從絡(luò)病理論談肺纖維化的辨治

趙晶晶，李志更

(1.豐臺(tái)中西結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100072;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

從絡(luò)病理論談肺纖維化的辨治

趙晶晶1，李志更2△

(1.豐臺(tái)中西結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100072;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

絡(luò)病理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，是中醫(yī)理論的重要組成部分。肺纖維化是大多數(shù)間質(zhì)性肺病共同具有的病理過(guò)程，是肺臟受損修復(fù)產(chǎn)生的結(jié)果。故從病程、癥狀、病理、功能各方面展開(kāi)論述，指出肺纖維化當(dāng)屬絡(luò)病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》提出絡(luò)病病因包括感寒、積熱、濕滯、外傷、氣滯痰阻等，并對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中絡(luò)脈病因病性進(jìn)行總結(jié)，提出肺纖維化的臨床治療原則，當(dāng)以散邪解表、行氣活血、補(bǔ)益陰陽(yáng)、收斂止血為要。

肺間質(zhì)纖維化;絡(luò)病理論;辨治

“經(jīng)絡(luò)”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！苯j(luò)是指從經(jīng)脈主干支橫別出，逐級(jí)細(xì)化，遍布全身的脈絡(luò)。又言“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見(jiàn)。諸脈之浮而常見(jiàn)者，皆絡(luò)脈也”。指絡(luò)脈如網(wǎng)如絲，縱橫交錯(cuò)，行于淺表，分布廣泛，于周身無(wú)所不至。絡(luò)脈又分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液［1］。

1 絡(luò)脈的生理病理特點(diǎn)

《靈樞·海論》:“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，即經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)系人體五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨的作用?！鹅`樞·本藏》:“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”《靈樞·小針解》:“節(jié)之交，三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)者也?！苯j(luò)脈是全身營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布灌溉的通路，臟腑的榮養(yǎng)、筋骨的濡潤(rùn)、關(guān)節(jié)的通利皆賴以經(jīng)絡(luò)對(duì)于氣血的輸布作用。各種因素導(dǎo)致絡(luò)中營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、輸布及滲化失常，最終出現(xiàn)的一類病證即為絡(luò)病。

2 肺纖維化與絡(luò)病的關(guān)系

古代文獻(xiàn)中并無(wú)肺纖維化的記載，有關(guān)本病癥狀的描述散見(jiàn)于“肺痿”“喘證”“肺痹”“咳嗽”等證，目前尚無(wú)統(tǒng)一病名。從病程長(zhǎng)短、病變部位、癥狀表現(xiàn)、功能改變及病理特點(diǎn)等方面來(lái)看，認(rèn)為肺纖維化具有絡(luò)病的典型特征，提出肺纖維化當(dāng)屬于絡(luò)病范疇。

2.1 從病程特點(diǎn)看

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。”故絡(luò)病是多種疾病緩慢發(fā)展的結(jié)果。肺間質(zhì)纖維化也是各種肺疾病發(fā)展到晚期的一種疾病轉(zhuǎn)歸，二者都具有病程長(zhǎng)、纏綿難愈、進(jìn)展性、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。

2.2 從病變范圍看

肺絡(luò)是行于肺系經(jīng)脈的各級(jí)分支，亦是全身絡(luò)脈的重要組成部分，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肺血管、肺泡、支氣管等解剖概念有一定的相關(guān)性。肺間質(zhì)纖維化病變部位以肺間質(zhì)(血管、淋巴管)為主，也可累及肺泡上皮細(xì)胞及細(xì)支氣管(肺實(shí)質(zhì))。肺纖維化及絡(luò)病病變累及范圍大體相同，故認(rèn)為肺纖維化可屬絡(luò)病范疇。

2.3 從臨床癥狀看

肺纖維化是由多種疾病影響致肺臟功能衰竭的慢性病理過(guò)程，其主要癥狀為運(yùn)動(dòng)性呼吸困難，伴咳嗽、咳痰、喘息等。如《素問(wèn)·逆調(diào)論》:“夫起居如故而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆也。絡(luò)脈不得隨經(jīng)上下，故留經(jīng)而不行，絡(luò)脈之病人也微，故起居如故而息有音也?！敝改承┤似鹁尤绯６粑新?，是因?yàn)榻j(luò)脈不能隨經(jīng)脈正常運(yùn)行所致。絡(luò)有氣血之分，肺絡(luò)亦有氣血之分，氣絡(luò)主司氣，肺之氣絡(luò)就類似實(shí)現(xiàn)肺通氣的各級(jí)支氣管和肺泡，氣絡(luò)病則通氣功能障礙，出現(xiàn)少氣、喘息、呼吸困難等癥狀，故筆者認(rèn)為從癥狀而言，肺纖維化當(dāng)歸屬于絡(luò)病范疇。

2.4 從換氣功能看

肺泡膜是氣體交換的主要場(chǎng)所。肺纖維化時(shí)肺泡膜厚度增加，彌散減慢，氧氣在血液和肺泡之間的交換受限，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈氧分壓降低、呼吸困難等臨床表現(xiàn)?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！?“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)，氣血留居，則盛而起?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》:“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈。”全身的氣血都經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)的輸布作用會(huì)聚于肺，于肺中進(jìn)行氣體交換，呼出濁氣，吸入清氣。血絡(luò)主行血，肺之血絡(luò)類似于實(shí)現(xiàn)氣體交換的毛細(xì)血管網(wǎng)，血絡(luò)病則氣血留貯，氣體交換失常。絡(luò)病之氣血留駐與肺纖維化換氣功能失常病理結(jié)果相似，筆者認(rèn)為肺纖維化可歸屬于絡(luò)病范疇。

2.5 從病理形態(tài)看

肺纖維化顯著的組織病理學(xué)特點(diǎn)是伴有瘢痕的纖維化，與正常肺組織呈局灶狀交替分布。《靈樞·經(jīng)脈》:“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行。”絡(luò)脈是全身營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布灌溉的通路，絡(luò)病則氣行阻滯，血行壅塞，運(yùn)行通路迂回曲折，結(jié)絡(luò)是絡(luò)血凝結(jié)所致。結(jié)絡(luò)在病理形態(tài)上與纖維瘢痕組織增生類似?；诮Y(jié)絡(luò)和肺纖維化在病理形態(tài)上的相似性，可將肺纖維化歸屬于絡(luò)病范疇。

3 由絡(luò)病理論談肺纖維化的辨治

3.1 邪氣入絡(luò)

《素問(wèn)·繆刺論》:“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也?！苯j(luò)脈遍布體表，邪氣由外入內(nèi)，絡(luò)脈首當(dāng)其沖。《素問(wèn)·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖飧行皻饨?jīng)皮毛入于絡(luò)脈，留而不去，流連積聚，發(fā)為絡(luò)病，內(nèi)舍于肺，則為肺絡(luò)病證，這與繼發(fā)性肺纖維化的發(fā)病過(guò)程一致。寒性凝滯最易使絡(luò)脈絀急?！端貑?wèn)·舉痛論》:“脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！焙允找?，卒然疼痛，當(dāng)以溫經(jīng)散寒為大法，藥用細(xì)辛、桂枝之屬。疫毒邪氣發(fā)病迅猛，攻竄流走，易損臟腑，甚或阻塞清竅，神昏譫語(yǔ)，或引動(dòng)肝風(fēng)，當(dāng)急予清熱解毒、祛邪外出之品，如大青葉、野菊花、牛黃之類。梅麗君認(rèn)為，肺纖維化患者起病急、進(jìn)展快、愈后差，皆因毒邪致病暴戾、頑固、內(nèi)損，臨證當(dāng)用清熱解毒之品或猛烈之藥“以毒攻毒”［2］。

3.2 絡(luò)虛不榮

《靈樞·脈度》:“絡(luò)之別者為孫……虛者飲藥以補(bǔ)之?！苯j(luò)脈具有滲灌氣血的作用，各種原因引起絡(luò)脈氣血陰陽(yáng)的損傷，均可導(dǎo)致絡(luò)脈不充，失于榮養(yǎng)。肺纖維化多由久病所致，久病必虛，虛有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛之不同。肺病及脾，久病及腎，病久可致脾腎兩虛。補(bǔ)絡(luò)中氣虛主用大補(bǔ)元?dú)獾娜藚?、黃芪之類，補(bǔ)絡(luò)中血虛主用補(bǔ)血養(yǎng)血的當(dāng)歸、阿膠之品，補(bǔ)絡(luò)中陽(yáng)虛當(dāng)用溫補(bǔ)元陽(yáng)之鹿茸、紫河車之屬，補(bǔ)絡(luò)中陰虛當(dāng)以滋陰潤(rùn)燥之百合、麥冬之物。脾土為肺金之母，補(bǔ)土可生金，土虛則肺無(wú)所依終致必虛，故肺病就當(dāng)求之以脾，伍以白術(shù)、茯苓之屬。腎為人一身水火之臟，主藏元陰、元陽(yáng)，肺病日久終可累及腎陰、腎陽(yáng)，故晚期患者可適當(dāng)應(yīng)用補(bǔ)腎藥物，如肉桂、紫石英之類。晁恩祥認(rèn)為該病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，

主要病機(jī)為肺腎兩虛、氣陰不足，治療時(shí)應(yīng)遵守急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，以益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)肺腎為主［3］。

3.3 絡(luò)阻不通

《素問(wèn)·痹論》:“其不痛不仁者，病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，是指絡(luò)脈閉阻不通，氣血運(yùn)行失常，機(jī)體從而出現(xiàn)麻木不仁等癥狀。若邪客絡(luò)脈，氣血不行，津液分布失常，日久可致絡(luò)脈瘀阻，痰濁不化。痰濁瘀血互為因果、相互影響、膠結(jié)難解，治痰必治血，血活則痰化，活血必治痰，痰化則血行。肺纖維化疾病后期多出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之證，故臨床常采用活血化瘀與祛痰通絡(luò)之法并行。方用當(dāng)歸、紅花，川芎、丹參之屬活血化瘀通絡(luò)，配伍半夏、蘇子、皂莢、浙貝之屬化痰通絡(luò)散結(jié);蟲類藥物性善走竄，剔邪搜絡(luò)，用于久病喘咳、病勢(shì)沉重之證，如地龍、全蟲之屬;地龍行走竄，長(zhǎng)于通絡(luò)止痛，去性寒苦邪，清肺平喘之功效尤佳;全蟲主入肝經(jīng)，既能平肝息風(fēng)又可搜風(fēng)通絡(luò)。周平安認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化屬于中醫(yī)“肺痹”范疇，以肺氣虛損為本，以瘀血、痰熱為標(biāo)，并制定益氣活血、通絡(luò)開(kāi)痹治療大法［4］。

3.4 絡(luò)傷出血

《靈樞·百病始生》:“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”是指陽(yáng)絡(luò)損傷則血從上竅出，陰絡(luò)損傷則血從下竅出?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》:“血之與氣并走于上，則為大厥?！狈卫w維化疾病后期若反復(fù)感染或劇烈咳嗽可致氣機(jī)逆亂，咳血不止，甚則昏聵。氣為血帥，氣能統(tǒng)血，氣行則血行，氣逆則血溢。肺纖維化疾病后期見(jiàn)絡(luò)傷出血者除收斂止血外，實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣，并配伍活血止血之品，使止血不留瘀，化瘀不傷正。藥用仙鶴草、白及等收斂止血，蘇子、白前降氣化痰，三七、蒲黃等活血止血。

綜上所述，絡(luò)病學(xué)說(shuō)在肺纖維化的形成與治療方面具有重要指導(dǎo)意義，將肺纖維化命名為肺絡(luò)病證更為準(zhǔn)確。筆者立足于中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，提出肺纖維化的病位在肺絡(luò)，基本病機(jī)為邪氣入絡(luò)、絡(luò)虛不榮、絡(luò)阻不通、絡(luò)傷出血，并據(jù)此制定扶正祛邪、補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀、收斂止血等治療法則，以期能為臨床工作者提供借鑒。

［1］ 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:6.

［2］ 梅麗君，何淼泉.試述從痰瘀毒論治間質(zhì)性肺炎［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(2):142-143.

［3］ 鞠錚嶸.肺痿理論—晁恩祥名老中醫(yī)治療肺纖維化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［4］ 付小芳，劉錫，焦揚(yáng).周平安診治肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(2):99-100.

Treatment of pulmonary fibrosis according to the collateral disease theory

ZHAO Jing-jing1，LI Zhi-geng2△
(1.Fengtai Integrative Medicine Hospital，Beijing 100072，China; 2.Institute of Basic Chinese Medicine Theory，CACMS，Beijing 100700，China)

Collateral disease theory origin in the Yellow Emperor's Canon，is an important part of traditional Chinese medicine theory.Based on clinical symptoms、pathological changes and functional changes in three aspects of pulmonary fibrosis，combined with the collateral disease theory in the Yellow Emperor's Canon，the anthor explore the relationship between pulmonary fibrosis and collateral disease theory，and point out pulmonary fibrosis belongs to the category of collateral disease theory.And put forward the principles of the clinical treatment of pulmonary fibrosis，should be based on the point of quxie，tongli，buyi，shoulian。

Collateral disease theory;Pulmonary Fibrosis;Differentiation treatment

R256.15

:A

:1006-3250(2016)04-0461-02

2015-07-13

趙晶晶(1983-)，女，河北唐山人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)呼吸內(nèi)科疾病的臨床與研究。

△通訊作者:李志更(1979-)，男，副研究員，河北唐山人，從事中醫(yī)治則治法及養(yǎng)生學(xué)的研究，Tel:13811057998。