氮氧化物中毒致肢體功能障礙康復(fù)治療1例

崔嚴(yán)文　李遠(yuǎn)征

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院， 山東 青島 266071)

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·康復(fù)療法·

氮氧化物中毒致肢體功能障礙康復(fù)治療1例

崔嚴(yán)文李遠(yuǎn)征

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院， 山東 青島 266071)

患者于2009年7月11日在車間工作時吸入硝酸煙霧，感頭暈，咽痛，惡心，全身乏力，無昏迷，無嘔吐，無呼吸困難，無腹痛，無大小便失禁，曾于青島市第三人民醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院及職業(yè)病防治醫(yī)院就診，經(jīng)胸片、MRI及肌電圖檢查診斷為“雙下肢神經(jīng)源性損傷”。自發(fā)病第5 d出現(xiàn)雙下肢麻木無力，行走困難，雙小腿肌肉抽搐，夜間為著。為求進(jìn)一步診治于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。2009年9月14日MRI示：骨梗死。給予理療、高壓氧、康復(fù)及中藥治療。雙下肢麻木無力有所好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步康復(fù)治療今入我院。查體：T 36.2℃，P 74次/min，R 20次/ min，BP 120/80 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語流利，記憶力、計算力、理解力、定向力、判斷力、智力、情感正常，額紋對稱，雙眼閉合有力，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動自如，無眼震，鼻唇溝無變淺，口角不偏，伸舌居中。上肢肌力及肌張力正常，雙下肢近端肌力2級，遠(yuǎn)端肌力1級，肌張力正常。左下肢淺感覺減退，右下肢淺感覺過敏。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射(++)，雙側(cè)膝、跟腱反射(++)。雙側(cè)Babinski征(-)。

右膝MRI示(2009年9月14日青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)：骨梗死(股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端)，右髕上囊多發(fā)囊腫；左膝MRI示：骨梗死(股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端)。診斷：①急性氮氧化物中毒后骨梗死；②雙下肢神經(jīng)源性損傷； ③右膝髕上囊多發(fā)囊腫?；颊呓?jīng)過我院康復(fù)中心的康復(fù)治療，效果顯著，現(xiàn)將康復(fù)治療方案總結(jié)如下。

主要康復(fù)治療技術(shù)

1.作業(yè)訓(xùn)練。主要是ADL訓(xùn)練?；颊呱现?，下肢有障礙，主要進(jìn)行穿衣服、行走、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，個人衛(wèi)生、如廁訓(xùn)練。

2.肌力訓(xùn)練。雙下肢近端肌力2級，遠(yuǎn)端肌力1級，早期近端進(jìn)行抗重力訓(xùn)練，遠(yuǎn)端進(jìn)行輔助肌力訓(xùn)練。待雙下肢肌力大于3級時采用循序抗阻力訓(xùn)練，加用抗阻功率自行車、沙袋及利用自身體重，阻力由小到大。大負(fù)荷、短時間、少重復(fù)為肌力訓(xùn)練原則。

3.心理治療。由于患者比較年輕，情緒比較低落，首先與其建立良好的關(guān)系，提供支持，向患者表達(dá)情感上的安慰和關(guān)心，讓家屬陪伴在身邊，使患者有安全感。與患者坦誠溝通，了解患者對自身病情的認(rèn)知程度，耐心傾聽患者的述說，針對相關(guān)問題給予患者滿意的答案，解除患者的緊張及不安心理，盡量滿足患者的要求，理解和尊重患者，使其積極配合治療。

4.平衡功能訓(xùn)練。主要采用意大利平衡儀訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練。訓(xùn)練原則主要是重心從低到高、雙腳支撐面積逐漸縮小、從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡、從睜眼到閉眼。

5.步行功能訓(xùn)練。早期進(jìn)行平衡桿內(nèi)站立訓(xùn)練、手拐訓(xùn)練等輔助下訓(xùn)練，后期過渡到無輔助的醫(yī)用跑臺訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練。

6.針灸治療。主要取穴為下肢穴位，遵循“治痿獨(dú)取陽明”原則，進(jìn)行穴位加減，加用電針刺激。

7.肌電生物反饋療法。通過治療調(diào)動和激發(fā)患者的主動參與意識，讓患者重新學(xué)習(xí)正確、有效的運(yùn)動方式，加強(qiáng)或建立病人隨意控制癱瘓的肢體或隨意控制已破壞肌肉的殘余功能，從而提高癱瘓肢體的運(yùn)動功能。

8.中藥熱敷。主要采用中藥的活血化瘀作用以及溫?zé)岑煼?，促進(jìn)患者血液循環(huán)及感覺的恢復(fù)。

9.空氣波壓力治療。每日1次，防止肌肉萎縮，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的康復(fù)。

10.ISOMOVE等速訓(xùn)練。早期使用CPM功能，后期進(jìn)行等長、等張、等速訓(xùn)練。

11.高壓氧治療。促進(jìn)缺血半暗區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活，改善營養(yǎng)代謝。

總結(jié)

入院康復(fù)評定：徒手肌力測定(MMT)、全身智能量化平衡功能評定、Berg平衡功能評定、協(xié)調(diào)性評估、Rehawatch步態(tài)分析。患者主要是氮氧化物中毒引起的下肢功能障礙，主要表現(xiàn)在下肢肌力減弱、感覺減退、平衡功能差、步行能力減弱。近期目標(biāo)主要是站立和社區(qū)步行功能，遠(yuǎn)期目標(biāo)是社會步行，重返功能崗位。

患者由于主要是神經(jīng)系統(tǒng)受損，在治療技術(shù)上參考了脊髓損傷的治療方法，主要是肢體功能障礙為主，所以在治療上注重肢體康復(fù)，患者3個月左右已經(jīng)可以進(jìn)行社區(qū)步行。后期治療技術(shù)加用醫(yī)用跑臺、平衡功能訓(xùn)練，對患者進(jìn)行反復(fù)的正確步態(tài)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。由于受損神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)，故此時功能的恢復(fù)依賴于神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，而功能的代償不是自發(fā)的，有賴于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,患者在8個月左右步行功能Rehawatch步態(tài)分析評定參數(shù)已經(jīng)接近正常人。后患者已經(jīng)能獨(dú)立外出，一切生活自理，重返了工作崗位。

(收稿日期2015-07-04)