。納佳，眠可。原方減去大黃、萊菔子加火麻仁，并減輕柴、芍、枳用量。服藥后大便每日一行順暢。后用加味四逆散袋泡茶調(diào)理。

［1］ 包來(lái)發(fā).李中梓醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:356.

［2］ 鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004:83.

［3］ 徐大椿.徐大椿醫(yī)書(shū)全集(上冊(cè))［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:83.

［4］ 張鎖慶.芍藥利尿通便說(shuō)［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2004，4 (5):79.

［5］ 于清軍，王淑霞.白芍配甘草治療習(xí)慣性便秘［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2002，29(6):346.

［6］ 劉洪明.重用白芍治便秘［J］.山東中醫(yī)雜志，1997，16(2): 81.

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2015-07-09

濱州醫(yī)學(xué)院科研啟動(dòng)基金(BY2013KYQD19)-加味四逆散袋泡茶治療大學(xué)生氣滯便秘的臨床研究

董正平(1982-)，男，江西贛州人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事經(jīng)方基礎(chǔ)與臨床的研究。

△通訊作者:丁曉潔，Tel:13188769215，E-mail:dingxiao jie0604@sina.cn。