黃巖杰辨治小兒慢性腸系膜淋巴結(jié)炎經(jīng)驗(yàn)*

呂晶晶，黃巖杰，張 建，呂偉剛

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000)

黃巖杰辨治小兒慢性腸系膜淋巴結(jié)炎經(jīng)驗(yàn)*

呂晶晶，黃巖杰△，張 建，呂偉剛

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000)

慢性腸系膜淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)為長期反復(fù)腹痛、腸系膜淋巴結(jié)腫大，是小兒反復(fù)腹痛的常見原因之一，屬于中醫(yī)“腹痛”范疇。黃巖杰教授將本病的病因歸納為冷熱之氣與臟氣相擊為病和內(nèi)傷飲食致脾胃虛弱兩大方面。本病的病機(jī)特點(diǎn)為寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜、脾胃氣機(jī)升降失常，因此治療本病時應(yīng)以調(diào)理脾胃為主，兼以平衡寒熱、消食導(dǎo)滯、化痰理氣、軟堅散結(jié)。

慢性腸系膜淋巴結(jié)炎;腹痛;辨證論治

黃巖杰為河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作20余載，對小兒常見病、多發(fā)病的防治有其獨(dú)特的見解?，F(xiàn)將黃巖杰教授辨治小兒慢性腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)報道如下。

腸系膜淋巴結(jié)炎是引起小兒腹痛的常見病、多發(fā)病，好發(fā)于學(xué)齡前兒童，男孩多于女孩，常并發(fā)或繼發(fā)于反復(fù)上呼吸道感染或胃腸道感染，病毒感染和鏈球菌感染最常見。其臨床表現(xiàn)為長期反復(fù)腹痛、腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹痛以臍周或右下腹為主［1］。腹痛反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈，嚴(yán)重影響小兒的身心健康。中醫(yī)無慢性腸系膜淋巴結(jié)炎的病名，依據(jù)其“反復(fù)腹痛”這一主要臨床表現(xiàn)，可辨病歸屬于“腹痛”范疇。

1 謹(jǐn)守病因病機(jī)

1.1 冷熱之氣與臟氣相擊為病

小兒“五臟六腑成而未全，全而未壯”。衛(wèi)外不固，易感六淫邪氣致病，正虛不能驅(qū)邪外出，傳變?nèi)肜锱c臟氣相擊，氣機(jī)阻滯，不通則痛，邪氣滯留腸間則發(fā)腹痛。正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·腹痛》所述“小兒腹痛，多由冷熱不調(diào)，冷熱之氣與臟氣相擊，故痛也”。

1.1.1 外感寒邪 疼痛是寒邪致病的重要特征。寒為陰邪，侵入人體易傷及陽氣，經(jīng)脈氣血失于溫煦，滯澀不通，不通則痛。寒主收引，其性凝滯，寒凝則經(jīng)脈不利，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血壅阻而發(fā)疼痛，故寒勝必痛。外寒致痛者其痛處喜暖，得溫則減，得寒痛甚，得溫則氣血升散、運(yùn)行無阻，故疼痛緩解或減輕。在臨床中，部分患兒病初不論從口鼻還是皮毛而感受寒邪致病，均先侵襲肺衛(wèi)。若患兒正氣虛弱，無力驅(qū)邪外出，或失治、誤治、調(diào)護(hù)不當(dāng)，寒邪郁而化熱，入里傳變于肺，子病犯母，病及脾胃，或寒邪直中脾胃。脾失健運(yùn)，胃失和降，氣機(jī)升降失常，津液失于疏布，水濕不化，聚濕生痰，痰濕凝結(jié)成痰核。痰核更易阻遏氣機(jī)，不通則痛，痰核日久難消，腹痛反復(fù)發(fā)作。氣機(jī)阻滯、痰飲日久郁而化熱，寒邪未去，復(fù)生熱邪，寒熱互結(jié)，易形成寒熱錯雜證。

1.1.2 外感濕熱 濕熱之邪始雖外受，終趨脾胃［2］。濕熱之邪留滯脾胃經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，不通則痛;脾胃受困則中焦氣機(jī)失常，水濕內(nèi)生、停聚為痰，加重氣機(jī)阻滯，經(jīng)絡(luò)滯澀不通，不通則痛。內(nèi)生痰濕與外感傳變?nèi)肜镏疂駸峤唤Y(jié)日久形成痰核，結(jié)于腹部，經(jīng)久難消而致腹痛反復(fù)發(fā)作。外感濕熱所致腹痛者，其痛處灼熱喜涼、拒按，伴脘痞腹脹、身重肢倦、渴不欲飲、小便色黃、大便不暢、舌苔黃膩、脈象滑數(shù)等。外感濕熱遷延不愈者，機(jī)體陽氣損耗，經(jīng)脈失于溫煦而氣血凝結(jié)，不通則痛，加重病情，臨床表現(xiàn)虛實(shí)夾雜，寒熱錯雜，證候多樣，病情復(fù)雜。

1.2 內(nèi)傷飲食，脾胃虛弱

1.2.1 乳食積滯，脾失健運(yùn) 《幼科發(fā)揮·積痛》述“小兒腹痛，屬食積者多”。小兒脾胃之體成而未全，全而未壯，脾胃運(yùn)化無力，加之喂養(yǎng)不當(dāng)，且正處于生長發(fā)育期，需要大量的精微物質(zhì)，脾胃負(fù)擔(dān)加重，更易導(dǎo)致乳食積滯。乳食停滯困阻脾胃，中焦氣機(jī)失調(diào)，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)阻滯加重，不通則痛。食積日久化熱損耗胃陰或過食辛辣刺激灼傷津液，津傷燥熱閉結(jié)，腑氣不通而致腹痛、便秘，癥見腹痛拒按、腹脹、大便干結(jié)，挾不消化食物，氣味酸臭或臭如敗卵、噯氣酸腐等。

1.2.2 脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常 脾胃居于中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐。脾胃虛弱、氣機(jī)升降失常，不能推動食物殘渣下移大腸，糞便不能有節(jié)制的排出，腑氣不通則加重氣機(jī)阻滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢而致氣秘。癥見大便干結(jié)或不甚干結(jié)，或先干后溏、欲便不得出、腸鳴矢氣、腹中脹痛、噯氣、胸脅痞滿等。糞便停留腸間日久化生毒邪，傷及胃腸而致病情反復(fù)?，F(xiàn)代研究表明，小兒腸系膜淋巴結(jié)在回腸末端和回盲部分布豐富，且小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的作用在回腸末端停留，腸內(nèi)細(xì)菌和病毒產(chǎn)物易在該處吸收進(jìn)入回盲部淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)腫大［1］。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

本病病程較長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，多為寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜證。以脾胃功能受損為主，寒熱、食積、痰(濕)、氣滯夾雜。無論是外感冷熱之氣還是內(nèi)傷乳食，其共同病機(jī)都是邪氣互結(jié)導(dǎo)致脾胃功能受損，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，痰濕搏結(jié)于腸間，經(jīng)脈郁滯不通，氣血運(yùn)行受阻，不通而痛，病理產(chǎn)物為痰核。彩超可表現(xiàn)為多發(fā)的腫大的淋巴結(jié)，內(nèi)部血供豐富，腫大淋巴結(jié)呈橢圓形，以低回聲為主，皮髓質(zhì)分界清［3］。日久脾胃虛弱則氣血生化乏源，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。

2.1 健脾和胃，平衡寒熱

本病虛實(shí)夾雜，以脾胃功能受損為主，調(diào)理脾胃是從本而治。脾胃功能受損程度不同，臨床表現(xiàn)各異，治法亦不相同。脾失健運(yùn)者，癥見食欲不振、多食則腹脹、舌淡紅、苔薄白或薄白膩、脈尚有力，以運(yùn)脾和胃的平胃散加減;脾虛濕盛、脘痞泛惡、肢體困重、大便稀溏者，以健脾化濕的參苓白術(shù)散加減;脾胃氣虛、痰阻氣滯明顯者，癥見氣短乏力、嘔吐痞悶、脘腹脹痛等，宜益氣健脾、行氣化痰，以香砂六君子湯加減;脾胃虛寒、腹痛綿綿、喜溫喜按、畏寒肢冷者，宜溫中驅(qū)寒、理中健脾，以理中丸加減。

本病病程較長，纏綿不愈，無論是感受寒邪還是濕熱之邪，日久均易形成寒熱錯雜證。寒邪未清者，入里化熱所致的寒熱錯雜證，在脾胃氣虛或脾胃虛寒引起腹痛的病機(jī)演變基礎(chǔ)上，常伴有煩躁、咽干、咽紅、乳蛾紅腫等，宜選用香砂六君子湯或理中丸為主方，加用金銀花、連翹、牛蒡子、蘆根等清熱解毒之品以平衡寒熱。外感濕熱之邪纏綿不愈，病久濕邪困阻脾陽，熱邪傷及脾氣，形成寒熱錯雜證。在健脾和胃、理氣運(yùn)脾的基礎(chǔ)上，根據(jù)濕熱所在部位和輕重的不同，合用不同的方劑。濕熱留戀于上焦，濕重于熱者，臨床表現(xiàn)為腹痛反復(fù)，伴見身熱不揚(yáng)、胸悶、喉間有痰、咽紅、咽痛、苔白膩者，宜選用三仁湯加減;若濕熱中阻、濕熱并重者，癥見腹痛、脘痞、嘔惡、口渴不多飲、大便黏膩臭穢、苔黃膩者宜合用王氏連樸飲。

2.2 消食導(dǎo)滯，理氣助運(yùn)

食積是引發(fā)本病的重要環(huán)節(jié)。小兒食滯中焦不消，癥見脘腹脹滿，噯腐吞酸，大便不調(diào)，夾不消化食物，舌苔厚膩，宜消食和胃以保和丸加減。食滯胃脘不消，日久化熱或阻滯中焦氣機(jī)，易致大便秘結(jié)。大便秘結(jié)則腑氣不通，加重氣機(jī)阻滯，或日久內(nèi)生毒邪損傷胃腸功能而加重病情，因此保持大便暢通也是治療本病的關(guān)鍵。若因食積日久化熱，腸胃燥熱，津液不足所致的熱秘，治以瀉熱導(dǎo)滯、潤腸通便的麻子仁丸加減。若因中焦氣機(jī)受阻，大腸傳導(dǎo)功能失職所致的氣秘者，治以順氣導(dǎo)滯的六磨湯加減。在脾胃功能恢復(fù)之前，宜多食易消化食物，合理膳食，盡量避免肥甘油膩之物攝入，防止加重脾胃負(fù)擔(dān)。顧護(hù)脾胃的同時應(yīng)注意調(diào)暢情志、疏肝理氣，酌加青皮、香附、柴胡、佛手等。

2.3 軟堅散結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)

本病的病理產(chǎn)物為腸間痰核，痰核阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。痰核日久不消，一般的化痰、化濕藥物難以去除，治療時應(yīng)適量使用軟堅散結(jié)藥物，如穿山甲、龜板、蒲公英等。氣機(jī)不暢是本病持續(xù)和加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，宜加用陳皮、木香等理氣藥調(diào)暢氣機(jī)。氣行則食消、濕化，津液、血液運(yùn)行通暢，痰核不生，經(jīng)絡(luò)暢通，則腹痛止。氣滯、氣虛、病久易致瘀，可酌加當(dāng)歸、川芎、丹參等活血化瘀之藥。

3 典型病案

患兒赫某，男，7歲，2013年5月6日初診:主訴反復(fù)腹痛半年余。半年前患兒因發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷急性胃腸炎，給予靜點(diǎn)滴頭孢及對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。之后腹痛反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間不一，以右下腹、臍周為主時輕時重，可自行緩解，間斷口服消積化食類藥物治療，效欠佳?，F(xiàn)癥見神疲乏力，形體消瘦，氣短乏力，頭身困重，食欲不振，脘腹痞滿不舒，手足心熱，時有腹痛，大便稀每日二三行，挾不消化食物，遂就診。癥見舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉滑。咽腔無明顯充血，扁桃體無腫大，心肺聽診無明顯異常，腹部稍脹，右下腹輕度壓痛，壓痛點(diǎn)不固定、隨體位變化，無反跳痛及腹膜刺激征。輔助檢查示血常規(guī)、大便常規(guī)無異常。腹部彩超示腸系膜周圍可見多個低回聲，較大者16×5 mm，形態(tài)規(guī)整，皮髓質(zhì)分界清，CDFI可見血流信號。右下腹闌尾區(qū)未見腫大闌尾回聲，周邊未見明顯積液及異?；芈晥F(tuán)。

西醫(yī)診斷慢性腸系膜淋巴結(jié)炎，中醫(yī)診斷腹痛，脾胃氣虛挾滯、挾濕型。治以益氣健脾化濕兼消食。方以參苓白術(shù)散合保和丸加減:黨參、白術(shù)、茯苓、焦三仙、蒲公英各10 g，姜半夏、陳皮、白芍、甘草各6 g，木香、穿山甲散(沖服)各3 g，5劑水煎服，5 d后復(fù)診。

2013年5月11日二診，食欲好轉(zhuǎn)，脘腹脹滿減輕，大便成形，仍有間斷腹痛，氣短乏力，形體消瘦，身重肢倦等。守上方去焦麥芽、焦神曲，加薏苡仁10 g、山藥10 g、鱉甲10 g，7劑水煎服，1周后復(fù)診。

2013年5月18日三診:患兒有1次短暫的輕微腹痛外，余未訴明顯不適。繼服上方14付腹痛未再發(fā)作。隨訪3個月，復(fù)查彩超示腸系膜淋巴結(jié)未見腫大，未再腹痛。

按:患兒病程日久，脾胃氣虛明顯，痰濕食交阻，腸間痰核形成，虛實(shí)夾雜，寒熱錯雜。患兒脾虛濕盛，食滯中焦不消，治以參苓白術(shù)散健脾化濕為主，兼以保和丸消食和胃。方中黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮以健脾化濕;姜半夏化濕和胃、消痞散結(jié);焦三仙消食導(dǎo)滯;芍藥、甘草緩急止痛;穿山甲、蒲公英軟堅散結(jié)消腫;且蒲公英可防諸藥過于溫燥而傷陰;木香行氣止痛兼健脾消食。上藥寒熱并用，以調(diào)理脾胃功能為主。脾胃氣健痰、濕、食消，辛開苦降，氣機(jī)調(diào)暢，則腹痛止。二診時以脾胃氣虛為主，食積、濕邪已消大半，則去焦麥芽、焦神曲，加用薏苡仁、山藥益氣健脾，鱉甲加強(qiáng)軟堅散結(jié)之力。脾胃健痰濕食消，痰核生成無門。新舊痰核皆去，氣機(jī)通暢，氣血津液運(yùn)行無阻則腹痛止。

［1］ 胡亞美，姜載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:1362-1363.

［2］ 林培政.溫病學(xué)［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010: 14.

［3］ 齊信毛.高頻彩超診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎的價值［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19(9):749.

Experience of Professor Huang Yanjie on the Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Lymphadenitis of Mesentery in Children

LV Jing-jing，HUANG Yan-jie，ZHANG Jian，LV Wei-gang
(Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China)

The clinical manifestation of chronic lymphadenitis of mesentery includes abdominal pain for a long time repeatedly and enlargement of mesenteric lymph nodes.Chronic lymphadenitis of mesentery is one of the common causes of recurrent abdominal pain in children，which belongs to the concept of abdominal pain in Traditional Chinese Medicine (TCM).Professor Huang Yanjie summarized its etiology and pathogenesis into two aspects:cold and hot interact with visceral-qi，internal injury diet to spleen-stomach deficiency.The characteristic of pathogenesis are cold-heat jumble，simultaneous insufficiency and excessive，the qi activity of spleen-stomach disorder.Therefore，the main treatment of chronic lymphadenitis of mesentery in TCM is regulating the spleen and stomach，concurrently with balancing cold and heat，promoting digestion，resolving phlegm and regulating qi-flowing，resolving hard lump.

chronic lymphadenitis of mesentery;abdominal pain;syndrome differentiation and treatment

R272

:A

:1006-3250(2016)04-0555-03

2015-04-25

河南省教育廳教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃(［2012］-JKGHAC-0100)-階段提高法在實(shí)踐教學(xué)的應(yīng)用研究

呂晶晶(1986-)，女，河南焦作人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治小兒腎臟病的臨床與研究。

△通訊作者:黃巖杰(1969-)，女，河南南陽人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合診治小兒腎臟病和風(fēng)濕免疫病的臨床與研究，Tel:0371-66264832，E-mail:huangyanjie69@hotmail.com。