頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性超聲檢查研究進(jìn)展

金　琳　王迎春

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上?！?01800)

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頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性超聲檢查研究進(jìn)展

金琳王迎春

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海201800)

超聲檢查;頸動(dòng)脈;動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性斑塊(即易損斑塊)，AS斑塊的穩(wěn)定性與心腦血管疾病有重要的關(guān)系，大部分心腦血管急性事件是由AS易損斑塊破裂繼發(fā)血栓所致〔1，2〕。易損斑塊的早期識(shí)別、早期干預(yù)，可減少心腦血管急性事件的發(fā)生，對臨床有重要意義。本文就頸AS(CAS)斑塊的超聲無創(chuàng)性檢查方法研究進(jìn)展及臨床意義進(jìn)行綜述。

1　斑塊穩(wěn)定性的概念及病理學(xué)特征

易損斑塊的主要特點(diǎn)是：活躍的炎癥反應(yīng)；大的脂質(zhì)核和薄的纖維帽；內(nèi)膜剝蝕和表面血小板聚集；斑塊出現(xiàn)裂隙；斑塊內(nèi)出血；動(dòng)脈狹窄大于90%等。斑塊內(nèi)的新生血管形成是易損斑塊的主要特征〔3〕。AS斑塊內(nèi)的新生血管不僅是血脂沉積于斑塊的重要通道之一，而且為炎性細(xì)胞進(jìn)入斑塊提供了通道，因此斑塊內(nèi)新生血管的形成程度不僅與斑塊的體積大小有關(guān)，并且與斑塊的穩(wěn)定性及斑塊破裂的形態(tài)學(xué)改變有關(guān)〔4〕，同時(shí)，斑塊內(nèi)的新生血管對臨床癥狀的出現(xiàn)也有重要作用〔5〕。

2　斑塊穩(wěn)定性的影像學(xué)檢查

目前臨床中檢查CAS斑塊易損性常用的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法有：頸動(dòng)脈超聲檢查、多層螺旋CT血管成像(MSCTA)、磁共振成像及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)等核技術(shù)。CT血管成像對頸動(dòng)脈狹窄的診斷有較高的靈敏度，與臨床公認(rèn)的判斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”數(shù)字減影血管造影(DSA)有良好的一致性〔6〕。CT血管成像主要通過測量斑塊內(nèi)部的CT值而判斷斑塊內(nèi)部的性質(zhì)，但是CT血管造影價(jià)格相對較高，有電離輻射，常規(guī)情況下不宜重復(fù)進(jìn)行〔7〕。磁共振增強(qiáng)血管成像可通過T1加權(quán)像(WI)、T2WI序列和質(zhì)子密度序列而獲得斑塊信息，并可動(dòng)態(tài)顯示斑塊內(nèi)新生血管情況，進(jìn)一步提示炎癥浸潤情況〔8〕。但是，此技術(shù)操作復(fù)雜，檢查時(shí)間長，目前臨床不能廣泛推廣。核影像技術(shù)中的單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)和正電子發(fā)射斷層成像(PET)通過綁定不同的放射性核素，從而識(shí)別斑塊內(nèi)不同的成分和代謝，評價(jià)易損斑塊。18氟代脫氧葡萄糖(18FDG)-PET能識(shí)別斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞，并且18FDG的攝取量與斑塊炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)〔9〕。但是FDG可被任何代謝旺盛的組織攝取，其對斑塊易損性評價(jià)的特異性及應(yīng)用前景還需進(jìn)一步證實(shí)。

3　斑塊穩(wěn)定性的超聲檢查

3.1二維超聲超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、簡便、易于重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，成為CAS斑塊篩查的首選影像學(xué)檢查方法。二維彩色多普勒超聲檢查主要用于觀察斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血管壁的形態(tài)學(xué)改變或斑塊發(fā)展引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，使其在AS斑塊檢查中發(fā)揮重要作用〔10〕。常規(guī)超聲判斷斑塊的穩(wěn)定性主要通過斑塊的回聲類型和均質(zhì)性，目前常規(guī)超聲判斷CAS斑塊回聲強(qiáng)弱類型多采用的方法是與胸鎖乳突肌回聲相近者為等回聲斑塊，低于胸鎖乳突肌回聲與血流信號相近的為低回聲斑塊，高于胸鎖乳突肌回聲與鄰近的頸椎橫突回聲相近的為高回聲斑塊。斑塊的均質(zhì)性是定義為斑塊內(nèi)回聲和構(gòu)成成分一致的斑塊為均質(zhì)性斑塊，反之為不均質(zhì)性斑塊。通常認(rèn)為不均質(zhì)性斑塊更易引發(fā)血栓、脫落等并發(fā)癥。但常規(guī)二維超聲判斷斑塊性質(zhì)主要是利用目測法，因此不同的檢查者對斑塊回聲的判斷會(huì)出現(xiàn)差異，往往提供的斑塊信息與臨床癥狀并不完全一致〔11〕。

3.2三維超聲三維超聲是在二維超聲的基礎(chǔ)上通過對圖像的后處理，對檢查部位進(jìn)行立體成像，可顯示斑塊的空間結(jié)構(gòu)、血管腔結(jié)構(gòu)。同時(shí)，斑塊的體積大小也是臨床觀測斑塊進(jìn)展情況、評價(jià)其穩(wěn)定性、狹窄程度及療效的重要指標(biāo)。唐力等〔12〕應(yīng)用三維超聲準(zhǔn)確測定CAS斑塊的體積，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。Heliopoulos等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)三維超聲較二維超聲提高了對CAS斑塊表面的纖維帽潰瘍性改變的檢出率。但三維超聲與二維超聲息息相關(guān)，二維超聲不能顯示的結(jié)構(gòu)，三維超聲也同樣不能重建，因此三維超聲是對常規(guī)二維超聲的一個(gè)補(bǔ)充。

3.3血管內(nèi)超聲(IVUS)IVUS顯像是近年來用于診斷血管病變的新的影像學(xué)介入技術(shù)。IVUS通過導(dǎo)管技術(shù)將微型化的超聲探頭植入血管腔內(nèi)進(jìn)行顯像，可清晰顯示斑塊位置、組織形態(tài)學(xué)特征和脂核大小，還可精確測量血管腔徑和截面積，從而判斷血管狹窄程度。IVUS顯像根據(jù)斑塊的回聲特性對斑塊進(jìn)行定性評估，不穩(wěn)定性斑塊一般表現(xiàn)為低回聲的軟斑塊，其主要成分為低回聲的脂質(zhì)核心。穩(wěn)定性斑塊表現(xiàn)為高回聲的“纖維斑塊”和“鈣化斑塊”〔14〕。虛擬組織學(xué)成像血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)是一種新的IVUS后處理技術(shù)，把原來黑白的IVUS圖像用4種不同顏色表達(dá)出來，每一種顏色代表不同性質(zhì)的斑塊：纖維化為綠色，纖維脂質(zhì)為黃色，鈣化為白色，鈣化壞死為紅色〔15〕。因此VH-IVUS可更準(zhǔn)確地定量評價(jià)不穩(wěn)定斑塊中的脂質(zhì)核心成分，對識(shí)別不穩(wěn)定性斑塊有較高的敏感性及特異性。但I(xiàn)VUS是一有創(chuàng)性檢查，臨床推廣普及有一定難度，而VH-IVUS后處理中軟件對斑塊邊界的識(shí)別能力、對急性冠脈綜合征中血栓的識(shí)別能力也有待進(jìn)一步提高〔16〕。

3.4超聲造影(CEUS)1968年Gramiak等〔17〕首次報(bào)道注射超聲造影劑(UCA)后M型超聲心動(dòng)圖檢查的圖像明顯增強(qiáng)，此后UCA被人們關(guān)注并應(yīng)用于臨床。近年來，隨著CEUS技術(shù)的快速發(fā)展，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲檢查CAS斑塊的不足。UCA是一類能顯著增強(qiáng)超聲檢測信號的診斷用藥。通過外周靜脈注入，經(jīng)過肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，到達(dá)靶器官，利用微泡的非線性諧波特性和特異的CEUS成像技術(shù)，清晰顯示微細(xì)血管及組織血流灌注，顯著提高病變組織在微循環(huán)灌注的檢測水平〔18〕。

早在2006年Feinstein〔19〕首先報(bào)道了用UCA可顯示CAS斑塊內(nèi)的新生血管。之后由于UCA對新生血管顯像的敏感性使之成為評價(jià)斑塊穩(wěn)定性的重要檢查手段。CEUS時(shí)，由于斑塊內(nèi)病理性新生血管的生長特點(diǎn)及不同活躍程度的炎癥反應(yīng)，多表現(xiàn)為UCA從管壁外膜向斑塊內(nèi)呈不同程度的點(diǎn)狀、短線狀增強(qiáng)，并以周邊及近心端增強(qiáng)為顯著〔20〕。通過檢測斑塊內(nèi)新生血管形成和密度可判斷斑塊的易損性，并且與免疫組織化學(xué)顯示的斑塊內(nèi)新生血管具有很好的相關(guān)性〔21〕。李超倫等〔22〕觀察CEUS顯示斑塊內(nèi)新生血管的形成，并證實(shí)與患者的臨床癥狀間具有相關(guān)性，結(jié)果顯示在有癥狀的患者中69.4%的斑塊顯著增強(qiáng)，可篩選為“易損斑塊”，可為臨床篩選高危病人，并為臨床實(shí)施早期干預(yù)措施提供重要信息。他汀類降脂藥物是目前臨床廣泛應(yīng)用穩(wěn)定斑塊的主要方法之一，CEUS可用于藥物治療的過程中，評價(jià)臨床藥物治療效果。田媛媛等〔23〕用CEUS的方法評價(jià)阿托伐他汀降脂藥物治療后對斑塊內(nèi)新生血管的干預(yù)作用，顯示斑塊內(nèi)新生血管明顯減少，穩(wěn)定性增加。

但是CEUS評價(jià)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性中也存在一些問題。目前對斑塊內(nèi)CEUS增強(qiáng)程度的分析有定量、半定量。半定量分析是將增強(qiáng)程度按某種標(biāo)準(zhǔn)人為劃分為若干等級，其主觀依賴性較大。定量分析雖可提供客觀指標(biāo)，但實(shí)際操作中影響因素較多，包括操作者及受檢者兩方面的因素。雖然兩種方法具有一定的一致性，但還需進(jìn)一步優(yōu)化，使結(jié)果更準(zhǔn)確〔24〕。

3.5超聲彈性彈性成像技術(shù)是一種無創(chuàng)評估組織彈性的超聲檢查新技術(shù)，通過對組織施加一個(gè)內(nèi)部(包括自身的)或外部動(dòng)態(tài)或靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的激勵(lì)，組織將遵循彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律產(chǎn)生一個(gè)響應(yīng)，利用超聲成像方法，結(jié)合數(shù)字信號處理或數(shù)字圖像處理技術(shù)，估計(jì)出組織內(nèi)部的相應(yīng)變化，間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異即超聲彈性成像〔25〕。彈性成像可分為壓迫性彈性成像、瞬時(shí)彈性成像和振動(dòng)性彈性成像〔26〕。伍玉晗等〔27〕觀察不同斑塊的彈性圖像特點(diǎn)并計(jì)算頸總動(dòng)脈內(nèi)血液組織與斑塊的應(yīng)變對比度(即硬度比值)發(fā)現(xiàn)超聲彈性圖像中軟斑主要表現(xiàn)為綠色，混合斑塊表現(xiàn)為藍(lán)綠相間，而鈣化斑塊則完全為藍(lán)色。血液組織與斑塊應(yīng)變對比度即B/A值顯示：鈣化斑塊組及混合性斑塊組的應(yīng)變對比度明顯高于軟斑塊組，提示軟斑和混合斑塊硬度較小，受壓后應(yīng)變較大，趨向于不穩(wěn)定。

此外，目前超聲彈性技術(shù)對斑塊穩(wěn)定性的研究主要集中在聲輻射力脈沖成像(ARFI)技術(shù)。通過剪切波速度(SWV)對組織硬度進(jìn)行定量評估，SWV越快，說明組織質(zhì)地越硬，反之說明組織質(zhì)地越軟。Dahl等〔28〕研究表明ARFI技術(shù)可準(zhǔn)確評價(jià)斑塊軟、硬及是否均質(zhì)。張毅等〔29〕使用ARFI技術(shù)評價(jià)不同類型的CAS斑塊，結(jié)果顯示不同類型斑塊的SWV明顯不同，軟斑塊組斑塊SWV最慢，硬斑塊組SWV最快，從而可對CAS斑塊質(zhì)地進(jìn)行定量檢測。 但是ARFI技術(shù)對評價(jià)CAS斑塊性質(zhì)中存在一些不足，ARFI檢查時(shí)其取樣框的大小無法調(diào)整，使其對不同大小的斑塊有一定的局限性。

綜上，超聲對CAS病變的檢查目前已在臨床廣泛應(yīng)用，隨著超聲新技術(shù)的應(yīng)用，為超聲無創(chuàng)性評價(jià)CAS斑塊穩(wěn)定性開拓了新的方向。超聲檢查不僅操作簡單方便，價(jià)格低廉，并可對斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行定性及定量分析，而且具有較高的敏感性，從而有助于為臨床早期篩選出不穩(wěn)定性斑塊。但是這些新技術(shù)都自身存在一些客觀局限性。

1Fleiner M,Kummer M,Mirlacher M,etal.Arterial neovascularization and inflammation in vulnerable patients:early and late signs of symptomatic atherosclerosis〔J〕.Circulation,2004;110(18):2843-50.

2Casscells W,Naghavi M,Willerson JT.Vulnerable atherosclerotic plaque:a multifocal disease〔J〕.Circulation,2003;107(16):2072-5.

3Dunmore BJ,McCarthy MJ,Naylor AR,etal.Carotid plaque instability and ischemic symptoms are linked to immaturity of microvessels within plaques〔J〕.J Vasc Surg,2007;45(1):155-9.

4Shah F,Balan P,Weinberg M,etal.Contrast-enhanced ultrasound imaging of atherosclerotic carotid plaque neovascularization:a new surrogate marker of atherosclerosis〔J〕?Vasc Med,2007;12(4):291-7.

5Naghavi M,Libby P,Falk E,etal.From vulnerable plaque to vulnerable patient:a call for new definitions and risk assessment strategies:part Ⅰ〔J〕.Circulation,2003;108(14):1664-72.

6楊曉燕,胡元明,魏瑋,等.64層螺旋CT血管造影及超聲造影評價(jià)頸動(dòng)脈斑塊〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012;20(6):472-80.

7趙穎,李天亮,郝菲,等.超聲和多層螺旋CT血管造影檢測腦梗死患者顱外頸動(dòng)脈的臨床價(jià)值〔J/CD〕.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012;6(6):1576-8.

8Oikawa M,Ota H,Takaya N,etal.Carotid magnetic resonance imaging.A window to study atherosclerosis and identify high-risk plaques〔J〕.Circ J,2009;73(10):1765-73.

9Tawakol A,Migrino RQ,Bashian GG,etal.In vivo 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging provides a noninvasive measure of carotid plaque inflammation in patients〔J〕.J Am Coll Cardiol,2006;48(9):1818-24.

10Shah F,Balan P,Weinberg M,etal.Contrast-enhanced ultrasound imaging of atherosclerotic carotid plaque neovascularization:a new surrogate marker of atherosclerosis〔J〕.Vasc Med,2007;12(4):291-7.

11Roman MJ,Naqvi TZ,Gardin JM,etal.Clinical application of noninvasive vascular ultrasound in cardiovascular risk stratification:a report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology〔J〕.J Am Soc Echocardiol,2006;19(8):943-54.

12唐力,程艷彬,任衛(wèi)東,等.實(shí)時(shí)三維超聲測定頸動(dòng)脈斑塊體積的臨床價(jià)值〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志,2010;19(2):116-9.

13Heliopoulos J,Vadikolias K,Piperidou C,etal.Detection of carotid artery plaque ulceration using 3-dimensional ultrasound〔J〕.J Neuroimaging,2011;21(2):126-31.

14萬杰清，李善泉，江基堯.血管內(nèi)超聲在頸動(dòng)脈粥樣硬化研究中的應(yīng)用——與血管造影和組織病理學(xué)的比較研究〔J〕.中國卒中雜志,2008;3(12):901-6.

15Rodriguez-Granillo GA,Bruining N,McFadden E,etal.Geometrical validation of intravascular ultrasound radiofrequency data analysis(Virtual Histology)acquired with a 30 MHz boston scientific corporation imaging catheter〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv,2005;66(4):514-8.

16王麗珊,王智慧,吳麗霞,等.冠脈造影、血管內(nèi)超聲成像及虛擬組織學(xué)檢測易損斑塊的研究進(jìn)展〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(1):208-10.

17Gramiak R,Shah PM.Echocardiography of the aortic root〔J〕.Invest Radiol,1968;3(5):356-66.

18杜聯(lián)芳.超聲造影新技術(shù)的臨床實(shí)踐〔M〕.上海:科技教育出版社,2008:1-5.

19Feinstein SB.Contrast ultrasound imaging of the carotid artery vasa vasorum and atherosclerotic plaque neovascularization〔J〕.J Am Coll Cardiol,2006;48(2):236-43.

20孫海燕,黃品同,黃福光,等.超聲造影評價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的初步研究〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志,2007;16(3):219-21.

21Coli S,Magnoni M,Sangiorgi G,etal.Contrast-enhanced ultrasound imaging of intraplaque neovascularization in carotid arteries:correlation with histology and plaque echogenicity〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008;52(3):223-30.

22李超倫,王文平,何婉媛,等.超聲造影評價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管形成與臨床癥狀的關(guān)系〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011；27(11):991-4.

23田媛媛,趙萍,卓文杏,等.超聲造影評價(jià)強(qiáng)化降脂治療對頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的干預(yù)研究〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011；13(2):101-5.

24李超倫,王文平,何婉媛,等.超聲造影定量分析頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)增強(qiáng)程度對照研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2013；10(2):139-42.

25胡向東,何文.超聲彈性成像技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀〔J/CD〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2010;4(12):2364-8.

26Taylor LS,Porter BC,Rubens DJ,etal.Three-dimensional sonoelastography:principles and practies〔J〕.Phys Med Biol,2000;45(6):1477-94.

27伍玉晗,鄧又斌,劉金成,等.實(shí)時(shí)超聲彈性成像評價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志,2009;18(9):762-4.

28Dahl JJ,Dumont DM,Allen JD,etal.Acoustic radiation force impulse imaging for noninvasive characterization of carotid artery atherosclerotic plaques:a feasibility study〔J〕.Ultrasound Med Biol,2009；35(5):707-16.

29張毅,張超,楊琰,等.聲輻射力脈沖成像(ARFI)技術(shù)評價(jià)不同類型的人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志,2012;41(8):35-7.

〔2015-03-21修回〕

(編輯王一涵)

上海市嘉定區(qū)科委醫(yī)學(xué)科研課題項(xiàng)目(KWKYXM，2013-KW-03)；上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院第十批中青年骨干人才培養(yǎng)計(jì)劃

王迎春(1963-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事超聲造影診斷研究。

金琳(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事超聲造影診斷研究。

R445.1

A

1005-9202(2016)16-4112-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.113