急性心肌梗死合并腸系膜動脈栓塞一例

劉佳，劉培培，李小寧，楊洋，李樹巖

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病例報告

急性心肌梗死合并腸系膜動脈栓塞一例

劉佳，劉培培，李小寧，楊洋，李樹巖

1 臨床資料

患者女性，53歲，因“間斷上腹痛、頭痛，伴惡心、嘔吐1天”入院；既往：否認冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、心律失常等病史；查體：體溫：36.8 ℃，血壓：135/86 mmhg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏：75次/min，神志清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音；心率：75 次/min，律齊，未聞及器質(zhì)性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛、肌緊張及反跳痛；可聞及腸鳴音，4～5次/min。輔助檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖；心肌損傷標志物：肌鈣蛋白：0.32 ng/ml，肌紅蛋白：780 ng/ml，D-二聚體：1 160 μg/L；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：47.8 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：107.2 U/L，便潛血（-）；入院后第2天，復查2次肌鈣蛋白：0.643 ng/ml、0.445 mg/ml；D-二聚體：625 μg/L；彩色超聲心動圖：二尖瓣、三尖瓣輕度反流；射血分數(shù)：60%；給予診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip分級I級；患者及家屬拒絕行冠狀動脈造影術(shù)，給予心內(nèi)科常規(guī)治療；患者入院第3天，排便后突發(fā)腹痛，嘔吐1次，腹部質(zhì)地柔軟，全腹散在壓痛，無反跳痛及肌緊張，可聞及腸鳴音，2～3次/分，腹痛持續(xù)不緩解；行全腹部多排計算機斷層掃描術(shù)（CT）平掃+三期增強：腸系膜上動脈血栓形成；急診行腸系膜動脈造影+置管術(shù)，術(shù)中腸系膜上動脈發(fā)出肝總動脈后閉塞，主干及遠段分支均未見顯示，導絲開通后，造影僅見腸系膜上動脈主干顯示，留置RH導管于此；術(shù)后診斷：腸系膜上動脈栓塞；給予尿激酶、前列地爾、肝素動脈經(jīng)鞘管持續(xù)泵入；復查彩色超聲心動圖大致同前；血漿蛋白C、血漿蛋白S、抗凝血酶、腫瘤標志物未見異常；入院第9天，給予復查腸系膜上動脈造影術(shù)：腸系膜上動脈主干血流通暢，遠段仍可見少量充盈缺損，余腸動脈血流通暢；于第21日病情穩(wěn)定出院。迄今隨訪近3個月，健康。

2 討論

腸系膜上動脈栓塞屬于腸系膜血管缺血性疾病，多發(fā)生在40～60歲之間，男性較女性多見。該病主要是指栓子進入腸系膜上動脈，發(fā)生急性完全性血管閉塞事件。其主要病因為來自于心臟的栓子，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓等，亦可來自于大動脈粥樣斑塊的脫落和細菌栓子。早期臨床表現(xiàn)為Bergan等提出的三聯(lián)征：劇烈的上腹和脾周疼痛與腹部體征不符；劇烈的胃腸道排空癥狀惡心、嘔吐或腹瀉；并發(fā)心房顫動或其他器質(zhì)性的心臟病是早期診斷的依據(jù)。研究表明，腸管缺血耐受時間約12 h，對于腹痛在12 h內(nèi)而沒有腹膜炎癥狀的患者可選擇靜脈溶栓治療，并且認為腹痛在溶栓后1 h內(nèi)緩解是治療有效的標志。對于具有腹膜炎刺激征或者腹水患者則考慮行外科剖腹手術(shù)。根據(jù)美國一項包括22 000例腸系膜上動脈栓塞患者的回顧性分析［1］（1988年～2006年），血管內(nèi)治療相比于開腹手術(shù)治療能夠顯著降低患者的死亡率，并且在血管內(nèi)治療組中，腸切除患者的比率低于開腹手術(shù)組。腸系膜上動脈栓塞未合并腹膜炎患者中，給予局部溶栓發(fā)生消化道出血并發(fā)癥的機率為1/34，對于行局部溶栓患者僅有38%患者需要再次行剖腹手術(shù)。有關(guān)急性心肌梗死合并腸系膜上動脈栓塞的病例沒有明確的治療方案，并且死亡率極高［2］。該病例患者癥狀較輕且極不典型，為突發(fā)腹痛、嘔吐，腹痛持續(xù)不緩解，上述體征難以用心肌梗死解釋，結(jié)合患者現(xiàn)病史，考慮心室內(nèi)附壁血栓脫落導致腸系膜動脈栓塞。雖然彩色超聲心動圖提示未見明顯血栓，但不排除血栓形成可能?？紤]患者現(xiàn)病史，且正在給予抗凝、抗血小板治療，不能耐受急診剖腹手術(shù)，給予溶栓治療。

總結(jié)本例搶救成功的經(jīng)驗，（1）明確診斷：準確判斷為腸系膜動脈栓塞，并及時行腹部CT及腸系膜動脈造影檢查；（2）溶栓治療：考慮患者心肌梗死癥狀較重，果斷的溶栓治療，患者的預后得到了極大的改善。

［1］ Schermerhorn ML， Giles KA， Hamdan AD， et al. Mesenteric revascularization： management and outcomes in the United States，1988-2006. J Vasc Surg， 2009， 50： 341-348.

［2］ Seltzer MH， Roberts B. Acute superior mesenteric artery occlusion with a case report.Ann Surg， 1969， 169： 498-501.

（編輯：曹洪紅）

（2015-12-04）

吉林省自然科學基金項目 （201115061）

130021 吉林省長春市，吉林大學第一醫(yī)院 心內(nèi)科

劉佳 碩士研究生 主要從事冠心病和心律失常研究 Email：liujia_changchun@163.com 通訊作者：李樹巖 Email：shuyanli1992@163.com

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1000-3614（2016）07-0707-01