肌筋膜痛扳機點模型與造模方法研究進展

周理羅和平李義凱陳美雄袁仕國，

1海南省中醫(yī)院骨傷科（海南 ?？?570203）2海南省中醫(yī)院針灸科（海南 ?？?570203）3南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室（廣東 廣州 510515）

肌筋膜痛扳機點模型與造模方法研究進展

周理1羅和平2李義凱3陳美雄1袁仕國1，3

1海南省中醫(yī)院骨傷科（海南 ?？?570203）2海南省中醫(yī)院針灸科（海南 ?？?570203）3南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室（廣東 廣州 510515）

肌筋膜痛以扳機點為關(guān)鍵特征，是臨床最常見的軟組織痛之一，發(fā)病率高。對其基礎(chǔ)研究較匱乏，其中疾病模型就是限制因素之一。肌筋膜痛扳機點模型大體分為非干預(yù)狀態(tài)下模型與人為造模模型。非干預(yù)狀態(tài)下模型基本能完全模擬疾病狀態(tài)的特征，但扳機點檢出率不高、部位不一，難以大量試驗；人為造模模型扳機點檢出率高，但可能與疾病狀態(tài)的自然過程有差異。不同模型之間各有優(yōu)劣，同時扳機點的確立、病理生理學(xué)特征表現(xiàn)等可能有差異。打擊結(jié)合離心運動方式的大鼠肌筋膜痛扳機點模型經(jīng)過癥狀、病理組織學(xué)、電生理等檢驗，被研究和使用較多。本文對肌筋膜痛模型、造模方法、扳機點確立進行綜述，并評價各造模方法優(yōu)缺點，為后續(xù)研究提供參考和指導(dǎo)。

肌筋膜疼痛；扳機點；模型

Travel于1942年首創(chuàng)肌筋膜痛（myofascial pain）與肌筋膜痛扳機點/激痛點/觸激點/激發(fā)點（myofascial trigger point，MTrP）的概念[1]。肌筋膜痛扳機點可見于頭部、頸肩部、腰腿部等身體多個部位[2-4]。肌筋膜痛扳機點的臨床定義[1]為：一個骨骼肌上易受激發(fā)的點，通常與肌肉緊張帶上可觸摸的過度敏感點有關(guān)，且這個點受壓迫后會發(fā)生疼痛，產(chǎn)生特征性的引傳痛、引傳壓痛、運動障礙和自主神經(jīng)性現(xiàn)象等。肌筋膜痛扳機點的病因?qū)W定義[1]為：骨骼肌上一群聚集的電氣性活動小點，其與收縮結(jié)節(jié)和機能障礙的運動終板有關(guān)。目前對肌筋膜痛的研究基本上均圍繞扳機點而展開和深入，研究的模型從動物到患者，不同的模型其造模、扳機點標(biāo)準并不一致，這給臨床基礎(chǔ)研究帶來困擾。本文對目前肌筋膜痛扳機點模型研究進行綜述，為后續(xù)研究提供參考和指導(dǎo)。

1 非干預(yù)狀態(tài)下肌筋膜痛扳機點模型

1.1動物模型

1.1.1大鼠模型[5]

300～400 g的Wistar雄性大鼠，輕度麻醉大鼠。輕度抓握大鼠股二頭肌，通過觸診仔細尋找肌緊張帶（肌緊張帶的肌纖維較周圍組織堅硬，直徑2～3 mm）。確定肌緊張帶后，沿著肌緊張帶走行方向擠壓，引起局部顫搐反應(yīng)的位點即為扳機點，標(biāo)記該點備用。通常在一條肌肉緊張帶上只有一個點會引起局部顫搐反應(yīng)[5]。

1.1.2兔模型[6-14]

雄性新西蘭兔，16～20周齡，體重2.5～3.0 kg[7]/3.0～ 4.0 kg[6]。麻醉前通過指尖觸診夾捏股二頭肌和腓腸肌尋找最敏感的區(qū)域（肌筋膜激痛區(qū)域）。觀察動物的反應(yīng)，如下肢回縮、轉(zhuǎn)頭和尖叫，以確認精確的肌筋膜激痛區(qū)域。標(biāo)記此區(qū)域，麻醉后從肌肉后側(cè)抓住標(biāo)記位置，通過指尖輕柔的摩擦滾動來觸診肌肉，尋找緊張帶。緊張帶指下感覺像肌肉纖維上明顯的“繩索”，直徑2～3 mm或更大[7]/10mm[6]，標(biāo)記點作后續(xù)研究[6，7]。

1.1.3馬模型[15]

馬匹既往曾被其他醫(yī)師檢查，而且癥狀顯示有頭頸肌肉肌筋膜痛扳機點，如能產(chǎn)生顫搐反應(yīng)的緊張帶中的局部敏感點。馬匹肌筋膜痛扳機點滿足以下標(biāo)準：位于肌肉緊張帶中；跳躍征或其他觸診明顯的敏感體征；敏感點觸診激發(fā)的顫搐反應(yīng)[15]。

1.1.4犬模型[16]

1處以上肢體殘疾而需要治療的0.5～12年齡的犬，平均5年，雄雌均有，多品種。大部分犬肢體殘疾多月，2/3的殘疾犬經(jīng)休息、非甾體抗炎藥、戊唑辛鎮(zhèn)痛藥或針灸治療無效。所有犬只經(jīng)檢查關(guān)節(jié)痛、屈伸活動及肌肉觸診尋找扳機點[16]。但文獻沒有交代殘疾犬扳機點如何鑒別和確定。

1.2人體模型

1.2.1健康青年志愿者肱橈肌潛在扳機點[5]

健康青年志愿者肱橈肌上均可找到潛在扳機點，具體方法為：手指按壓時有疼痛、牽涉痛及肌肉顫搐反應(yīng)，而無自發(fā)性疼痛[5]。

1.2.2肌筋膜痛患者[17-21]

肌筋膜痛患者扳機點的確立[15，22，23]：（1）疼痛圖：讓患者在疼痛圖上標(biāo)示出疼痛區(qū)，有助于確定疼痛的分布和牽涉痛的區(qū)域。患者對最劇烈疼痛部位和方式的準確描述是定位扳機點最有價值的線索。使用標(biāo)有扳機點的牽涉痛圖和皮節(jié)圖有助于定位和診斷致敏肌節(jié)區(qū)域內(nèi)的單個或多個肌群的扳機點。（2）通過體格檢查診斷特異性脊髓節(jié)段性敏感區(qū)，快速確定在敏感肌節(jié)內(nèi)需要檢查扳機點的肌肉。（3）隨后通過壓法或捏法觸診肌肉以確定肌緊張帶。按壓最痛的壓痛點/觸發(fā)點產(chǎn)生局部疼痛和跳躍征。進一步刺激產(chǎn)生扳機點牽涉痛。詢問患者是否經(jīng)常出現(xiàn)疼痛癥狀。（4）局部顫搐反應(yīng)：可以通過彈撥肌緊張帶而誘發(fā)。（5）檢查含有扳機點的肌肉因疼痛伸展范圍受限。（6）可能存在肌無力但沒有肌萎縮。診斷扳機點的兩個最可靠的標(biāo)準是局部壓痛點（病灶點）和壓迫最痛點時癥狀再現(xiàn)（識別）。

2 造模模型

2.1肌筋膜痛扳機點動物造模模型

2.1.1離心收縮運動的肌筋膜疼痛扳機點鼠/兔模型[24]

戊巴比妥麻醉鼠/兔，電刺激脛神經(jīng)產(chǎn)生腓腸肌-比目魚肌強直性收縮，然后人工伸展強直性收縮的腓腸肌-比目魚肌，進行反復(fù)離心收縮運動（力度約9.8牛）。人為地背伸鼠/兔的足底或局部電刺激腓腸肌-比目魚肌而誘發(fā)股二頭肌肌電圖震蕩。運動前細線捆束阻斷雙側(cè)股動脈和股靜脈[24]。

2.1.2潛在肌筋膜痛扳機點化學(xué)試劑注射誘導(dǎo)大鼠疼痛模型[25]

以手指抓握麻醉后Wistar大鼠（體重300～400 g）的股二頭肌，觸診尋找肌緊張帶。沿著肌緊張帶走行方向擠壓，引起局部顫搐反應(yīng)的位點即為扳機點。記號筆標(biāo)記扳機點。將特制中空肌電圖針垂直刺入標(biāo)記處的股二頭肌肉，測到扳機點自發(fā)電活動而對照的電極無自發(fā)活動時，此點即為扳機點。0.05 ml谷氨酸（0.25 mmol/L）或高滲鹽水（6%）注射入扳機點。每次注射均為手動給藥，注射時間持續(xù)10 s。利用該模型可研究潛在扳機點激活后誘導(dǎo)肌肉疼痛和異常痛覺過敏的內(nèi)在機制[25，26]。

2.1.3打擊結(jié)合離心運動方式的大鼠肌筋膜疼痛扳機點模型[27-30]

實驗過程分為建模期和恢復(fù)期。建模期為期8周。每周第1天均給予打擊處理（打擊前標(biāo)記左下肢股內(nèi)側(cè)肌中端，然后10%的水合氯醛以0.3 ml/100 g體重標(biāo)準進行腹腔麻醉。麻醉后，將大鼠固定于打擊器下方，打擊器自由下落20 cm，打擊標(biāo)記部位，造成肌肉鈍挫傷，每次打擊1次），打擊后檢查皮膚骨骼完好無損后繼續(xù)正常喂養(yǎng)。第2天跑臺離心運動，跑臺傾斜角度-16°，速度逐漸增至16 m/s，持續(xù)時間90 min。其余5天均正常喂養(yǎng)，不給予其他實驗干預(yù)?；謴?fù)期內(nèi)均正常喂養(yǎng)，正?；顒?，不采取實驗干預(yù)。根據(jù)臨床認同的緊張帶結(jié)節(jié)、觸發(fā)點自發(fā)電位、顫搐反應(yīng)3項指標(biāo)予以驗證[28，31，32]。

2.2肌筋膜痛扳機點人體造模模型

離心收縮運動肌筋膜痛扳機點人體模型[24，33]為沒有參與任何指伸肌離心收縮活動的18-48歲健康志愿者。第1組經(jīng)下列檢查（隨機順序，交叉設(shè)計）：（1）無運動鍛煉時的敏感區(qū)域痛閾檢查；（2）一系列鍛煉后敏感區(qū)域痛閾評估；（3）一系列鍛煉后敏感區(qū)域周圍痛閾評估，鍛煉后再次評估。每次檢查均間隔6個月或更長時間，以產(chǎn)生遲發(fā)性肌肉痛導(dǎo)致進一步的鍛煉受阻為準。第2組僅進行鍛煉后一系列單獨的肌電圖檢查。離心收縮的程序：腕關(guān)節(jié)平放在桌面墊子上，一個由長道螺栓穿過金屬螺帽組成的475 g活動式重量計置于中指上，調(diào)整重量計的位置直到志愿者可以保持手指處于水平位至少10 s。志愿者被要求盡可能長時間保持這個姿勢，每次掌指關(guān)節(jié)屈曲20°，手指被實驗者重置到初始的水平位置上，反復(fù)離心鍛煉到志愿者指伸肌精疲力竭。實施3次這種負荷鍛煉，每次中間休息5 min。離心運動期間，肌電圖檢測指伸肌，并且展示于示波器上，以指出什么時候肌肉需要抵抗。手指按壓疼痛計量器測定按壓肌肉部位皮膚的按壓痛閾，疼痛計量器探頭直徑為6 mm，重復(fù)測量3次。離心鍛煉后次日檢查緊張帶、牽涉痛，肌電圖協(xié)助尋找扳機點[33]。

3 討論

3.1實驗對象的選擇

非干預(yù)狀態(tài)下肌筋膜痛扳機點模型最大的優(yōu)點就是基本上可完全模擬疾病的狀態(tài)和過程，真實反映扳機點的特征。但其缺點也不可忽視，即扳機點出現(xiàn)率低，出現(xiàn)部位不定，扳機點形成的時間不一，可能相應(yīng)的病理組織學(xué)、電生理等改變會有一些差異。實驗內(nèi)容如為非侵入性操作的電生理特征等研究，似乎人體扳機點更佳。而大部分侵入性操作和破壞性操作的實驗在人體上就難以完成，更傾向于選擇動物。大部分研究動物選擇的是新西蘭兔[6-14]，這可能是由于新西蘭兔相對大鼠肌肉粗壯，容易尋找、確定扳機點，實驗操作更容易得到結(jié)果，并且相較馬、犬更經(jīng)濟。

3.2造模模型的選擇

文獻介紹了幾種扳機點造模動物模型[24，25，27-32]和人體模型[24，33]。潛在肌筋膜痛扳機點化學(xué)試劑注射誘導(dǎo)大鼠疼痛模型是先有了潛在扳機點再行激活[25]，利用該模型可研究潛在扳機點激活后誘導(dǎo)肌肉疼痛和異常痛覺過敏的內(nèi)在機制[25，26]，但潛在扳機點由于出現(xiàn)部位不定、出現(xiàn)率低等原因較難尋找和確定，難以大量實驗。離心收縮運動的肌筋膜疼痛扳機點鼠/兔模型[24]操作因為要結(jié)扎股動脈和股靜脈等，創(chuàng)傷大，操作相對復(fù)雜，文獻也沒有統(tǒng)計扳機點的出現(xiàn)率等。打擊結(jié)合離心收縮運動方式的大鼠肌筋膜疼痛扳機點模型創(chuàng)傷小，操作簡單，但造模周期相對較長，其作者統(tǒng)計扳機點出現(xiàn)率為100%，并且已經(jīng)過癥狀、病理組織學(xué)、電生理特征等的驗證[27-30]。至于人體造模模型因存在倫理問題，難以批量試驗和侵入性、破壞性試驗而受限制，同時和肌筋膜痛患者相比并沒有太多優(yōu)勢。

3.3扳機點的確立

基本上所有動物模型實驗中采取臨床認同的敏感區(qū)、緊張帶結(jié)節(jié)、顫搐反應(yīng)、跳躍征、牽涉痛/引傳痛等指標(biāo)予以確定，同時可配合觸發(fā)點自發(fā)電位等確認[28，31，32]。肌筋膜痛患者扳機點可根據(jù)上述6條指標(biāo)確立[15，22，23]，而人體模型則與肌筋膜痛患者一致。相較動物模型，人體模型因能溝通交流而更易明確扳機點的準確位置。

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2016.01.22

海南省科協(xié)青年科技英才創(chuàng)新計劃項目（編號：201519）

袁仕國，Email：ysg0808@126.com