閉塞性毛細(xì)支氣管炎15例臨床分析

許朝穎

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院兒科，河南 鄭州 471000）

閉塞性毛細(xì)支氣管炎15例臨床分析

許朝穎

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院兒科，河南 鄭州 471000）

目的 總結(jié)分析閉塞性毛細(xì)支氣管炎的臨床特點和診治經(jīng)驗。方法 對鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院2010年6月至2016年3月臨床診斷的15例BO患兒的臨床特點、影像學(xué)特征、治療及后期隨訪進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果 15例BO均為感染后，其中7例為重癥肺炎后。均表現(xiàn)為慢性咳嗽、喘息，病程均在6周以上。鼻咽分泌物病原體檢測示腺病毒陽性5例，15例患兒行肺功能檢測提示阻塞性通氣障礙。胸部CT示15例肺內(nèi)均有磨玻璃影，12例顯示有馬賽克征象，4例肺內(nèi)呈實變影。患兒均長期霧化吸入布地奈德，口服阿奇霉素、白三烯受體拮抗劑及免疫調(diào)節(jié)劑匹多莫德片、中藥。隨訪15例患兒3年，無死亡病例，出院后反復(fù)咳嗽、氣喘癥狀，在1～3年后減輕，復(fù)查胸部CT 1年內(nèi)改善不明顯。結(jié)論 BO多由感染引起，臨床特點為慢性反復(fù)性咳嗽、喘息，馬賽克征為胸部CT的影像學(xué)特點。治療以霧化吸入布地奈德為主，隨訪3年后臨床癥狀可緩解。

毛細(xì)支氣管炎，閉塞性；治療；兒童

閉塞性毛細(xì)支氣管炎（bronchilitis obliterans，BO）是多種原因造成的細(xì)小支氣管損傷，形成各種炎癥及纖維化改變，導(dǎo)致細(xì)小支氣管呈慢性縮窄或增生性改變，從而最終形成慢性氣流阻塞的臨床綜合征。常見病因如：感染、自身免疫性疾病、器官移植、其他（支氣管-肺發(fā)育不良、毒物、胃食管反流等），其中感染是最常見的原因。為了總結(jié)、探討兒童閉塞性毛細(xì)支氣管炎的臨床特點、治療經(jīng)驗及預(yù)后，現(xiàn)將我院2010年6月至2016年3月收治的15例閉塞性毛細(xì)支氣管炎進(jìn)行總結(jié)分析。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年6月至2016年3月我院診斷BO的患兒15例，其中男孩9例，女孩6例。反復(fù)咳喘均在6周以上，年齡主要分布在1～3歲，無家族性哮喘病史。符合診斷BO的標(biāo)準(zhǔn)：①急性感染或急性肺損傷后，反復(fù)持續(xù)咳嗽、喘息、氣促達(dá)6周以上，且對支氣管擴(kuò)張劑效果差；②肺部聽診可聞及反復(fù)不定的濕性啰音、哮鳴音；③胸部CT表現(xiàn)為雙肺局限性通氣不均勻，可表現(xiàn)為支氣管管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注征等多種影像學(xué)征象；④胸部X線可表現(xiàn)為單側(cè)透明肺；⑤肺功能示非可逆性氣道阻塞性通氣障礙；⑥排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天性纖毛運動不良、免疫功能缺陷、先天性支氣管肺發(fā)育不良、囊性纖維化等疾病。

1.2臨床表現(xiàn)：15例患兒均以發(fā)熱、咳嗽、喘息為首發(fā)表現(xiàn)，且恢復(fù)過程中反復(fù)慢性咳嗽、喘息，病情遷延，其中有7例病初診斷為重癥肺炎。15例經(jīng)過正規(guī)抗感染治療后，肺部間斷仍可聞及濕性啰音、哮鳴音。且出院后均有反復(fù)咳嗽、喘息、氣促癥狀，呼吸道感染或運動后尤著。

1.3實驗室檢查：鼻咽分泌物病原體檢測，腺病毒5例，呼吸道合胞病毒4例，副流感病毒3例。血肺炎支原體抗體陽性3例。血培養(yǎng)均陰性。體液免疫6例IgA低下，T細(xì)胞亞群有3例活化T淋巴細(xì)胞降低。

1.4肺功能檢查：15例患兒肺功能檢測均示阻塞性通氣功能障礙，其中1例為重度通氣功能障礙，支氣管舒張實驗陰性。

1.5纖維支氣管鏡檢查：8例患兒行纖維支氣管鏡檢查，均顯示支氣管內(nèi)膜炎癥，2例有黏液栓，均除外氣道畸形、軟化。

1.6胸部高分辨率CT：15例肺內(nèi)均有磨玻璃影；12例顯示有馬賽克征象，表現(xiàn)為密度增高、減低區(qū)夾雜分布，通氣分布不均勻；4例肺內(nèi)呈實變影，肺實變影中可見支氣管充氣征。

1.7治療：西醫(yī)治療：重癥肺部感染者在控制感染基礎(chǔ)上，予甲潑尼龍琥珀酸鈉（1-2mg/kg）靜滴，布地奈德、特布他林霧化吸入（3～4次/天），輔助微波治療、營養(yǎng)支持等其他輔助治療措施。靜脈用激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉針）療程7～10 d后停藥，感染明顯好轉(zhuǎn)后予停用抗生素，咳喘明顯減輕后可予出院。出院后應(yīng)用丙酸氟替卡松、沙丁胺醇?xì)忪F劑+儲霧罐，250 μg/d預(yù)防吸入，咳嗽、喘息再發(fā)后可再次予布地奈德、特布他林壓縮泵霧化吸入，待病情穩(wěn)定，可序貫繼續(xù)予氣霧劑預(yù)防。15例患兒均聯(lián)用白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉咀嚼片（4～5 mg/d）療程3個月～1年；及院外間斷口服阿奇霉素（5 mg/kg），療程3～6個月。中醫(yī)中藥：15例患兒出院后除霧化吸入外均輔助予中藥治療，從中醫(yī)上認(rèn)為該病主要為外感風(fēng)邪，內(nèi)犯于肺，肺失宣肅，肺津不布，凝為痰飲，阻塞氣道，氣機(jī)阻滯，影響血液運行，血滯成淤。所以輔以川穹、紅花、赤芍、桃仁活血化瘀；橘紅、炙枇杷葉、僵蠶、蟬蛻、川貝母、紫菀、款冬花、海蛤粉化痰止咳；南沙參、北沙參、天花粉補(bǔ)肺氣［1］。

1.8隨訪預(yù)后：門診定期復(fù)查及電話隨訪，隨訪2～3年，無死亡病例。隨訪第1年，15例患兒1年內(nèi)氣促、喘息癥狀有反復(fù)，活動及受涼呼吸道感染后癥狀易反復(fù)，1年后復(fù)查胸部CT影像學(xué)無明顯改變，2年后咳嗽、喘息癥狀較前減輕，年發(fā)作次數(shù)減少。隨訪3年，肺部體征減輕，喘息癥狀年發(fā)作次數(shù)1～2次，預(yù)后良好，復(fù)查胸部CT肺部改變有所減輕。

2　討 論

BO是由包括感染、自身免疫性疾病、器官移植、毒物等多種原因造成的細(xì)小支氣管的損傷、增生、阻塞，導(dǎo)致氣流受阻的慢性肺部阻塞性疾病。根據(jù)組織病理學(xué)特點將BO分為：①氣道慢性纖維化性狹窄阻塞性毛細(xì)支氣管炎；②肉芽組織增生性毛細(xì)支氣管炎。我院15例患兒均系感染后繼發(fā)，且腺病毒感染居首位原因。據(jù)報道稱，腺病毒尤其腺病毒3、7、11、21血清型是目前最常見及主要病原，腺病毒占病因的72%［2］。

本病的診斷主要依靠患兒的臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)檢查。高分辨率CT對該病的影像學(xué)診斷具有較高價值：CT上常見表現(xiàn)有以下征象：肺實變、肺不張，支氣管壁增厚和中心性或外周性的支氣管擴(kuò)張，磨玻璃影呈片狀分布的“馬賽克灌注征”，即肺密度減低區(qū)域合并血管管徑的減少。本院15例閉塞性毛細(xì)支氣管炎患兒8例行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡檢查顯示支氣管內(nèi)膜炎癥，可除外支氣管發(fā)育畸形、軟化、異物等。肺泡灌洗液分類以中性粒細(xì)胞為主，少見有嗜酸性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。

閉塞性毛細(xì)支氣管炎的治療目前尚無統(tǒng)一方案，且長期預(yù)后不詳。本組15例患兒無一死亡病例，隨訪1年，仍反復(fù)有咳嗽、喘息，呼吸道感染后尤著；隨訪2～3年，發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)減少，且每次發(fā)作癥狀減輕。家庭壓縮泵霧化吸入布地奈德，糖皮質(zhì)激素霧化吸入藥物微粒小，有利于沉積在肺部，黏膜吸收率高，行長期氣道抗炎預(yù)防效果良好。但本組患兒1～2年復(fù)查胸部CT影像學(xué)改變并無明顯改善，這與Colom的報道一致［3］。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可減輕炎性反應(yīng)、降低氣道高反應(yīng)性、減少支氣管纖維化形成，對于激素用法尚存在爭議，有文獻(xiàn)建議長期口服潑尼松（1～2 mg），療程1年左右，也有文獻(xiàn)應(yīng)用甲潑尼龍［10 mg/（kg·d）］，每月1次，療程半年，以及也有文獻(xiàn)推薦甲潑尼龍沖擊治療，即［30 mg/（kg·d）］，每月連用3 d，療程3～6個月［4］。本組15例患兒住院期間感染早期應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉［1～2 mg/（kg·d）］，療程10 d癥狀緩解后予停用，因長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，出院后并無長期靜脈或口服應(yīng)用，部分預(yù)后及臨床癥狀恢復(fù)可，未做對照研究。

本組患兒出院后長期口服白三烯受體拮抗體孟魯司特鈉咀嚼片、間斷小劑量口服阿奇霉素［5 mg/（kg·d）］及口服免疫調(diào)節(jié)劑如匹多莫德片，取得良好療效。阿奇霉素除了抗炎外，對于BO的長期口服治療，有文獻(xiàn)研究表示其臨床效應(yīng)可能與其抗單核巨噬細(xì)胞，減少呼吸道中性細(xì)胞浸潤及細(xì)胞因子（IL-6，IL-8，TNF-α等）分泌及防止肺間質(zhì)纖維化作用等［5］。

本組15例患兒最長隨訪3年，長期預(yù)防應(yīng)用布地奈德霧化吸入、口服免疫調(diào)節(jié)劑、孟魯司特鈉咀嚼片及小劑量阿奇霉素、中藥等，臨床癥狀、體征逐漸緩解、減輕，但影像學(xué)檢查胸部CT改變不明顯、恢復(fù)較慢，且更長久預(yù)后并不明確，仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

［1］ 陳小松，趙坤.趙坤教授運用活血化瘀法治療閉塞性毛細(xì)支氣管炎經(jīng)驗［J］.中醫(yī)研究，2013，26（3）:51-52.

［2］ Champs NS，Lasmar LM，Camargos PA，et al.Post-infectious bronchiolitis obliteransa in children ［J］.J Pediatr（Rio J），2011，87（3）: 187-198.

［3］ Colom AJ，Teper AM，Vollmer WM，et al.Risk factors for the development of bronchiolitis obliteransa in children with bronchiolitis［J］.Thoras，2006，61（6）:503-506.

［4］ Teper A，F(xiàn)ischer GB，Jones MH.Respiratory sequelae of viral diseases: from diagnosis to treatment［J］.Pediatr（Rio J），2002，78（Suppl 2）: S187-194.

［5］ Friedlander AL，Albert RK.Chronic macrolide therapy in inflammatory airways diseases［J］.Chest，2010，138（5）:1202-1212.

Clinicai Features of 15 Cases of Bronchiolitis Obliterans

XU Zhao-ying
（Department of Pediatrics， Affiliated Luoyang Central Hospital， Zhengzhou University， Zhengzhou 471000， China）

Objective To summarize the clinical features of the bronchiolitis obliterans. Methods Review 15 cases of bronchiolitis obliteransa about clinical manifestation，chest X-Ray， computed tomography（CT） and pulmonary function. Results All 15 cases were diagnosed as bronchiolitis obliterans after pneumonia. 7 cases had severe pneumonia， all 15 cases were suffered from persistent cough， wheezing. The symtoms lasted for at least 6 weeks. Adenovirus in nasopharyngeal secretions were found in 5 cases， the results of the lung function showed that 15 cases with obstructive airflow defect. The computed tomography（CT） were taken in 15 cases， Ground glass shadow in 15 cases，mosaic perfusion in 12 cases， atelectasis in 5 cases， all the cases

inhalation of corticosteroid， and oral azithromycin， leukotrienes. After a follow-up in 15 cases for 3 years， there was no death occurred. the persistent symptoms was alleviated in 1-3 years， but the X-Ray， computed tomography（CT） has no obviously improvement. Conclusions BO mainly caused by infection， Diagnosis is made according to clinical prodctive cough and wheezing， mosaic perfusion in pulmonary CT. The inhalation of corticosteroid is mainly used in treatment of BO.

Bronchiolitis； Obliterans； Treatment； Child

R562.2+1

B

1671-8194（2016）25-0098-02