中醫(yī)脾胃病源流簡述*

顧博丁，陶春燕，梁尚華△

(1.上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)文獻研究所，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200333)

中醫(yī)脾胃病源流簡述*

顧博丁1，陶春燕2，梁尚華1△

(1.上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)文獻研究所，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200333)

中醫(yī)脾胃病理論的發(fā)展源遠流長，自先秦到明清，不同時代的代表性醫(yī)家均有獨特的脾胃病學術(shù)觀點。故從文獻角度對脾胃病理論的發(fā)展源流進行整理，簡述先秦兩漢、魏晉唐宋、金元、明清4個歷史時期醫(yī)家對脾胃病的認識和貢獻，以期更加清晰地探究中醫(yī)脾胃病學發(fā)展的歷史沿革。

脾胃;源流

脾主運化升清乃后天之本，胃主受納降濁為水谷之海。脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐，共同完成飲食物的消化吸收以及精微的輸布而滋養(yǎng)全身。脾胃病是以脾胃的受納、運化、升降、統(tǒng)攝等功能失常為病理表現(xiàn)的一類病證，臨床常見于胃脘痛、痞滿、嘔吐、噎嗝、呃逆、嘈雜、反胃、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘等病癥［1］，包括現(xiàn)代醫(yī)學的食管、胃、脾、胰、十二指腸等消化道類疾病，致病因素包括飲食所傷、情志失調(diào)、勞倦過度、外感六淫等。病機包括升降失調(diào)、氣機郁滯、濕濁困阻、病邪犯胃等［2］。脾胃學說是中醫(yī)理論的重要組成部分，脾胃病也是臨床常見病證之一，因此歷代醫(yī)家均非常重視，從先秦兩漢到金元明清，脾胃學說經(jīng)歷了奠基、補充、鼎盛、完善的發(fā)展階段。

1 先秦兩漢是脾胃學說初步形成的奠基階段

脾胃學說思想最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，雖未有專篇論述，但關(guān)于脾胃的生理解剖、病理、診斷、治療及預防均有詳細論述。《素問·靈蘭秘典論》“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”是對脾胃功能的高度概括。《素問·太陽陽明論》“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治”，《素問·玉機真藏論》“中央土以灌四傍”，《素問·五臟別論》“胃者，水谷之海，六府之大源也”，均是對脾胃生理功能的早期論述。《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，首次表述了脾胃對飲食的轉(zhuǎn)運作用。

《內(nèi)經(jīng)》中有很多關(guān)于脾胃病因病機的論述，如《素問·生氣通天論》“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔。因而大飲，則氣逆”，“陰之所生，本在五谷，陰之五宮，傷在五味。”《靈樞·脈度》:“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄鹅`樞·師傳》:“胃中熱則消谷，令人縣心善饑，臍以上皮熱……胃中寒，腸中熱，則脹且泄”等。諸多論述對后世脾胃學說的發(fā)展影響深遠，如“飲食自倍，腸胃乃傷”、“胃不和則臥不安”的脾胃病因觀，堪稱經(jīng)典之言并延續(xù)至今。《素問·陰陽應象大論》“脾在志為思，思傷脾”，對現(xiàn)代脾胃情志致病仍具有指導意義?！鹅`樞·本神》“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹經(jīng)溲不利”的觀點，與張景岳“能治脾胃使食進胃強，即所以安臟也”的觀點一脈相承。

在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》的論述具有重要的臨床指導價值。如《靈樞·邪客》的半夏秫米湯被視為治療胃逆不和、不得眠的主方;《素問·藏氣法時》“脾病者，身重，善饑，肉痿，足不收，行善瘛，腳下痛;虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化。”《內(nèi)經(jīng)》提出的“脾苦濕，急食苦以燥之”，“脾欲緩，急食甘以緩之”，“用苦瀉之，甘補之”，“中滿者，瀉之于內(nèi)”，“其實者，散而瀉之”，“治痿獨取陽明”等，這些法則一直為后世醫(yī)家所遵循［3］，可以說《內(nèi)經(jīng)》初步奠定了脾胃學說的理論基礎(chǔ)。

《難經(jīng)》首次描述了脾胃的解剖學形態(tài)，并附有圖形［4］?！峨y經(jīng)·十六難》論述脾胃病的病癥特點:“假令得脾脈，其外證面黃，善噫，善思，善味，其內(nèi)證;當臍有動氣，按之牢若痛，其病腹脹滿，食不消……有是者脾也，無是者非也。”

張仲景在繼承《內(nèi)經(jīng)》學術(shù)思想基礎(chǔ)上證治結(jié)合，提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的既病防變思想和“四季脾旺不受邪”的未病先防理論，尤其是“四季脾旺不受邪”實為李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”觀點之源流。徐銀環(huán)認為，張仲景重視脾胃陽氣，首崇溫補脾胃［5］，并在立法、組方、用藥、服法諸方面處處體現(xiàn)其顧護脾胃的思想。如“養(yǎng)胃氣，存津液”，察脾胃之氣測疾病傳變，藥后飲熱粥、禁生冷和久病的調(diào)、補、和、清之法均意在顧護和恢復胃氣［6］。

《傷寒論》有大量脾胃病臨床診治的論述，如“胃家實”乃陽明病的特點，病機為燥熱傷津、陽明經(jīng)證治以白虎湯類，而陽明腑實的痞滿燥實堅則以急下存陰的三承氣湯類保津液，胃強脾弱的脾約證治以麻子仁丸;“脾家虛”以太陰虛寒為主要病機，以理中湯、四逆湯溫脾為主要治法。另外，《金匱要略》對常見脾胃內(nèi)傷雜病從病因病機、辨證立法、處方用藥及預后護理等方面都有系統(tǒng)論述，如小建中湯、黃芪建中湯補脾益氣，麥門冬湯養(yǎng)胃陰，芍藥甘草湯育胃止痛，大建中湯溫胃散寒，瀉心湯辛開苦降以消痞等［7-8］?？梢哉f，《傷寒論》確立了脾胃病的辨證原則和基本治法，成為后世調(diào)治脾胃病組方用藥的基礎(chǔ)和規(guī)范。

2 魏晉唐宋時期是脾胃學說推動補充的發(fā)展階段

魏晉南北朝至唐宋時期是醫(yī)學理論全面發(fā)展的時期，出現(xiàn)了許多藥物學、方劑學及臨床專著，從不同方面推動了脾胃學說的發(fā)展，使脾胃理論得到進一步的補充。

巢元方《諸病源候論》以臟腑為核心論述病機，專列“脾胃病諸候”，從病因、病機、證候、預后等方面進行闡述［7］，開拓了從病理角度研究脾胃病證的途徑，也是脾胃病理學的最早記載［5］。

孫思邈《千金方》在雜病辨治中以五臟六腑為綱、寒熱虛實為目，并開創(chuàng)了臟腑分類方劑之先河。《千金要方》設(shè)脾臟和胃腑篇，涉方300余首，從養(yǎng)生食療等多角度探討了脾胃的護理。孫思邈認為“春夏取冷太過”，提出“溫食”以顧護脾陽［9］，指出“醫(yī)者，當須先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后用藥?！焙槲男瘢?0］認為，孫思邈發(fā)展了脾胃學說，系統(tǒng)論述了脾胃的解剖生理，治療中強調(diào)審脈辨證，臨床上有所創(chuàng)新，豐富了治療內(nèi)容?！肚Ы鸱健分性S多名方，如治療“脾胃冷積不消”的溫脾湯、治療胃熱的地黃煎等為后人所推崇?！肚Ы鹨健诽岢觥拔迮K不足，求于胃”，認為調(diào)理脾胃是治療五臟不足的根本，調(diào)治脾胃可使“氣得上下，五臟安定，血脈和利精神乃治”，后世張景岳的“調(diào)五臟即可以安脾胃”即是此觀點的發(fā)揮。宇文亞［11］指出，孫思邈治療脾胃病的特點是其脫離六經(jīng)，直接從調(diào)治脾臟與胃腑的功能入手，根據(jù)脾臟及胃腑的生理特性不同將二者分而論治。

宋代從國家層面設(shè)立脾胃?？疲阋娖鋵ζ⑽傅闹匾暢潭?。錢乙提出“脾主困”理論，“脾主困，實則困睡，身熱，飲水;虛則吐瀉生風”［12］，并將“虛羸、積、疳、傷食、吐瀉、腹脹、慢驚、蟲癥”等從脾胃論治，且認為“瘡疹、咳嗽、黃疸、腫病、夜啼”等也與脾胃密切相關(guān)，皆可從脾胃論治，并把脾胃失調(diào)作為引起小兒內(nèi)傷病的病機關(guān)鍵，認為“脾胃虛弱，四肢不舉，諸疾遂生”。錢乙對脾胃辨治用藥具有柔潤清靈、清涼攻伐的特點，如健脾的白術(shù)散、益黃散，瀉熱的瀉黃散，益脾和胃的異功散等。牛笛等［13］認為，錢乙治療小兒脾胃以調(diào)中為主，運脾為貴，反對“痛擊”“大下”和“蠻補”，將損陽劫陰之法視為禁忌，提倡“脾初虛而后結(jié)積，治宜先補脾，后下之，下后又補脾”。此外，宋代的四君子湯、參苓白術(shù)散、枳殼散等脾胃病名方一直沿用至今。

可以看出，魏晉唐宋時期是脾胃理論進一步完善、脾胃證治日趨?？苹臅r期。

3 金元時期是脾胃學說系統(tǒng)發(fā)展的鼎盛階段

金元時期，各民族醫(yī)藥學交流融合，同時頻繁的戰(zhàn)亂導致疾疫流行，促使醫(yī)家從不同角度探索人體奧秘和疾病防治［14］，故出現(xiàn)了百家爭鳴、學派崛起的學術(shù)局面，其中脾胃病尤受關(guān)注。該時期也成為脾胃學說系統(tǒng)發(fā)展的鼎盛時期。

劉完素倡導“主火論”，但也非常重視脾胃，認為“土為萬物之母，水為萬物之元，故水土同在于下，而為萬物之根本也”，強調(diào)了胃中潤澤的重要性［15］。劉完素《素問玄機原病式》指出，脾胃的根本病理為“諸濕腫滿，皆屬脾土”［16］，脾胃病當“潤燥除濕，補瀉其本”，所以燥濕和潤燥是其治療脾胃病的主要方法。宋亞南［17］研究劉完素使用的高頻藥物中，甘草、茯苓、白術(shù)、人參、生姜、木香、陳皮等明確歸入脾胃經(jīng)且位居前列，位居前四位的藥物是治療脾胃氣虛證四君子湯的組成藥物。

金·張元素稍后于劉完素，為易水學派創(chuàng)始人，他對脾胃病的研究深入而系統(tǒng)，總結(jié)出“土實瀉之，土虛補之，本濕除之，標濕滲之，胃實瀉之，胃虛補之，本熱寒之，標熱解之”等治療原則。張元素根據(jù)脾喜溫運、胃宜潤降的特點，確定了治脾宜守、宜補、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降等治則，為后世脾胃病辨治綱領(lǐng)的完善起到了重要的作用。張元素治療脾胃病以扶養(yǎng)后天之本為主，輔之以治痞消食，此即其所謂“養(yǎng)正積自除”的觀點。并創(chuàng)制了治療脾胃病的代表方劑枳術(shù)丸，枳術(shù)丸源于《金匱要略》的枳術(shù)湯，張元素改湯為丸，白術(shù)用量多于枳實，為補中有消，以補為主［18］。張元素對于脾胃病的治療方法被易水學派奉為圭臬，其弟子李東垣在其基礎(chǔ)上貢獻最大。

李東垣師從張元素，其代表作《脾胃論》提出了系統(tǒng)全面的“脾胃學說”理論，并開創(chuàng)了疾病的內(nèi)傷學說，因此有“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”之說。李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的著名論點，用藥主張益氣瀉火、升清降濁，以辛甘溫升陽益胃為主劑，避開苦寒傷及脾胃之品［19］，倡導“補脾胃”“泄陰火”“升發(fā)脾陽”“甘溫除熱”等治法。其“甘溫除熱”理論和所創(chuàng)的補中益氣湯等方劑開辟了內(nèi)傷發(fā)熱治療之蹊徑，為后世醫(yī)家所效法。

金·張從正私淑劉完素的學術(shù)觀點，反對易水醫(yī)家的先固元氣、溫補脾胃的治療方法，提出了攻邪即是扶正的辨證關(guān)系，主張用汗吐下法，提出“陳莝去而腸胃潔，癓瘕盡而營衛(wèi)昌”的觀點，“使上下無礙，氣血宣通，并無壅滯”，從而達到恢復健康的目的。對脾胃病理的認識，重視胃中燥熱而致病?！吨畏s論》指出:“潮熱腹?jié)M者，謂邪熱在胃中也?？梢允帨煨盁?，流濕潤燥，宜急治之。［20］”張從正重視食補，提出“養(yǎng)生當論食補”的著名論點。認為“善用藥者，使病者而進五谷者，真得補之道也”。對于藥補和食補的關(guān)系認為:“夫谷肉果菜之屬，猶君之德教也;汗下吐之屬，猶君之刑罰也。故曰:德教，興平之粱肉;刑罰，治亂之藥石。若人無病，粱肉而已。及其有病，當先誅伐有過。病之去也，粱肉補之。如世已治矣，刑措而不用。豈可以藥石為補哉。［21］”

元·王好古先后師從張元素與李東垣，成為易水學派承前啟后的一代名醫(yī)。王好古受張元素臟腑辨證遣方用藥的影響，同時得到李東垣脾胃學說思想的啟迪，形成了自己獨特的陰證理論。張元素治飲食內(nèi)傷，根據(jù)三陰經(jīng)受病而用消吐下之法。王好古悟得“潔古既有三陰可下之法也，必有三陰可補之法”。注重臟腑虛損和傷寒三陰虛證的研究，在《陰證略例》中倡言“三陰論”，全面闡發(fā)陰證辨證，強調(diào)肝脾腎三陰在病變中的作用，創(chuàng)“內(nèi)傷三陰例”，在闡發(fā)脾胃內(nèi)傷熱中證基礎(chǔ)上，著重論述脾胃內(nèi)傷寒中證［22］，治療陰證時組方多固護脾胃，注重溫補，用藥多溫熱辛甘少有苦寒?！蛾幾C略例》載方58首，其中溫中散寒和破陰回陽方劑共46首占79%，其主張溫補脾腎對明清溫補學派的發(fā)展影響深遠。

朱丹溪師承劉完素再傳弟子羅知悌，旁通李東垣、張從正，得火熱論、脾胃論、攻下論之精華。朱丹溪將其重要觀點“陽常有余陰常不足”用于脾胃病的治則與組方用藥中，養(yǎng)胃氣、益陰精、補陰以配陽，強調(diào)胃在陰氣生成中的重要作用。李熙等［23］通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對《丹溪心法》有關(guān)脾胃病的方劑進行分析，納入處方105首，涉及中藥150種，其中炙甘草、陳皮、白術(shù)、人參、茯苓等17種中藥是治療脾胃病的常用藥物，足見朱丹溪對脾胃在疾病治療中的重視。如朱丹溪論治痰病提出治痰法:“實脾土，燥脾濕，是治其本也”，“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”。治郁證重在中焦脾胃，認為“凡郁皆在中焦”，創(chuàng)制治療六郁的代表方越鞠丸以及左金丸、保和丸等。在養(yǎng)生保健方面，他認為“脾得溫則易化而食味進”，從而提出“補腎不如補脾”的觀點，對后世影響頗大［24］。

4 明清時期是脾胃學說全面充實的完善階段

明清時期全書、叢書和類書大量涌現(xiàn)，臨床學科快速發(fā)展，脾胃病在生理病理特點的闡述和辨證論治規(guī)律探討上日趨充實和全面。清代溫病學說興起亦使此時的脾胃學說與溫病息息相關(guān)。

明·王綸結(jié)合李東垣、朱丹溪之學提出脾陰說，認為治脾胃須“分陰陽氣血”，反對概用“辛溫燥熱、助火消陰之劑”。他認為胃火旺與脾陰虛互為因果，其“脾胃陰血虛則陽火旺”的觀點對后世“脾陰”“胃陽”學說具有重要影響［7］。

戴思恭拜朱丹溪門下，提出“陽易亢，血易虧”的氣血盛衰理論，強調(diào)顧護胃氣，其辨證準確，用藥精到。傅金緘［25］總結(jié)戴思恭治病重胃氣特點為“養(yǎng)胃氣以束宗筋治療中風偏癱，壯胃氣以驅(qū)瘧邪，健脾胃取其分消治痰飲內(nèi)滯，補脾胃以資氣血治婦人生產(chǎn)”。

薛己在脾生理功能闡述上貢獻獨特。他指出“人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢”，明確提出“血藏于脾土，故云脾統(tǒng)血”即“脾統(tǒng)血”的觀點，并進一步論述脾陰學說:“陰虛乃脾虛也，脾為至陰”［26］。時值劉河間、朱丹溪之學盛行，多寒涼攻伐，薛己力糾時弊，主張溫補脾胃與腎命，發(fā)李東垣之學成一家之言，對后世溫補學派影響深遠。

明末繆希雍注重養(yǎng)護胃津，認為“陽明多氣多血，津液所聚而滋養(yǎng)百脈，故陽明以津為本”，并提出“益宜遠苦寒”“法當用甘寒”的治法。論治脾胃當分陰陽，更重脾陰，“胃主納，脾主消，脾陰虛則不能消”，“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也”?？娤Ｓ憾噙x甘寒之劑，如生地、麥冬、天冬、石斛等治療脾陰不足，奠定了育養(yǎng)脾陰大法［27］。

張景岳指出壽命長短與脾胃強弱有關(guān)，“后天培養(yǎng)者，壽則更壽，后天斫削者，夭則更夭”。他倡導溫補并善用熟地等藥，“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強，即所以安臟也”［28］，提出“調(diào)五臟即可以安脾胃”的著名觀點。

李中梓《醫(yī)宗必讀》提出“脾為后天之本”的著名論點，強調(diào)“胃氣一敗，百藥難施”，并認為“脾為后天之本”與“腎為先天之本”，二者是互濟同治的?！澳I安則脾愈安，脾安則腎愈安”，治療上主張脾腎并重［4］。

葉天士主張“脾胃分治”強調(diào)脾升胃降，并創(chuàng)胃陰辨治，彌補了李東垣重在溫補、略于治胃、不及養(yǎng)陰的不足，糾正了以往治脾之藥籠統(tǒng)治胃，甚至陰陽不辨的弊?。?9］。葉天士認為外感溫熱燥邪、過食辛辣、素體陰虛、溫病后期等均可致胃陰不足，故倡導甘潤養(yǎng)胃，指出“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”，其創(chuàng)制的養(yǎng)胃生津益胃湯沿用至今。

吳鞠通《溫病條辨》中提出“治中焦如衡，非平不安”的觀點對后世辨治濕傷脾胃給予很大啟發(fā)，用藥上燥、潤、寒、熱、輕、重不可偏激，以藥物藥性之偏糾邪氣濕熱之偏，避其臟腑所偏，繼以調(diào)理脾胃之氣機升降、運化收納之功能，使二者平安相處［30］。

唐宗海擅治血證，在脾胃病方面有獨到見解。他認為泄胃奪實、涼胃潤燥是治血涼血的一大法則［31］，中焦脾胃在陰、陽、氣、血、水、火諸血證的病機中有著駕馭平衡、間運上下的作用。姜潤林［32］總結(jié)唐宗海補益脾陰以存津液為依據(jù)，以開胃進食為宗旨，以兼理其他臟腑為輔助。

從先秦兩漢到到金元明清，歷代醫(yī)家結(jié)合不同的醫(yī)療實踐和時代背景，提出了各具特色的脾胃學術(shù)觀點，總結(jié)出療效顯著的脾胃病治療經(jīng)驗，形成了流派紛呈的脾胃學說思想，使脾胃病研究隨之呈現(xiàn)出百家爭鳴、相互補充、不斷完善的局面。經(jīng)過幾千年的繼承與發(fā)展，形成了較為完整的脾胃病理論體系，多角度、多側(cè)面地體現(xiàn)了中醫(yī)調(diào)治脾胃病的特色與優(yōu)勢。

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R256.3

A

1006-3250(2016)11-1436-04

2016-05-13

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研專項(2016JP012);上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動計劃中醫(yī)藥專門人才項目(ZY3-RCPY-3-1055);上海中醫(yī)藥大學“杏林學者和優(yōu)秀學科團隊培養(yǎng)計劃”;上海中醫(yī)藥大學預算內(nèi)項目(2015YSN73)

顧博丁，女，醫(yī)學碩士，從事唐宋醫(yī)學文獻研究。

△通訊作者:梁尚華，男，副教授，從事中醫(yī)文化與臨床文獻研究，Tel:021-51322690，E-mail:shanghualiang@sina.com。