支氣管哮喘的中醫(yī)辨治思維與方法研究

朱金鳳

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京 210023;2．南通市中醫(yī)院呼吸科，江蘇南通 226001)

支氣管哮喘的中醫(yī)辨治思維與方法研究

朱金鳳

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南京 210023;2．南通市中醫(yī)院呼吸科，江蘇南通 226001)

支氣管哮喘屬于呼吸科常見難治病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而發(fā)病率日益上升。西醫(yī)以吸入表面激素抗氣道慢性炎癥等治療為主。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為“哮喘專主于痰”，與肺脾腎虛、宿痰內(nèi)伏有關(guān)。治療哮喘“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為要”。但臨床很多哮喘患者仍反復(fù)發(fā)作，缺乏有效控制方法。故綜述近10年支氣管哮喘的中醫(yī)辨治思維與方法及研究動(dòng)態(tài)，從“風(fēng)、痰、虛、瘀、熱、毒”及五臟論治哮喘，以期為支氣管哮喘的中醫(yī)治療提供理論基礎(chǔ)及用藥經(jīng)驗(yàn)，增加哮喘的控制率。

支氣管哮喘;辨治思維與方法;研究

支氣管哮喘(哮喘)是常見的慢性呼吸道難治病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全球的哮喘患者高達(dá)2.75億人，我國有1500萬～2000萬患者，且近10年其發(fā)病率、死亡率呈上升趨勢(shì)［1］。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)支氣管哮喘的研究逐步增加，但仍難以明確了解其發(fā)病機(jī)制，在治療方面仍未發(fā)現(xiàn)療效顯著的藥物。中醫(yī)學(xué)治療哮喘淵遠(yuǎn)流長，通過辨證論治，能夠較好地控制哮喘病情、減少發(fā)作，但較多時(shí)候仍難以控制哮喘。因此，從中醫(yī)藥方面研究支氣管哮喘有效的辨治思維與方法，對(duì)提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，減少死亡率具有重要意義。

1 支氣管哮喘的中醫(yī)理論淵源

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇。中醫(yī)學(xué)基于數(shù)千年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)“痰”在哮病中的作用，認(rèn)為與肺脾腎虛、宿痰內(nèi)伏有關(guān)，因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸。同時(shí)由于“久病入絡(luò)，久病必瘀”，痰瘀互結(jié)，痹阻氣機(jī);或因情志抑郁，肝氣不舒，氣滯血瘀;或因正氣虛損，氣虛血瘀。伏痰、氣虛、血瘀蘊(yùn)結(jié)肺竅更致哮喘反復(fù)發(fā)作，且不易緩解。朱丹溪云:“哮喘專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為要”。故補(bǔ)益肺脾腎、消除生痰之源，滌痰祛瘀是治療支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作的重點(diǎn)，其急性發(fā)作期屬正虛邪盛，宜降氣化痰、止咳平喘兼固本活血，慢性緩解期應(yīng)補(bǔ)益脾肺，溫腎納氣，化痰活血［2］。

2 支氣管哮喘的中醫(yī)辨治思維與方法研究

2.1 風(fēng)痰阻肺，胸陽痹阻

因哮喘發(fā)作常與氣候突變、聞及致敏異味、進(jìn)食發(fā)物等有關(guān)，部分患者發(fā)病有明顯的季節(jié)性，發(fā)作前常有上呼吸道卡他癥狀等前驅(qū)表現(xiàn)，且速發(fā)速止，與風(fēng)“善行而數(shù)變”的特性吻合。故諸多醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到，“風(fēng)”邪與過敏性疾病的發(fā)病有關(guān)?！帮L(fēng)”邪為患的病變特點(diǎn)，是由于過敏源作用于人體，引起過敏反應(yīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的遇邪即發(fā)的癥狀［3］。史鎖芳［4］認(rèn)為，從發(fā)病學(xué)看哮喘風(fēng)邪致病有肺風(fēng)、脾風(fēng)、肝風(fēng)之異，肺風(fēng)多相當(dāng)于吸入異味、異物、霉菌等引發(fā)過敏癥狀;脾風(fēng)多指由于飲食不當(dāng)、脾失健運(yùn)、痰濕蘊(yùn)肺，致痰阻氣逆作喘，多相當(dāng)于進(jìn)食發(fā)物所致的哮病;肝風(fēng)則多因不良情緒刺激，動(dòng)怒傷肝，陽動(dòng)化風(fēng);或七情郁結(jié)，陰血暗耗，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)?？傊J(rèn)為哮喘發(fā)病多與“風(fēng)”有關(guān)，且可兼夾寒、熱、濕等不同病邪。風(fēng)痰阻肺、胸陽痹阻是哮證發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)，祛風(fēng)宣痹法是哮喘的重要治法。運(yùn)用祛風(fēng)宣痹方 (平哮合劑組成:麻黃、徐長卿、僵蠶、地龍、海風(fēng)藤、追地風(fēng)、栝樓、薤白、半夏、杏仁、桃仁、射干、枳殼)治療哮喘，并隨癥加減，總有效率達(dá)94.33%。藥理研究發(fā)現(xiàn)，這類藥物具有明顯抗菌、抗炎、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫以及抑制組織胺和炎性介質(zhì)釋放的作用。韓樹人［5］亦認(rèn)為，哮喘專主于風(fēng)，哮喘發(fā)時(shí)治標(biāo)，重在祛風(fēng)、抗敏、化痰、解痙平喘，分清寒熱;病程日久多為本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)標(biāo)本兼治，分清主次。平時(shí)多為正虛易招外邪，故重在治本，補(bǔ)益肺脾腎，但亦不忘祛風(fēng)、化痰、抗邪。臨證多用三拗湯、桂枝厚樸杏子湯、蘇杏二陳湯等，加入祛風(fēng)解痙之品，如蟬衣、蜈蚣、全蝎、蜂房、威靈仙、蛇床子等。

2.2 支氣管哮喘從五臟論治

張愛玲、史美娟［6］認(rèn)為，哮喘的治療需辨質(zhì)論治，順應(yīng)個(gè)體特征，重視“證”的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律研究。其病位在肺，但涉及的臟腑不限于肺，因此可從五臟論治哮喘:①肺臟自病，宿痰內(nèi)伏?！巴怙L(fēng)引動(dòng)內(nèi)伏宿痰是哮喘發(fā)作的始動(dòng)環(huán)節(jié)”，勞倦過度也是引發(fā)哮喘的重要因素。在哮喘急性發(fā)作初期多選用宣肺散寒、祛風(fēng)達(dá)邪之品，方選三拗湯合三子養(yǎng)清湯加減。此外“肺與大腸相表里”，用通瀉腸腑的方法，既可緩解氣機(jī)逆亂，又可使痰飲積滯得以降泄，肺復(fù)清肅，達(dá)到減輕或控制哮喘的目的;②肝氣郁結(jié)、肺失肅降。肝與肺關(guān)系密切，肝主升而肺主降，對(duì)于全身氣機(jī)的調(diào)暢是一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。如肝氣郁結(jié)，樞機(jī)不利，肝氣不升，肺氣不降亦致哮喘發(fā)作。臨床可用調(diào)肝理肺法治療哮喘，故柴胡、枳實(shí)、葶藶子、全栝樓、黃芩、清半夏、鉤藤運(yùn)用于哮喘療效顯著;③脾失健運(yùn)，聚濕生痰。飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)生，日久化熱，蘊(yùn)結(jié)于肺，肺失升降，致哮喘發(fā)作。因此，無論在哮喘的發(fā)作期或緩解期從脾論治，可治其生痰之源，消除宿根，對(duì)于控制哮喘發(fā)作或預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義;④腎精不足，攝納無權(quán)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是一種多基因遺傳病，先天稟賦不足所形成的特異體質(zhì)，在常態(tài)下維持著陰陽相對(duì)平衡狀態(tài)，當(dāng)致病因子的作用達(dá)到或超過易感狀態(tài)的最低界限時(shí)，則致哮病發(fā)生。有關(guān)補(bǔ)腎納氣法在哮喘緩解期的作用早已被大家所公認(rèn)。

易桂生［7］對(duì)從肝論治支氣管哮喘亦有較好心得，認(rèn)為肝與肺一升一降，共同調(diào)節(jié)氣機(jī);一主血，一主氣，共同調(diào)節(jié)氣血;肝與肺共護(hù)衛(wèi)抗邪，肝與肺經(jīng)絡(luò)相連。憂思惱怒等不良刺激均可使肝肺氣機(jī)升降失調(diào)，或肝火犯肺，肺氣上逆，引發(fā)哮喘。此標(biāo)在肺，本在肝，治當(dāng)疏肝理肺、調(diào)暢氣機(jī)。升散藥與降氣藥合用，如柴胡與前胡、桔梗與檳榔、紫蘇與厚樸，或清肝泄火，肅肺平喘，以瀉白散合黛蛤散加減。也有許多醫(yī)家和學(xué)者十分推崇小柴胡湯的加減運(yùn)用。日本學(xué)者谷崎勝朗對(duì)小柴胡湯研究表明，小柴胡湯對(duì)類固醇依賴型重癥難治性哮喘有效率61.2%，其作用機(jī)制是通過對(duì)抗原或抗人IgE刺激的嗜堿性白細(xì)胞產(chǎn)生的游離組胺的抑制來實(shí)現(xiàn)的，同時(shí)對(duì)IgG的低下及末梢血淋巴細(xì)胞的減少，均有一定改善作用。現(xiàn)已公認(rèn)支氣管哮喘是典型呼吸疾病中心身疾病之一，支氣管哮喘的發(fā)作與人們精神性應(yīng)激的累積有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為七情之病由肝起，從心理應(yīng)激的機(jī)制和中醫(yī)各臟腑的功能特點(diǎn)以及臨床治療方面，中醫(yī)的肝是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心，所以調(diào)肝是調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能失調(diào)病變的基本方法。

2.3 補(bǔ)益法在支氣管哮喘治療中的作用

洪廣祥［8］用全程溫法治療哮病，認(rèn)為陽氣虛弱是哮病發(fā)病的內(nèi)因，痰瘀伏肺是宿根，外感六淫是誘因，因此在治療上首次提出“全程溫法(溫宣、溫通、溫散、溫化、溫補(bǔ))治療哮病”。治療哮喘急性發(fā)作喜用小青龍湯、加麻黃附子細(xì)辛湯、蠲哮湯等。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，小青龍湯具有較強(qiáng)的解痙平喘及抗過敏作用。慢性持續(xù)期喜用溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯合蠲哮湯加減。溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯由玉屏風(fēng)散、桂枝湯、二仙湯組成，兼顧肺、脾、腎三臟，益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)、振奮真元。實(shí)驗(yàn)研究證明，本方能有效減輕氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)作用。

吳銀根［9］認(rèn)為，陽虛寒盛為哮喘病機(jī)之本。健脾溫腎，扶正補(bǔ)虛是治療的根本。在辨證治療祛風(fēng)、清肺、化痰、活血、平喘基礎(chǔ)上，喜加用仙靈脾、巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙茅、益智仁、附子、桂枝等藥物溫補(bǔ)腎陽，振奮陽氣，納氣平喘。藥理研究表明，仙靈脾、附子等溫腎之品能改善哮喘患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能軸的紊亂，提高其興奮性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，這些藥物有鎮(zhèn)咳化痰、平喘之效。在溫補(bǔ)腎陽的同時(shí)，也常加用黃精、地黃、何首烏、女貞子、桑椹子、枸杞子等滋補(bǔ)腎陰之品，以達(dá)到陰中求陽、陰陽互補(bǔ)之目的。

謝浩等［10］研究證明，黃芪多糖可以提高哮喘患者體內(nèi)的IFN水平，促進(jìn)Th1細(xì)胞的分化，抑制Th2的分化，調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡狀態(tài)，降低血清IL-4和IgE，從而控制哮喘氣道炎癥，改善肺功能中呼氣峰流速和第一秒用力呼氣肺容積的百分比。卓進(jìn)盛［11］研究補(bǔ)肺湯(黃芪、丹參、制麻黃、當(dāng)歸、五味子、白術(shù)、半夏、麥冬、茯苓、蛤蚧、熟地黃)治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期的臨床觀察，治療組有效率、肺功能FEV1、FEV1/FVC均明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。

2.4 清熱法治療支氣管哮喘

楊江［12］用瀉肺平喘靈(炙麻黃、大黃、生甘草、栝樓皮、丹參、虎杖、苦杏仁、葶藶子、細(xì)辛)治療支氣管哮喘，觀察治療前后臨床療效和中醫(yī)主癥、次癥積分變化。結(jié)果提示，瀉肺平喘靈治療小兒熱性哮喘具有較好的療效，活血通腑法對(duì)熱性哮喘治療具有積極意義。姜丕政等［13］采用自擬中藥煎劑瀉肺定喘方(桑白皮、葶藶子、黃芩、桔梗、浙貝母、栝樓皮、前胡、百部、杏仁、炙枇杷葉、制半夏、魚腥草、甘草)加減運(yùn)用。結(jié)果提示，瀉肺定喘方有較好的平喘作用，并能改善患者的肺功能。張社教［14］應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯合五虎湯佐治小兒支氣管哮喘急性發(fā)作40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療組47例相對(duì)照，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 綜合病機(jī)治療支氣管哮喘

武維屏［15］認(rèn)為，哮喘發(fā)作是正邪交爭、臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，強(qiáng)調(diào)風(fēng)、痰、氣、瘀、虛為哮喘發(fā)作的基本病機(jī)。治療根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)辨證施治，參以西醫(yī)辨病治療療效顯著。對(duì)于風(fēng)哮常用過敏煎合桂枝加厚樸杏子湯加減，既祛外風(fēng)又息內(nèi)風(fēng)，主治一切風(fēng)邪為患。痰為哮喘發(fā)病之夙根，痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺脾腎功能失調(diào)，但武維屏更重視肝的作用，謂之“郁痰”、“氣郁、氣逆”，在辨治痰哮時(shí)喜用柴胡劑加減。對(duì)于寒哮，常用其經(jīng)驗(yàn)方柴樸二三湯:柴胡、厚樸、橘紅、法半夏、茯苓、蘇子梗、白芥子、炒萊菔子;對(duì)于熱哮，常選用柴胡陷胸湯(大柴胡湯合小陷胸湯)加減。支氣管哮喘無論發(fā)作期或緩解期均可表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，臨證當(dāng)詳辨虛實(shí)、標(biāo)本緩急。武維屏除重視陽虛、氣虛的作用外，更重視肺腎陰虛、肝腎陰虛在哮喘發(fā)病中的作用。因?yàn)殛幪搫t更易陽亢、火升、風(fēng)動(dòng)、氣逆、痰凝。對(duì)肺腎兩虛、痰濕上泛的哮喘，常選用金水六君煎加味以滋腎益肺、化痰滲濕。

2.6 國醫(yī)大師辨治支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)

國醫(yī)大師周仲瑛［16］亦認(rèn)為，風(fēng)痰阻肺是哮喘發(fā)作期的主要病機(jī)，風(fēng)痰內(nèi)伏是哮喘反復(fù)發(fā)作的根本原因。風(fēng)邪致病者有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)之異，外風(fēng)與肺有關(guān)為肺風(fēng)，內(nèi)風(fēng)亦責(zé)之于肝和脾。臨證還當(dāng)辨風(fēng)與痰的偏重，治療當(dāng)以祛風(fēng)化痰為主。臨證喜用麻黃、蘇葉、防風(fēng)、蒼耳草、僵蠶、蟬衣、地龍、露蜂房等祛風(fēng)，三子養(yǎng)親湯及前胡、浙貝母、半夏等化痰，對(duì)于哮喘復(fù)發(fā)的防治，采取補(bǔ)益肺(脾)腎、祛風(fēng)化痰為主要大法。

朱良春認(rèn)為，支氣管哮喘的病機(jī)為痰瘀毒阻絡(luò)、肺絡(luò)虧虛，比一般意義上的“痰瘀阻絡(luò)”更為深伏、沉痼，致病情反復(fù)纏綿難愈。痰包括風(fēng)痰、濕痰、熱痰，包括炎性細(xì)胞浸潤、呼吸道分泌物增多的“有形之痰”，與參與發(fā)病的免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)、黏附分子等“無形之痰”。因病程日久、反復(fù)發(fā)作，致陽氣虛衰、陰精暗耗、痰瘀毒深伏于肺絡(luò)，復(fù)因外邪觸動(dòng)內(nèi)疾而致，證屬標(biāo)本俱急，治當(dāng)標(biāo)本同治。在化痰平喘、逐瘀解毒基礎(chǔ)上，需注意溫腎暖脾，補(bǔ)肺通絡(luò)，喜用紫菀、款冬、杏仁、蘇子、葶藶子、鵝管石、半夏、陳皮等理氣化痰，止咳平喘;地龍、水蛭、蜂房、當(dāng)歸、桃仁、紅花、僵蠶祛風(fēng)活血，化瘀通絡(luò);且鵝管石、蜂房能溫腎助陽;蛇舌草、金蕎麥、射干、魚腥草、天葵解毒化痰;定喘散、黃芪、白術(shù)、茯苓等益氣養(yǎng)陰，化痰平喘，燥濕健脾;附子、肉桂、熟地黃、牛膝等補(bǔ)腎助陽。

3 展望

支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，中醫(yī)病機(jī)亦涉及風(fēng)、痰、氣、瘀、虛、熱、毒等，發(fā)病臟腑與肺、脾、肝、腎均有關(guān)。近年很多學(xué)者開展了較多哮喘病機(jī)、藥物作用機(jī)制等研究，療效日益提高，但仍存在很多不足，如很多治法研究缺乏相對(duì)大規(guī)模的現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，即使有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機(jī)制研究，但切入點(diǎn)的選擇亦相對(duì)單一，不能體現(xiàn)不同治法對(duì)哮喘作用機(jī)理的差異，不能體現(xiàn)辨證論治的精髓。今后能否將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新成果引入研究，特別是哮喘作為一種有著遺傳傾向和基因缺陷的疾病，若能結(jié)合基因標(biāo)志研究，并以中醫(yī)的整體觀作為指導(dǎo)今后研究的方向，運(yùn)用臟腑相關(guān)、內(nèi)外相應(yīng)的理論研究中醫(yī)藥治療哮喘的全身效應(yīng)，將大大提高哮喘研究水平，利于推廣療效確切、重復(fù)性好的治法?？傊壳罢J(rèn)為哮喘是一種復(fù)雜的非特異性炎癥疾患，對(duì)其的研究應(yīng)是全方位、多層次的，從而提高哮喘的控制率。

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R562．2+5

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1006-3250(2016) 02-0284-03

2015-06-25

朱金鳳(1975-)，女，江蘇高郵人，副主任醫(yī)師，在讀博士，全國第五批老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師從國醫(yī)大師朱良春，從事呼吸內(nèi)科的臨床與研究。