經胸微創(chuàng)封堵術治療繼發(fā)孔房間隔缺損140例分析

錢松屹，張總剛，劉 筠，郭永忠，郭 盛，馬中原，杜宇奎，買買提艾力·艾則孜，陶建雙，劉 鵬

1中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 1000292新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科，烏魯木齊 830001

·論 著·

經胸微創(chuàng)封堵術治療繼發(fā)孔房間隔缺損140例分析

錢松屹1，張總剛2，劉 筠2，郭永忠2，郭 盛2，馬中原2，杜宇奎2，買買提艾力·艾則孜2，陶建雙2，劉 鵬1

1中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 1000292新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科，烏魯木齊 830001

目的 探討經胸小切口繼發(fā)孔房間隔缺損(ASD)微創(chuàng)封堵術的可行性及有效性。方法 回顧性分析2004年8月至2014年7月收治的140例繼發(fā)孔房間隔缺損患者，其中男47例、女93例，年齡3～63歲，房間隔缺損直徑6～36 mm。患者均于靜吸復合全麻下，經右前胸第4肋間小切口進胸，在術中經食管超聲(TEE)引導下行房缺封堵術。結果 134例患者經封堵器封堵成功。6例患者因封堵不成功，改行體外循環(huán)下ASD修補術。封堵失敗原因包括：術后封堵傘脫落2例，均為中央型大ASD，以及術中封堵不成功4例，其中術中TEE發(fā)現殘余分流2例、篩孔狀ASD 1例、術中封堵器脫落1例。術后規(guī)律隨訪，隨訪期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 TEE引導下經胸小切口非體外循環(huán)下ASD封堵術安全、有效、創(chuàng)傷小、操作簡便，有一定推廣價值。

經胸小切口；繼發(fā)孔房間隔缺損；封堵器；經食管超聲心動圖

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：650-653

心房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)為常見的心臟先天性畸形，可分為繼發(fā)孔ASD(80%)、原發(fā)孔ASD(10%)及靜脈竇型(10%)[1]，男女發(fā)病比例約為1∶2[2]。體外循環(huán)下房間隔缺損修補術為治療ASD的傳統(tǒng)方法，術式成熟、效果確切，但是手術創(chuàng)傷大、術中出血多、體外循環(huán)并發(fā)癥可能。經食管超聲心動圖(trans-esophageal echocardiography，TEE)引導下，經右胸小切口、非體外循環(huán)下以封堵器封堵ASD，是近年發(fā)展起來的一項治療繼發(fā)孔ASD的新術式。為探討此種術式的可靠性及安全性，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科于2004年8月至2014年7月采用微創(chuàng)經胸封堵術治療繼發(fā)孔ASD 140例，現報道如下。

對象和方法

對象 選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科2004年8月至2014年7月采用微創(chuàng)經胸封堵術治療繼發(fā)孔ASD患者140例，其中男47例、女93例；年齡3～63歲，中位年齡31歲，體重11～86 kg，中位體重 62.2 kg。術前心功能Ⅱ～Ⅲ級(紐約心臟病協(xié)會分級)。術前經胸超聲心動圖診斷為ASD(繼發(fā)孔型)，未發(fā)現其他合并心內畸形。其中中央型ASD 109例、上腔型ASD 19例、下腔型ASD 12例。缺損長徑(22.3±9.8) mm(6～36 mm)。入選標準：(1)繼發(fā)孔ASD，未合并其他心內畸形；(2)超聲心動圖提示ASD缺損長徑≤36 mm，周圍殘邊≥4 mm且較為厚實；(3)體重>10 kg；(4)超聲心動圖提示ASD左向右分流為主。所有患者均被充分告知手術可能風險及并發(fā)癥，由本人或其監(jiān)護人簽署知情同意書。

手術方法 患者仰臥位，靜吸復合全麻下，術前經口置入9 mm食管超聲(TEE)探頭(HP Sonos 7500彩色多普勒超聲儀)，測量ASD最大直徑，并分別測量缺損距上腔靜脈、下腔靜脈、主動脈后壁、肺靜脈開口、冠狀靜脈竇口、二尖瓣環(huán)距離，以及心房、房間隔長度。手術均在非體外循環(huán)下進行，右側胸骨旁線第4肋間水平行4～6 cm縱行切口，女性患者可采用右側乳房下緣弧形切口，切斷肋間肌、注意勿傷右乳內動脈，于第4肋間行2～3 cm橫行切口進入胸腔，牽開萎陷肺葉、顯露右房面心包，于膈神經前約1.5 cm處切開心包并懸吊、暴露右心房。全身肝素化(1 mg/kg)，活化凝血時間>250 s。右房外側壁牽引固定，縫雙層荷包、直徑約1.0 cm，根據TEE測量結果選擇相應尺寸封堵器(西安中丹康博生物科技有限公司)，應用封堵器及其輸送系統(tǒng)在雙荷包線中心穿刺，在TEE引導下，將封堵器導管送至左心房，先將封堵器的左房側推出，后撤鞘管、使傘內側面與房間隔左房側面緊密貼合，然后釋放右房側傘，于TEE 下確定封堵傘位置，觀察心房水平有無殘余分流，二、三尖瓣瓣葉開閉是否受限，牽拉牽引線了解封堵傘固定是否牢固，經反復檢查無誤后，剪斷牽引線、完全釋放封堵傘，撤出鞘管，結扎荷包縫線，完成封堵。若術中TEE提示封堵器型號或位置不適合，則于完全釋放前回收封堵器重新釋放或更換適合封堵器，并重復上述步驟，直至手術醫(yī)師及超聲醫(yī)師確認滿意后完全釋放封堵器?？p合心包切口，靜推魚精蛋白中和肝素，徹底止血，膨肺后逐層關胸。

術后處理 術后第1日起予阿司匹林，成人100 mg每日1次、兒童按3 mg/kg，規(guī)律抗凝3個月。分別于術后即刻、3～5 d及1、3、6、12、18、24、30、36、42、48個月進行隨訪，行超聲心動圖及心電圖檢查。

結 果

134例患者經封堵器封堵成功，無手術死亡，術后即刻復查TEE未見殘余分流。手術時間(1.4±0.3)h，術中失血量(40.6±11.7)ml，無術中、術后輸血。6例患者因封堵不成功，改行體外循環(huán)下ASD修補術。封堵失敗原因包括，術后封堵傘脫落2例，均為中央型大ASD(>30 mm)，經胸壁超聲證實后，急診行體外循環(huán)下ASD修補術。術中封堵不成功4例，其中2例術中封堵傘釋放后，TEE發(fā)現ASD下緣殘余分流，改為體外循環(huán)下ASD修補術；1例經術中TEE證實為篩孔狀ASD，遂放棄行ASD封堵術、改為體外循環(huán)下ASD修補術；1例術中封堵傘釋放后即刻發(fā)生封堵器脫落，經TEE證實封堵傘移位至三尖瓣口，遂擴大右房切口，在TEE引導下以鑷子夾持封堵傘邊緣取出封堵傘，并改為體外循環(huán)下ASD修補術。術后氣管插管拔除時間(187.2±16.1) min。ICU停留時間(11.2±2.6) h。住院時間(8.9±3.8) d，術后住院時間(5.3±2.7) d。術后隨訪122例，隨訪率91.0%(122/134)，隨訪時間(31.4±5.8)個月(3～48個月)，隨訪方式為門診或住院檢查，分別于術后3個月、6個月，以后每半年1次，復查超聲心動圖，未見心房水平殘余分流，未見封堵傘移位。

討 論

經胸微創(chuàng)封堵術優(yōu)勢 ASD為先天性心臟病中發(fā)病率最高的類型，缺損造成心房水平的左向右分流，長期肺血流量增加可導致肺動脈高壓，如不及時手術，將發(fā)生右心功能不全，并最終累及左心功能，影響患者預期壽命[3]。缺損的存在還可導致矛盾栓塞，即靜脈系統(tǒng)的栓子通過缺損進入體循環(huán)，而造成全身動脈栓塞[4]。傳統(tǒng)體外循環(huán)下ASD修補術，技術成熟、效果確切，不受發(fā)病位置、大小的限制[5]，且可同期矯治其他合并心內畸形[6]，但是存在需體外循環(huán)、手術時間長、創(chuàng)傷大等缺點。而導管介入房缺封堵術，適應證較窄，通常適用于中、小型ASD[7]，其導管行徑長、可控性差。當缺損直徑較大時，封堵傘往往與房間隔呈垂直位，調整、釋放困難，對于缺損邊緣較窄的大ASD，由于導管由下腔靜脈進入，釋放封堵傘時易致傘穿越缺損而無法準確定位于ASD兩側，導致操作時間延長，醫(yī)患雙方均需接觸放射線，增加了手術風險。若對ASD介入封堵術適應證選擇不慎，有發(fā)生遠期并發(fā)癥的可能[8]。

本術式采用胸骨旁小切口、女性患者可采用乳房下切口，較為美觀，術中無需體外循環(huán)，手術操作簡便、時間短、創(chuàng)傷較小、術后恢復快、住院時間短[9]。與導管介入封堵相比，該術式應用范圍有所擴大，TEE顯示ASD更為直觀，封堵傘尺寸選擇更為精確，手術徑路短，操作準確性高，且釋放不滿意尚可回收。因不受靜脈內徑限制，故該術式對于嬰幼兒患者亦適用。術中無需使用造影劑，亦不接觸放射線。若術中發(fā)生并發(fā)癥或意外情況，方便轉為體外循環(huán)下ASD修補術，提高了手術安全性。較之胸腔鏡或機器人輔助下胸腔鏡房缺修補術，此種手術具備設備要求低、操作簡便、易于掌握、學習曲線短等優(yōu)點[10]。

手術操作要點 合適適應證的選擇是提高ASD微創(chuàng)封堵術成功率及降低并發(fā)癥的首要前提。中央型繼發(fā)孔ASD適合行ASD封堵術，而上腔型、下腔型及混合型ASD，因缺少邊緣、封堵傘固定不穩(wěn)，均不宜接受封堵術。本研究1例術中發(fā)生封堵傘滑脫，即為下腔型ASD。選擇封堵傘型號即封堵傘腰部直徑是術中的重要決策。一般根據TEE測得缺損最大直徑，在此基礎上增加4～6 mm、選擇相應型號的封堵器。對于柔軟邊緣，應視同缺損范圍。對于大直徑ASD(>30 mm)，若邊緣完整且寬度>4 mm，可考慮行封堵術，若TEE提示ASD存在1條及以上邊緣缺乏，則放棄行ASD封堵術，改行體外循環(huán)下ASD修補術。TEE對于術中判斷ASD分型、直徑、邊緣寬度、與瓣膜關系，以決定術式及選擇適當型號封堵傘，以及術后即刻判斷有無脫落、移位、殘余分流等均有重要意義。故術中手術醫(yī)師與超聲醫(yī)師的配合，對于封堵傘釋放的精確性、穩(wěn)定性非常重要。針對幼兒或成人大型ASD，可在右房壁與封堵傘邊緣縫合1針，以防封堵傘脫落后移位至瓣膜口或心室流出道，導致急性心功能不全或繼發(fā)血栓形成、栓子脫落栓塞等可能危及生命的并發(fā)癥。

術后注意事項 術后聽診心臟雜音消失，術后每日查體心臟聽診，若雜音復現、提示封堵傘脫落可能。術后1周內復查超聲心動圖，觀察封堵傘位置有無改變，之后按計劃規(guī)律復查超聲心動圖。因切口小、術中出血量少，常規(guī)不放置胸腔引流管，術中止血徹底，術后常規(guī)行半坐位床旁胸片，觀察有無胸腔及心包積液征象；術后應用阿司匹林腸溶片規(guī)律抗血小板治療3個月，預防血栓形成。

綜上，經胸小切口房缺修補術作為復合手術，結合開放手術與介入治療的優(yōu)勢、克服了二者各自的不足，具有操作簡便、效果確切、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，經中長期隨訪效果肯定，具備推廣的價值。

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Effectiveness of Secundum Atrial Septal Defect Occlusion with the Septal Occluder through Right-chest Small Incision： Clinical Analysis of 140 Cases

QIAN Song-yi1，ZHANG Zong-gang2， LIU Jun2，GUO Yong-zhong2，GUO Sheng2，MA Zhong-yuan2，DU Yu-kui2，MAI MAI TI AI LI·AI Ze-zi2，TAO Jian-shuang2，LIU Peng1

1Department of Cardiac and Vascular Surgery， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China2Department of Cardiovascular Surgery， Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital， Urumchi 830001， China

QIAN Song-yi Tel：010- 84205089，E-mail：theme2@163.com

Objective To evaluate the feasibility and effectiveness of secundum atrial septal defect(ASD)occlusion with the septal occluder through right-chest small incision. Methods The clinical data of 140 secundum ASD patients (47 males and 93 females) aged 3- 63 years who were treated in our center from August 2004 to July 2014 were retrospectively analyzed. The diameter of ASD was 6 to 36 mm. Under general anesthesia， all patients underwent intraoperative transtsophageal echocardiography (TEE)， during which no associated cardiac deformity was found. All patients received ASD occlusion via a small incision (3- 4 cm) at the right anterior chest. The occluders were released with the help of TEE. Results The atrial septal defect closure was successfully completed in 134 cases. Six cases received surgical closure of ASD after the failure of occlusion. The reasons of conversion included postoperative dislodgement of occlusion device (n=2， both were central type with large size) and technically unsuitable for occlusion (n=4， in whom residual shunt was found in 2 case， sieve pore type in 1 case， and intraoperative dislodgement in 1 case). All of these 6 patients were treated surgically under cardiopulmonary bypass. No dislocation of the device or atrial shunt was found within 3 to 48 months after the operation. Conclusion Occlusion via small chest incision of ASD under TEE guidance without cardiopulmonary bypass is a safe， minimally invasive， effective， and convenient treatment and worth clinical application.

small chest incision；secundum atrial septal defect；occluder；transesophageal echocardiography

錢松屹 電話：010- 84205089，電子郵件：theme2@163.com

R541.1；R65.2

A

1000- 503X(2016)06- 0650- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.005

2015- 11- 30)