胸椎壓縮性骨折法醫(yī)學分析1例

侯亞楠 王晶晶

1.北京市公安局延慶分局刑偵大隊，北京 102100；2.北京市公安局懷柔分局刑偵支隊，北京 101400

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胸椎壓縮性骨折法醫(yī)學分析1例

侯亞楠1王晶晶2

1.北京市公安局延慶分局刑偵大隊，北京 102100；2.北京市公安局懷柔分局刑偵支隊，北京 101400

人體損傷法醫(yī)學鑒定中胸椎骨折較為常見，其損傷機制多由外力所致，正確判斷胸椎骨折的致傷原因及損傷時間，對損傷程度鑒定具有重要作用。本文試通過一例胸椎壓縮性骨折檢驗鑒定進行分析探討。

胸椎壓縮性骨折；檢驗；發(fā)生時間

一、案例資料

(一)簡要案情

張某，男，1949年4月出生，2013年5月10日被人打倒后就診于延慶縣醫(yī)院。病歷資料記載：主訴：被人推倒致傷腰背部，當時腰背部疼痛，伴活動受限，左肩關(guān)節(jié)致傷，疼痛，伴活動輕度受限。?？撇轶w：脊柱區(qū)域皮色正常，未見皮膚破潰，生理彎曲存在，胸腰段背部壓痛，以胸12為著。輔助檢查：CT及MR示：胸12椎體壓縮骨折。于2013年5月14日行胸12骨折復位椎弓根內(nèi)固定術(shù)。臨床診斷：主要診斷：胸椎骨折(T12)；其他診斷：骨質(zhì)疏松(老年性)。2015年7月30日張某來我單位進行人體損傷程度鑒定，閱片過程中我單位法醫(yī)人員對延慶縣醫(yī)院關(guān)于胸椎骨折的時間判斷產(chǎn)生疑問，遂要求張某赴上一級醫(yī)院復查。2015年8月12日張某再次就診于北京水利醫(yī)院，診斷：胸12椎體骨折。隨后我單位法醫(yī)人員并未消除疑問，經(jīng)調(diào)閱延慶縣醫(yī)院影像資料發(fā)現(xiàn)張某于3月份因胸部疼痛就診于該醫(yī)院。遂得知張某于2015年3月20日從一米多高的墻上墜落。

(二)法醫(yī)臨床學檢驗

被檢驗人神清語利，查體合作。主訴：本次被人打倒后腰部出現(xiàn)疼痛、活動受限。檢驗所見：左背部可見“T”形手術(shù)切口愈后瘢痕1處，長2.2cm。右背部可見手術(shù)切口愈后瘢痕1處，長0.6cm。腰背部可見縱行手術(shù)切口愈后瘢痕1處，長11.8cm。閱送檢延慶縣醫(yī)院胸腰段CT可見胸12椎體壓縮變扁，骨皮質(zhì)不連續(xù)，邊緣可見硬化改變；胸腰段MR可見胸12椎體壓縮變扁，椎體內(nèi)信號改變，椎外及椎間盤內(nèi)未見明顯異常信號改變。胸腰段CT及MR顯示：胸12椎體壓縮骨折修復性改變。

二、討論

在法醫(yī)人體損傷程度鑒定中，機械性損傷是胸椎骨折最常見的原因，主要包括拳打、腳踢等直接暴力以及摔倒、墜落等間接暴力。一般來說，正常椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)固且周圍有軟組織保護，拳打、腳踢等相對較輕的暴力不易使椎體受損，但暴力作用處常伴有軟組織損傷，相對椎體，棘突、橫突更易在此種暴力下骨折；臀部著地摔倒、墜落等間接暴力，容易造成相鄰椎體的椎體前緣相互擠壓，從而導致椎體壓縮性骨折，外傷性胸椎壓縮性骨折最易發(fā)生的節(jié)段為T12[1]。然而骨折的發(fā)生除與外力作用有關(guān)外，還與骨強度密切相關(guān)。我國60歲以上老年男性有較大概率罹患骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松使骨骼脆性增加，在輕微外力下即可造成骨質(zhì)疏松性骨折[2]。

本例中，張某患有骨質(zhì)疏松癥，其在與他人肢體接觸時被推倒，后經(jīng)法醫(yī)人員及派出所辦案民警赴醫(yī)院調(diào)閱病歷資料及調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，其在此次爭斗前兩個月內(nèi)曾于高處墜落，推斷張某胸12椎體壓縮骨折可能發(fā)生于高處墜落，也有可能發(fā)生于此次爭斗。因此，需進一步推斷張某骨折發(fā)生的時間。

骨折發(fā)生時間的判定一直是法醫(yī)臨床學鑒定的重點與難點。本例中，張某胸12椎體壓縮骨折，椎體屬于松質(zhì)骨，在骨折愈合時并不形成骨痂，而是在斷裂間隙內(nèi)填充新骨從而修復骨小梁，因此，對骨折發(fā)生時間的推斷較為困難。由于愈合時不形成骨痂，通過X光片及CT片往往不能準確推斷椎體壓縮骨折發(fā)生的時間，國內(nèi)多位學者通過分析椎體壓縮骨折愈合過程中不同時間點骨折椎體及其周圍軟組織的MRI，發(fā)現(xiàn)在骨折后不同時期椎體MRI具有很大差異。椎體壓縮骨折后二周內(nèi)，MRI呈T1WI、T2WI信號均勻一致分布，與正常骨髓逐漸過渡，邊界不清，STIR掃描多呈均勻高信號，此時為骨折后的急性亞急性表現(xiàn)；在骨折后兩個月內(nèi)，MRI呈混雜信號，可表現(xiàn)為T1WI等、低信號，T2WI等、低或高信號，STIR掃描呈點狀、小片狀高或稍高信號，此時為骨折后的修復性表現(xiàn)[3，4]。

本例中，張某所提供MRI完全符合椎體壓縮性骨折后修復性表現(xiàn)，因此，結(jié)合案情，可推斷張某兩處骨折均由其2013年3月20日高處墜落造成。

綜上所述，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》4.3.3之規(guī)定，我們認為張某本次外傷不宜進行損傷程度鑒定，但本次外傷可能誘發(fā)或加重腰部疼痛癥狀。

[1]孫棟，張峰，賈力.外傷性椎體壓縮骨折的流行病學分析[J].中國矯形外科雜志，2006，20：1531-1534.

[2]楊澤賢，楊吉恒.骨質(zhì)疏松性骨折的研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，19：2461-2463.

[3]王晨光，肖湘生，沈天真，賈連順，劉光華，劉士遠.椎體骨折及愈合的磁共振成像[J].中華骨科雜志，1997，04：40-42+68.

[4]李勇剛，王仁法，黃曉琳，張景峰，夏黎明，王承緣.磁共振成像在椎體骨折與康復評估中的臨床應用[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2004，03：50-53.

D

A

侯亞楠(1989-)，男，漢族，山西翼城人，本科，北京市公安局延慶分局刑偵大隊，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理與損傷；王晶晶(1988-)，女，漢族，山西高平人，本科，北京市公安局懷柔分局刑偵大隊，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理與損傷。