張智龍運(yùn)用“五臟苦欲補(bǔ)瀉”理論治療失眠經(jīng)驗(yàn)探析

張 萍，張智龍

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

張智龍運(yùn)用“五臟苦欲補(bǔ)瀉”理論治療失眠經(jīng)驗(yàn)探析

張 萍，張智龍△

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

失眠是當(dāng)今人類面臨的一個(gè)重要健康問(wèn)題，發(fā)病率呈漸增趨勢(shì)。由于長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑存在著難以克服的副作用，使很多病人尋求中醫(yī)治療。張智龍教授依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五臟藏神的理論提出失眠的本質(zhì)在于五神不能安舍于五臟，依據(jù)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》“五臟苦欲補(bǔ)瀉”理論靈活運(yùn)用，以安其神、復(fù)其性，使神凝、魂藏、魄靜、意安、志寧，治療失眠效如桴鼓。

失眠;中醫(yī);張智龍;經(jīng)驗(yàn)

失眠是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)“不寐”“不得臥”“不得眠”“目不瞑”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠與人體陰陽(yáng)、臟腑、氣血息息相關(guān)。陰陽(yáng)的和調(diào)平秘、臟腑的協(xié)調(diào)統(tǒng)一、氣血的充盛調(diào)暢、氣機(jī)的升降和順、神魂魄意志的安寧，是睡眠的必要條件。五臟神與睡眠密切相關(guān)。《靈樞·本神》提出五神入舍于五臟，同時(shí)五臟之神依存于五臟之精，即五臟之精充養(yǎng)五神。正如《素問(wèn)·五臟別論》云:“五臟者，藏精氣而不瀉也?！本珰鉂M則養(yǎng)神，神有所養(yǎng)方能靜安于其舍而得安臥。若五臟精氣虧損、神失所養(yǎng)，或有邪在五臟，擾神不安則五神不能安于其舍，而有失眠諸證。因此，失眠的本質(zhì)在于五神不能安舍于五臟?！拔迮K苦欲補(bǔ)瀉”出自《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》，是指導(dǎo)臨證遣方用藥的基本法則。正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所云:“夫五臟之苦欲補(bǔ)瀉，乃用藥第一義也，不明乎此，不足以言醫(yī)”，指出了五臟苦欲補(bǔ)瀉的重要性;同時(shí)也指出其用藥宗旨“違其性則苦，遂其性則欲”，“本臟所惡，即名為瀉;本臟所喜，即名為補(bǔ)”。張智龍教授運(yùn)用“五臟苦欲補(bǔ)瀉”理論為指導(dǎo)原則，調(diào)理相應(yīng)五臟功能以安其神、復(fù)其性，隨其所喜，避其所惡，從而達(dá)到桴鼓之效。

1 肝血不足，肝魂難安

“肝藏血，血舍魂”，魂以血為養(yǎng)，肝血充足，魂得血養(yǎng)，魂安其舍，夜寐安寧。若肝血不足，魂失所養(yǎng)，未安其府，發(fā)為失眠。若肝郁血虛，肝魂困處，亦可發(fā)為失眠。如《普濟(jì)本事方》:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！备蜗矖l達(dá)，木郁達(dá)之，辛能行氣走散。以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，木欲升，辛則助其氣而發(fā)之，故曰補(bǔ)。木性升，酸則反其性而斂之，故曰瀉。肝苦急，急則有摧折之意，故苦而惡之，急食甘以緩之，緩之是使遂其性也。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。若肝之疏泄不及，出現(xiàn)肝氣郁滯之時(shí)當(dāng)用柴胡、川芎、枳殼等辛散之品以散之、補(bǔ)之;用白芍、五味子等酸味之藥削減其剛躁之性以瀉之。急者，肝氣疏泄太過(guò)，出現(xiàn)肝氣亢奮之癥，當(dāng)用甘草、茯苓、大棗等甘緩之品，制約其旺盛之勢(shì)［1］。若肝血不足，虛熱內(nèi)擾，虛煩失眠，當(dāng)選《金匱要略》之酸棗仁湯。方中酸棗仁甘酸質(zhì)潤(rùn)，以酸收之，以酸補(bǔ)之;肝欲散，以辛味川芎散之，輔棗仁通肝調(diào)營(yíng)，所謂以辛補(bǔ)之。肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，防川芎之疏肝泄氣，所謂以土葆之，從而使魂藏神凝，得以安臥，充分體現(xiàn)酸收之、酸補(bǔ)之、辛散之、甘緩之的治療原則。

2 心火亢盛，心神難寧

“心藏脈，脈舍神”，心主神明，五志惟心所使?！额惤?jīng)·疾病論》指出:“心為五藏六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅志意?！薄靶臑槭聰_則神動(dòng)，神動(dòng)則不靜，是以不寐也”。心主血脈，當(dāng)柔軟滋潤(rùn)，若心火亢盛、心神內(nèi)擾則發(fā)為失眠?！吧朴谲浾?，莫過(guò)于咸，咸者水也，以水治火，則火自息而心自寧，故軟之即所以補(bǔ)之。然軟之為言柔也，心火易亢而欲其柔軟也。若欲折其上逆之勢(shì)而使之下泄，則又宜用甘，甘性緩而善于泄熱也”，體現(xiàn)了順其柔軟之性為補(bǔ)的原則。心苦緩，蓋心為君主，神名之性，喜收斂，而惡散緩，急食酸以收之，收之是使遂其性也。且心君本自和調(diào)，若邪熱乘之則躁急，急食咸以軟之。軟者，和調(diào)之義，除其邪熱，以軟其躁急堅(jiān)勁之氣，使復(fù)其平，下交于腎，得既濟(jì)之道，故軟即補(bǔ)也。心為君主之官，其主神明，心神宜收斂而不宜渙散，宜寧?kù)o而不宜狂越。若心火亢盛時(shí)當(dāng)用生地黃、阿膠等咸味滋養(yǎng)柔潤(rùn)之品，以軟之補(bǔ)之。緩者，神志渙散不收，出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、焦慮之癥時(shí)，當(dāng)用酸棗仁、五味子、白芍等酸收之品，凝神固心［1］。若心火亢腎水虧，心中煩不得眠，當(dāng)選《傷寒論》黃連阿膠湯，即用雞子黃、阿膠以補(bǔ)血，咸以軟之補(bǔ)之;用芍藥之酸收陰氣而泄邪熱，酸收之;用黃連、黃芩之苦以除熱，從而使神凝志藏，得以安臥，充分體現(xiàn)咸軟之、咸補(bǔ)之、酸收之的治療原則。

3 脾氣虧虛，脾意難居

“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意”，脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，若脾之精氣不足，營(yíng)血虧虛則不能養(yǎng)意。意失所養(yǎng)，不安舍于脾，則發(fā)為失眠。如《類因治裁·不寐》曰:“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！逼⑼列詼睾褚暂d萬(wàn)物，甘味具有緩和、柔緩的功效，順應(yīng)脾性之緩，苦味與甘味相反。故張介賓云:“宜食甘以緩之。脾喜甘而惡苦，故苦為瀉、甘為補(bǔ)也?！薄捌⒁灾扑疄槭?，喜燥惡濕，濕勝則傷脾土，宜食苦以燥之”。濕者，水之聚，濕氣太過(guò)，則脾土不能勝運(yùn)，出現(xiàn)腹脹、泄瀉、納呆運(yùn)化無(wú)權(quán)之癥時(shí)，當(dāng)用蒼術(shù)、白術(shù)、黃連等苦燥之品以燥其濕。脾主運(yùn)化，宜和緩暢達(dá)，若脾失和緩暢達(dá)則脾虛不運(yùn)，當(dāng)用人參、茯苓、甘草等甘味之品以甘補(bǔ)之緩之［1］。若思慮傷脾，血虛火動(dòng)，寤而不寐，當(dāng)選《正體類要》之歸脾湯，用人參、黃芪、甘草健脾益氣和中，甘以補(bǔ)之緩之;用白術(shù)甘苦燥濕利水以健脾，即用苦瀉之;茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼補(bǔ)益心脾、甘溫酸苦，充分體現(xiàn)甘緩補(bǔ)之、苦燥瀉之的治療原則。

4 肺失宣降，肺魄難守

“肺藏氣，氣舍魄”，肺主宗氣，司呼吸，統(tǒng)治節(jié)，貫心脈，行氣血。若息道宣通則肺魄守舍，睡眠安穩(wěn);若魄不安于其舍則惕惕然如驚，常令人失眠。如《醫(yī)效秘傳·不得眠》云:“若汗出鼻干而不得眠者，又為邪入表也?！狈闻c金秋相應(yīng)，以收斂為其性，酸味具有收斂的作用，辛味具有發(fā)散的作用。因此，酸味具有補(bǔ)肺作用，辛味具有瀉肺作用，即張介賓所云:“肺應(yīng)秋，氣主收斂，故宜食酸以收之。肺氣宜聚不宜散，故酸收為補(bǔ)，辛散為瀉。”肺為清虛之臟，行降下之令，若氣上逆則肺苦之，急宜食苦以泄肺氣，“泄”的含義實(shí)質(zhì)上是“降瀉”，是降逆下行的作用。肺氣宜宣宜降，肺氣上逆則作喘，當(dāng)用麻黃、桔梗、紫蘇子、苦杏仁等苦味之品以降泄之。肺氣宜聚不宜散，若宣發(fā)太過(guò)則肺氣耗散而衛(wèi)外不固，當(dāng)用白芍、五味子等酸味之品以收之補(bǔ)之;若肅降太過(guò)或郁閉太過(guò)而肺氣郁閉，當(dāng)用紫蘇子、白芥子、萊菔子等苦辛之品以瀉之［1］。若寒痰水飲留居于肺，肺失宣降，喘而不得臥，當(dāng)選《傷寒論》小青龍湯，用桂枝、麻黃、半夏、細(xì)辛、干姜之辛以發(fā)表宣發(fā)肺氣，以泄之;用白芍、五味子之酸補(bǔ)之收之，收斂肺氣，以防宣發(fā)太過(guò)，即是“以酸收之補(bǔ)之，以辛瀉之”、順應(yīng)肺之苦欲的充分體現(xiàn)。

5 腎精耗傷，腎志難藏

“腎藏精，精舍志”，腎者“受五臟六腑之精而藏之”，故腎為五臟藏精之本。腎藏精，精為志之宅，“志”藏于腎精中且受涵養(yǎng)。腎精充盛，氣化健旺，五臟得養(yǎng)，臟腑和調(diào)，睡眠安和。若腎虛精虧，精虧則不養(yǎng)志，志失所養(yǎng)，不安于舍則令人失眠。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》所言:“有因腎水不足，真陰不升而心陽(yáng)獨(dú)亢，亦不得眠。”“腎藏精，主閉藏，氣貴周密，故腎欲堅(jiān)”。且“腎者水臟，喜潤(rùn)而惡燥，若燥則失潤(rùn)澤之體而苦之矣”。腎主閉藏，腎精宜藏不宜瀉，若腎失閉藏，相火妄動(dòng)，當(dāng)用黃柏、知母之苦以堅(jiān)陰補(bǔ)腎;用熟地黃、龜甲之咸味瀉之，防其閉藏太過(guò)［1］。若腎精耗傷，水虧火炎，陰虛潮熱，擾動(dòng)腎志，發(fā)為失眠，當(dāng)選《醫(yī)宗金鑒》知柏地黃丸，“急食黃柏之苦以堅(jiān)腎，則能制龍雷之火;繼以知母之苦清心涼肺則能全破傷之金，若不顧其本，即使病去，猶恐復(fù)來(lái)，故以熟地黃大補(bǔ)其陰，是謂培其本，清其源矣”，充分體現(xiàn)苦堅(jiān)補(bǔ)之、咸瀉之的治療原則。若腎陽(yáng)虛衰，命火不足，氣化無(wú)力，不能鼓舞腎水上交于心，而致心腎不交發(fā)為失眠，當(dāng)選《四科簡(jiǎn)要方·安神》交泰丸。黃連苦寒清心火、堅(jiān)腎陰;肉桂辛熱引火下行、益火之源，此李東垣所謂“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通其氣者也”，充分體現(xiàn)苦堅(jiān)補(bǔ)之、辛潤(rùn)之的治療原則。

治失眠之方，張智龍以“五臟苦欲補(bǔ)瀉”理論為指導(dǎo)，從肝選用酸棗仁湯，從心選用黃連阿膠湯，從脾選用歸脾湯，從肺選用小青龍湯，從腎選用知柏地黃湯或交泰丸。但臨床遣方配藥更應(yīng)辨證論治，方隨法出，必當(dāng)效如桴鼓，不可拘泥于一方一法。

［1］張智龍，楊元慶．《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟苦欲補(bǔ)瀉理論臨床應(yīng)用舉隅［J］．中醫(yī)雜志，2013，54(18):1602-1604．

R256．23

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1006-3250(2016) 02-0214-02

2015-05-17

△指導(dǎo)老師

張 萍(1975-)，女，天津人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事腦血管病、糖尿病及其并發(fā)癥的臨床與研究。