IgG4升高的腎病：IgG4相關(guān)性腎病與特發(fā)性膜性腎病的研究進(jìn)展

申嬡文,林 鷺，郁勝強(qiáng)

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IgG4升高的腎?。篒gG4相關(guān)性腎病與特發(fā)性膜性腎病的研究進(jìn)展

申嬡文,林 鷺，郁勝強(qiáng)

IgG4相關(guān)性疾病是以血清IgG4升高、組織IgG4漿細(xì)胞浸潤以及纖維性病變?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)疾病，可累及胰腺、腎臟、唾液腺等多種器官，累及腎臟時(shí)稱為IgG4相關(guān)性腎病，主要表現(xiàn)為IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎，累及腎小球時(shí)以膜性腎病多見。而特發(fā)性膜性腎病的免疫復(fù)合物沉積也以IgG4為主，在臨床上區(qū)分IgG4相關(guān)性疾病繼發(fā)的膜性腎病與特發(fā)性膜性腎病非常重要。本文從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面探討IgG4相關(guān)性腎病與特發(fā)性膜性腎病的區(qū)別，為臨床的診治提供一定的理論基礎(chǔ)。

腎??；免疫球蛋白G；IgG4相關(guān)性腎?。惶匕l(fā)性膜性腎病

申嬡文,林鷺，郁勝強(qiáng).IgG4升高的腎病：IgG4相關(guān)性腎病與特發(fā)性膜性腎病的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(36)：4537-4540.[www.chinagp.net]

SHEN A W,LIN L,YU S Q.Advances in kidney diseases with elevated IgG4 levels:IgG4-related kidney disease and idiopathic membranous nephropathy[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4537-4540.

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)是一種免疫介導(dǎo)的纖維炎癥性疾病，導(dǎo)致多器官受累并產(chǎn)生腫塊、組織損傷和器官衰竭[1]，絕大多數(shù)IgG4-RD患者IgG4明顯升高。IgG4-RD好發(fā)于中老年男性，其中大多數(shù)人屬于過敏體質(zhì)[1-2]。IgG4-RD累及腎臟時(shí)稱為IgG4相關(guān)性腎病(IgG4-related kidney disease,IgG4-RKD)，主要表現(xiàn)為IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎(IgG4-related tubulointerstitial nephritis,IgG4-TIN)，當(dāng)腎小球受累時(shí)，最常表現(xiàn)為以IgG4沉積為主的膜性腎病，稱為IgG4相關(guān)性膜性腎病(IgG4-related membranous nephropathy,IgG4-MN)，7%的IgG4-TIN患者伴發(fā)膜性腎病(membranous nephropathy,MN)[3]。

MN是引起成人腎病綜合征的主要原因，根據(jù)病因分為特發(fā)性MN和繼發(fā)性MN，75%的MN病因不明被稱為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)[4]，繼發(fā)性MN常繼發(fā)于自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、感染、藥物以及腫瘤等。IMN患者的腎活檢組織中免疫球蛋白沉積以IgG4為主[5]，因此IgG4-RKD與IMN均存在IgG4升高的異常表現(xiàn)，但二者在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面均存在差異。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 IgG4-RKD 15%的IgG4-RD患者存在腎臟受累[6]，雖然關(guān)于IgG4-RKD的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，但一些關(guān)于自身免疫、變態(tài)反應(yīng)和固有免疫等相關(guān)機(jī)制的研究認(rèn)為其可能與IgG4-RKD的發(fā)病有關(guān)[2]。IgG4-RD累及的器官中多出現(xiàn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞升高，其特異性轉(zhuǎn)錄因子過表達(dá)，輔助性T淋巴細(xì)胞(Th細(xì)胞)2或調(diào)節(jié)性T細(xì)胞產(chǎn)生白介素(IL)-4、IL-10，刺激B細(xì)胞分化增殖，致使IgG4分泌增多[7]。且轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)在IgG4-TIN中較腎小管間質(zhì)性腎炎(tubulointerstitial nephritis，TIN)的其他類型中明顯增多，促進(jìn)體液免疫和變態(tài)反應(yīng)，還可能與疾病的進(jìn)展有關(guān)[8]。

2015年KAWAMURA等[9]研究顯示，在IgG4-RKD中，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞對(duì)IgG4的異常分泌起重要作用，且調(diào)節(jié)性T細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生的TGF-β1促進(jìn)Ⅲ型和Ⅳ型膠原分泌，加速間質(zhì)纖維化的形成。

關(guān)于IgG4-MN的發(fā)病機(jī)制存在兩種假說：一種是漿細(xì)胞增殖產(chǎn)生IgG4，與足細(xì)胞抗原發(fā)生自身免疫性反應(yīng)；另一種是Th2因子通過刺激B細(xì)胞引起IgG4大量增殖[8-10]。

1.2 IMN IMN病因不明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且患者的預(yù)后差別較大。關(guān)于MN的發(fā)病機(jī)制，研究者圍繞上皮下免疫復(fù)合物沉積提出過3種假說：(1)循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)解離，穿過腎小球基底膜，再次在上皮側(cè)形成免疫沉積物；IMN免疫沉積物僅局限于上皮側(cè)，而不伴內(nèi)皮下和系膜區(qū)沉積；(2)腎小球足細(xì)胞表面分子作為抗原，觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，致原位免疫復(fù)合物形成；(3)外源性抗原(分子量小，帶正電荷)種植在上皮側(cè)，致原位免疫復(fù)合物形成[11]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 IgG4-RKD IgG4-RKD好發(fā)于男性，占總患者的73%～87%，平均年齡65歲左右[3]。ALEXANDER等[12]在2012年對(duì)9例IgG4-MN患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、低蛋白血癥，75%的患者血肌酐升高，當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能或腎臟影像學(xué)異常時(shí)，臨床癥狀加重。腎小球受損患者出現(xiàn)水腫，當(dāng)有腹膜后纖維化改變時(shí)，可出現(xiàn)腎盂積水。大多數(shù)IgG4-RKD患者存在IgG4相關(guān)的腎外其他器官損傷，如唾液腺、淋巴結(jié)及胰腺等。

2.2 IMN IMN是成人腎病綜合征的常見類型，IMN好發(fā)于40～50歲人群，男女比例為2∶1[13]。蛋白尿是IMN典型的臨床表現(xiàn)，70%～80%的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛋白尿、水腫、低蛋白血癥和高脂血癥[14-15]。大多數(shù)患者在診斷時(shí)腎功能正?；蜉p度減退，約1/3患者自發(fā)緩解，30%～40%在5～15年進(jìn)展為終末期腎病。一項(xiàng)針對(duì)328例IMN患者的多中心、回顧性研究顯示，第1年內(nèi)尿蛋白下降50%以上是自發(fā)緩解患者的獨(dú)立影響因素，且自發(fā)緩解患者的病死率和終末期腎病發(fā)生率明顯低于非自發(fā)緩解患者，自發(fā)緩解患者長(zhǎng)期預(yù)后良好，且復(fù)發(fā)率低[16]。通常情況下IMN患者腎功能異常發(fā)展較慢，一旦腎功能突然減退，提示有并發(fā)癥的發(fā)生，如新月體性腎小球腎炎、雙側(cè)腎靜脈栓塞以及藥物毒性[17]。

3 診斷與鑒別診斷

3.1 IgG4-RKD 2011年，日本KAWANO等[18]提出IgG4-RKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)存在腎臟損害，如尿液檢驗(yàn)或尿液標(biāo)志物異常、腎功能減退，伴血清IgG或IgE升高或低補(bǔ)體血癥中的一種。(2)腎臟影像學(xué)表現(xiàn)異常：①增強(qiáng)CT示多發(fā)低密度影；②腎臟彌漫性腫大；③缺少血供的腎臟孤立腫塊；④腎盂壁肥厚性損傷，腎盂表面光滑。(3)血清IgG4升高(>1 350 mg/L)。(4)腎臟組織學(xué)表現(xiàn):①淋巴漿細(xì)胞高度浸潤，IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HPF，和/或IgG4/IgG>40%；②特征性(硬化性)纖維化環(huán)繞在淋巴細(xì)胞和/或漿細(xì)胞巢周圍；③腎外組織學(xué)表現(xiàn)：淋巴漿細(xì)胞高度浸潤，IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HPF，和/或IgG4/IgG>40%。

同年，美國的RAISSIAN等[19]提出IgG4-TIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)組織學(xué)：①必要診斷：腎小管間質(zhì)內(nèi)有大量漿細(xì)胞浸潤，漿細(xì)胞最密集區(qū)IgG4陽性細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HPF；②支持診斷：電鏡、免疫組化或免疫熒光可見腎小管基底膜上有免疫復(fù)合物沉積(>80%的患者存在)；(2)影像學(xué)檢查：雙腎皮質(zhì)區(qū)可見小灶性、楔形甚至是彌漫性低密度影，嚴(yán)重時(shí)可累及整個(gè)腎臟；(3)血清學(xué)檢查：IgG4或IgG升高；(4)其他臟器受累：其他IgG4-RD受累器官有特征性表現(xiàn)。

診斷IgG4-TIN需排除可能誘發(fā)TIN的疾病，包括自身免疫性疾病、感染和腫瘤[19]。同時(shí)，還需根據(jù)血清IgG4檢查和IgG4免疫熒光技術(shù)排除具有相同臨床特征的疾病，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、舍格倫綜合征、冷球蛋白血癥等。此外，髓過氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、小血管炎肉芽腫、Churg-Strauss綜合征等均具有IgG4漿細(xì)胞增多的特征[20]。HOUGHTON等[20]報(bào)道在一些糖尿病腎病、狼瘡性腎炎和特發(fā)性TIN的患者中也存在腎實(shí)質(zhì)中IgG4漿細(xì)胞浸潤。因此，必須根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和組織學(xué)檢查共同診斷。

3.2 IMN IMN的診斷主要依賴于腎組織活檢，電鏡下表現(xiàn)為上皮下電子致密物沉積[21],免疫熒光下免疫球蛋白和補(bǔ)體沿毛細(xì)血管呈顆粒狀分布，其中IgG和C3沉積最常見。光鏡下，腎小球基底膜彌漫增厚、釘突形成(嗜銀染色),上皮細(xì)胞下及釘突之間顆粒狀嗜復(fù)紅蛋白沉積[17]。

2009年，BECK等[22]發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的足細(xì)胞抗原，M-型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2 receptor,PLA2R)，MN患者可檢測(cè)到抗-PLA2R抗體，且其水平與蛋白尿程度相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)IMN患者血清中抗-PLA2R自身抗體主要為IgG4。在IMN患者中，抗-PLA2R抗體血清學(xué)檢測(cè)的靈敏度約為70%，而特異度接近100%。同時(shí)，抗-PLA2R抗體還是區(qū)分IMN和繼發(fā)性MN的生物學(xué)標(biāo)志物,其他原因引起的腎病綜合征或正常人血清中無抗-PLA2R抗體，繼發(fā)性MN血清中抗-PLA2R抗體非常低[23]。

2014年，TOMAS等[24]發(fā)現(xiàn)IMN的第二個(gè)自身抗原——1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A,THSD7A)，并且估計(jì)2.5%～5.0%的IMN患者存在針對(duì)THSD7A的自身抗體，與8%～14%的IMN患者PLA2R陰性這一結(jié)果較一致。THSD7A在足細(xì)胞基底部表達(dá)比在腎小球內(nèi)皮和系膜細(xì)胞處高得多，可以認(rèn)為THSD7A相關(guān)性MN的機(jī)制與THSD7A在足細(xì)胞處形成原位免疫復(fù)合物有關(guān)。

THSD7A與PLA2R具有相似的結(jié)構(gòu)和理化特性，例如均在足細(xì)胞膜處表達(dá)且分子量較大，細(xì)胞外有重復(fù)的二硫化物結(jié)合區(qū)和N-糖基化部位。此外針對(duì)THSD7A和PLA2R的抗體以IgG4為主，并且在非還原狀態(tài)下識(shí)別抗原，表明每個(gè)蛋白均有一個(gè)以上的構(gòu)象表位[24]。

因此，診斷IMN前必須先排除繼發(fā)性MN，且兒童繼發(fā)性MN較成人更常見，分別占75%和25%。臨床可以通過IgG亞型來區(qū)別特發(fā)性MN和繼發(fā)性MN,IMN早期可存在大量的IgG4沉積，有時(shí)伴有IgG1[5]，而IgG1、IgG2和IgG3主要沉積在繼發(fā)性MN中[25]。

4 治療

4.1 IgG4-RKD 糖皮質(zhì)激素是IgG4-RD的一線治療藥物，且大多數(shù)IgG4-TIN患者也能得到較快的緩解[6]。許多免疫抑制劑和利妥昔單抗對(duì)復(fù)發(fā)和難治性腎外受累的IgG4-RD有效。在日本，IgG4-RD的常規(guī)治療是口服糖皮質(zhì)激素0.6 mg·kg-1·d-1，誘導(dǎo)治療2～4周后逐漸減量，以較低劑量持續(xù)治療[26]。一項(xiàng)觀察19例日本IgG4-TIN患者的研究顯示，經(jīng)過上述糖皮質(zhì)激素治療1個(gè)月后，18例患者的腎功能、低補(bǔ)體血癥和腎臟影像學(xué)均有改善[6]。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),低劑量激素維持治療一段時(shí)間(平均隨訪34個(gè)月),IgG4-RD患者腎功均能恢復(fù)[27]。然而，并不是所有患者能好轉(zhuǎn)，IgG4-TIN引起的進(jìn)行性腎損傷會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腎衰竭，從而需行持續(xù)性血液透析。20%的IgG4-RKD患者在維持治療期間疾病復(fù)發(fā)，治療前患者血清補(bǔ)體水平與IgG4-RD的復(fù)發(fā)相關(guān)，這一特征可以用來預(yù)測(cè)IgG4-RKD的復(fù)發(fā)。

IgG4-RD患者惡性腫瘤發(fā)生率是正常人的3.5倍，所以IgG4-RKD患者需注意惡性腫瘤的發(fā)生[28]。IgG4-RKD患者必須長(zhǎng)期密切隨訪和監(jiān)測(cè)，從而預(yù)防并發(fā)癥和惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。

4.2 IMN IMN患者應(yīng)該接受有效的支持治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、降脂、降壓藥。單一的激素治療對(duì)IMN效果不明顯，對(duì)于單用激素治療不緩解、頻繁復(fù)發(fā)或高危的IMN患者，臨床可加用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤等細(xì)胞毒藥物。根據(jù)最新KDIGO(Kidney Disease Improving Global Outcomes)指南，患者出現(xiàn)下列情況時(shí)需進(jìn)行免疫抑制治療：(1)表現(xiàn)為腎病綜合征的MN患者經(jīng)過6個(gè)月降尿蛋白治療，但尿蛋白仍持續(xù)>4 g/d；(2)尿蛋白維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢(shì)；(3)存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)6～12個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高≥30%。但當(dāng)出現(xiàn)血肌酐>3.5 mg/dl(或估算腎小球?yàn)V過率< 30 ml/min)、腎臟縮小(超聲下<8 cm)、伴有嚴(yán)重或潛在的威脅生命的感染時(shí)，不推薦免疫抑制治療[29]。

PONTICELLI等[30]對(duì)IMN患者使用苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺與激素周期治療的經(jīng)典方案，發(fā)現(xiàn)其在降低尿蛋白和保護(hù)腎功能方面均較支持治療更有效，但要注意避免骨髓抑制、感染和出血性膀胱炎等不良反應(yīng)。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑對(duì)IMN的緩解率達(dá)80%，常用的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑有環(huán)孢素A與他克莫司。對(duì)其他免疫抑制劑包括細(xì)胞毒藥物不敏感的患者，對(duì)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑反應(yīng)良好[31]。此外，嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、促腎上腺皮質(zhì)激素和雷公藤均能不同程度地延緩病情。

綜上所述，雖然IgG4-RKD和IMN均出現(xiàn)IgG4的異常升高，但這兩種疾病仍有一定的區(qū)別，主要見于以下5個(gè)方面：(1)雖然均有IgG4沉積，但病變累及部位、具體病理改變不相同；(2)IgG4-RKD存在低補(bǔ)體血癥和IgG4漿細(xì)胞增多；(3)70%的IMN患者血清中能檢測(cè)出抗-PLA2R抗體，但是IgG4-RKD患者血清中檢測(cè)不到；(4)糖皮質(zhì)激素單一治療對(duì)IgG4-RKD有效，但對(duì)IMN需應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑；(5)IgG4-RD為多器官受累的疾病，因此IgG4-RKD會(huì)有腎外病變的表現(xiàn)，而在IMN中較少見。

作者貢獻(xiàn)：申嬡文、林鷺進(jìn)行資料收集整理；申嬡文撰寫論文；郁勝強(qiáng)進(jìn)行質(zhì)量控制及審校并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

[1]STONE J H,ZEN Y,DESHPANDE V.IgG4-related disease[J].N Engl J Med,2012,366(6):539-551.

[2]UMEHARA H,OKAZAKI K,MASAKI Y,et al.A novel clinical entity,IgG4-related disease (IgG4-RD):general concept and details[J].Mod Rheumatol,2012,22(1):1-14.

[3]CORNELL L D.IgG4-related kidney disease[J].Semin Diagn Pathol,2012,29(4):245-250.

[4]GLASSOCK R J.Diagnosis and natural course of membranous nephropathy[J].Semin Nephrol,2003,23(4):324-332.

[5]DOI T,MAYUMI M,KANATSU K,et al.Distribution of IgG subclasses in membranous nephropathy[J].Clin Exp Immunol,1984,58(1):57-62.

[6]SAEKI T,NISHI S,IMAI N,et al.Clinicopathological characteristics of patients with IgG4-related tubulointerstitial nephritis[J].Kidney Int,2010,78(10):1016-1023.

[7]ZEN Y,FUJII T,HARADA K,et al.Th2 and regulatory immune reaction are increased in immunoglobulin G4-related sclerosing pancreatitis and cholangitis[J].Hepatology,2007,45(6):1538-1546.

[8]NAKASHIMA H,MIYAKE K,MORIYAMA M,et al.An amplification of IL-10 and TGF-beta in patients with IgG4-related tubulointerstitial nephritis[J].Clin Nephrol,2010,73(5):385-391.

[9]KAWAMURA E,HISANO S,NAKASHIMA H，et al.Immunohistological analysis for immunological response and mechanism of interstitial fibrosis in IgG4 related kidney disease[J].Mod Rheumatol,2015,5(4):571-578.

[10]KUROKI A,IYODA M,SHIBATA T,et al.Th2 cytokines increase and stimulate B cells to produce IgG4 in idiopathic membranous nephropathy[J].Kidney Int,2005,68(1):302-310.

[11]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008:387-388. LI L S，LIU Z H.Kidney disease in China[M].Beijing:People′s Military Medical Press,2008:387-388.

[12]ALEXANDER M P,LARSEN C P,GIBSON I W,et al.Membranous glomerulonephritis is a manifestation of IgG4-related disease[J].Kidney Int,2013,83(3):455-462.

[13]HOGAN S L,MULLER K E,JENNETTE J C,et al.A review of therapeutic studies of idiopathic membranous glomerulopathy[J].Am J Kidney Dis,1995,25(6):862-875.

[14]SHERMAN R A,DODELSON R,GARY N E,et al.Membranous nephropathy[J].J Med Soc N J,1980,77(10):649-652.

[15]NOEL L H,ZANETTI M,DROZ D,et al.Long-term prognosis of idiopathic membranous glomerulonephritis.Study of 116 untreated patients[J].Am J Med,1979,66(1):82-90.

[16]POLANCO N,GUTIERREZ E,COVARSI A,et al.Spontaneous remission of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2010,21(4):697-704.

[17]NACHMAN P H,JENNETTE J C,FALK R J.Brenner and Rector′s the kidney[M].9th.Philadelphia:Elsevier/Saunders，2012:1100-1191.

[18]KAWANO M,SAEKI T,NAKASHIMA H,et al.Proposal for diagnostic criteria for IgG4-related kidney disease[J].Clin Exp Nephrol,2011,15(10):615-626.

[19]RAISSIAN Y,NASR S H,LARSEN C P,et al.Diagnosis of IgG4-related tubulointerstitial nephritis[J].J Am Soc Nephrol,2011,22(7):1343-1352.

[20]HOUGHTON D C,TROXELL M L.An abundance of IgG4+plasma cells is not specific for IgG4-related tubulointerstitial nephritis[J].Mod Pathol,2011,24(11):1480-1487.

[21]SCHWARTZ M M.Heptinstall′s pathologyof the kidney[M].6th.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins，2007:205-252.

[22]BECK LH J R,BONEGIO R G,LAMBEAU G,et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy[J].N Engl J Med,2009,361(1):11-21.

[23]HOXHA E,KNEIβLER U,STEGE G,et al.Enhanced expression of the M-type phospholipase A2 receptor in glomeruli correlates with serum receptor antibodies in primary membranous nephropathy[J].Kidney Int,2012,82(7):797-804.

[24]TOMAS N M,BECK LH J R,MEYER-SCHWESINGER C,et al.Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy[J].N Engl J Med,2014,371(24):2277-2287.

[25]HAAS M.IgG subclass deposits in glomeruli of lupus and nonlupus membranous nephropathies[J].Am J Kidney Dis,1994,23(3):358-364.

[26]KAMISAWA T,OKAZAKI Y,KAWA S,et al.Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis:Ⅲ.Treatment and prognosis of AIP[J].J Gastroenterol,2010,45(5):471-477.

[27]SAEKI T,KAWANO M,MIZUSHIMA I,et al.The clinical course of patients with IgG4-related kidney disease[J].Kidney Int,2013,84(4):826-833.

[28]YAMAMOTO M,TAKAHASHI H,TABEYA T,et al.Risk of malignancies in IgG4-related disease[J].Mod Rheumatol,2012,22(3):414-418.

[29]Chapter 7:Idiopathic membranous nephropathy[J].Kidney Int Suppl(2011),2012,2(2):186-197.DOI:10.1038/kisup.2012.20

[30]PONTICELLI C,ALTIERI P,SCOLARI F,et al.A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,1998,9(3):444-450.

[31]CHEN M,LI H,LI X Y,et al.Tacrolimus combined with corticosteroids in treatment of nephrotic idiopathic membranous nephropathy:a multicenter randomized controlled trial[J].Am J Med Sci,2010,339(3):233-238.

(本文編輯：毛亞敏)

Advances in Kidney Diseases with Elevated IgG4 Levels:IgG4-related Kidney Disease and Idiopathic Membranous Nephropathy

SHEN Ai-wen,LIN Lu,YU Sheng-qiang.

Department of Nephrology,Shanghai Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

YU Sheng-qiang,Department of Nephrology,Shanghai Changzheng Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200003,China;E-mail:ysqdd1@126.com

IgG4-related disease is a multi-system disease,which often manifests as elevated serum IgG4 concentrations,IgG4-positive plasma cell infiltration and fibrosis lesions.IgG4-related disease can affect many organs,such as pancreas,kidney,and salivary glands.When kidney is involved,we call it IgG4-related kidney disease,and its most common renal manifestation is IgG4-related tubulointerstitial nephritis.In addition,glomerulus involvement,most commonly membranous nephropathy(MN),could also be found.Meanwhile,idiopathic membranous nephropathy is associated with high IgG4.It is important to distinguish between the MN secondary to IgG4-related disease and idiopathic membranous nephropathy,which is a separate disorder.In this paper,through the discussion from pathogenesis,clinical manifestation,diagnosis and treatment,we compared the differences between IgG4-related kidney disease and idiopathic membranous nephropathy，in order to provide some theoretical foundations for clicinal diagnosis and treatment.

Nephrosis；Immunoglobulin G；IgG4-related kidney disease；Idiopathic membranous nephropathy

200003上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科

郁勝強(qiáng)，200003上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科；E-mail：ysqdd1@126.com

R 256.59

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.027

2016-05-23；

2016-10-29)