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    華明珍教授治療心悸病經(jīng)驗

    2016-01-29 22:41:45劉秀枝山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院山東濟南250014
    中國中醫(yī)急癥 2016年6期
    關(guān)鍵詞:心陽遠志心系

    楊 軍 劉秀枝 李 倩(山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟南 250014)

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    華明珍教授治療心悸病經(jīng)驗

    楊軍劉秀枝李倩
    (山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟南 250014)

    心悸病位主在心,但與其他諸臟相互生克制化,休戚相關(guān),其病機多屬本虛標實,虛實夾雜,治療心悸病應從整體、協(xié)調(diào)角度看待疾病,從整體陰陽氣血及臟腑功能平衡出發(fā),扶正祛邪,達到治愈疾病的目的。【關(guān)鍵詞】心悸五臟功能失調(diào)整體觀念治療經(jīng)驗

    華明珍教授治療心悸病,強調(diào)整體觀的運用,指出心悸病發(fā)病甚為復雜,其發(fā)病多與稟賦不足、年老體衰、飲食失節(jié)、情志不遂、勞逸失度等因素有關(guān),最終導致心之臟腑氣機失調(diào)、氣血陰陽失衡而發(fā)病。而五臟六腑既相互分工合作,又相互制約調(diào)節(jié),是不可分割的整體,因此強調(diào)治療心悸病過程中治療方法及思路從整體、協(xié)調(diào)角度看待疾病,從整體陰陽氣血及臟腑功能平衡出發(fā),扶正祛邪,達到治愈疾病的目的。華明珍教授從醫(yī)治學40余載,學驗俱豐,方藥辨證精效,擅長治療心系疾病,臨證用藥崇尚陰陽整體,臟腑相關(guān),遣方用藥獨具特色,現(xiàn)將心悸病治療經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

    1 五臟功能失調(diào)為心悸病的病機根本

    人是一個有機的整體,臟腑之間也是一個相互聯(lián)系的整體,在生理上既分工又合作,共同完成各種生理活動,發(fā)生病變時,臟腑之間又會相互傳變,彼此影響。心系疾病雖病位在心,但在生理病理上與其他臟腑密切相關(guān),五臟功能息息相關(guān),不能孤立分割[1-2]。

    心為君主之官,脾胃乃后天之本,生化之源,脾主中州,主灌四旁,如脾氣失調(diào),運化不健則不能奉心化血,導致心氣不足、心血虧虛,可見諸虛損之證而氣血不能養(yǎng)心。脾又為生痰之源,如飲食不節(jié),谷物不化,或過食肥甘,可聚濕為痰。肺主氣,為貯痰之器,肺失宣降,水津不能布散,亦可聚而為痰,痰氣、痰瘀、痰水交阻互結(jié),均可阻遏心陽、痹阻脈絡,因虛致實,實邪阻滯,心不得養(yǎng)[3]。肝屬木,木氣沖和條達,則血脈流暢。若肝郁氣滯疏泄不利,氣血失和,痰瘀氣滯交阻,或兼肝腎陰虛則陽亢生熱,煉液為痰,痰熱擾心,可見樞機不利,傳導失職,心失所養(yǎng)。若后天失治失養(yǎng)日久波及先天,或先天稟賦不足,均可導致心病及腎,或腎病及心,終致心腎同病。腎乃全身陰陽氣之根本,腎陰不足,水不濟火,心陽獨亢,則心悸不寧,腎陽不足,則心陽亦虛,陽虛飲結(jié)水泛,格陽于外,均可致心悸病的發(fā)生。

    華教授認為,心悸的發(fā)生發(fā)展與脾、肺、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)及臟腑失調(diào)所產(chǎn)生的痰濁、瘀血、水濕、氣滯等致病因素息息相關(guān)。最終體現(xiàn)在心之氣血陰陽失衡而發(fā)生病變。因此本病治療須注重臟腑同治,陰陽相配,不拘一臟治五臟,注重五臟相關(guān),以平為期、以和為貴,協(xié)調(diào)全身臟腑功能,方為治病求本之治,方能切實提高療效。

    2 從整體出發(fā),臟腑同治為治療心悸病的關(guān)鍵

    2.1補脾以養(yǎng)心心的生理功能的正常發(fā)揮與脾胃功能的正常運行密切相關(guān),脾胃為氣血生化之源,飲食入胃經(jīng)脾胃的腐熟消化吸收化生氣血,即“食氣入胃,濁氣歸心”。氣血的充足有賴于脾胃后天之本的生化。心血、心陰、心氣、心陽的旺盛與否決定于脾胃的運化功能[4-5]。而氣血的運行,更依賴脾氣的統(tǒng)攝,才能正常運行不致溢出脈外,《血證論·臟腑病機論》云“血之運行上下,全賴于脾”。脾胃為后天之本。脾胃健,氣血生化充足則人體健康,氣血和調(diào),脾胃受病,則諸病叢生,李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”。因此,從脾胃氣血的培護鼓養(yǎng)論治心悸病,乃滋化源之法、治病求本之法。

    《靈樞·營衛(wèi)生會》中指出“血者,神氣也”,正氣充旺,神機調(diào)控,心脾氣血充足,則神機安正。若勞倦傷脾,心血暗耗,氣血虧虛則神明失養(yǎng),心脾氣血不足,患者易出現(xiàn)氣血不養(yǎng)心之心悸、失眠、煩躁、乏力、面色萎黃、納呆諸癥,心血虛少不能斂降心陽,故現(xiàn)驚悸不安諸證。華教授認為,治療當健脾以益氣血,使氣血充足心得養(yǎng)而悸自除。擬心悸方如下:太子參18 g,黃芪18 g,當歸15 g,赤芍12 g,白芍12 g,郁金10 g,酸棗仁24 g,遠志10 g,云苓10 g,桂圓肉10 g,麥冬15 g,川芎10 g,首烏藤18 g,苦參12 g,龍齒18 g,炙甘草10 g。方中太子參、黃芪、云苓、當歸、桂圓肉補脾益血扶助正氣以治其本,首烏藤、龍齒、遠志寧心安神以治驚悸,血不足可見虛熱之象,加用苦參、麥冬清熱養(yǎng)陰以合陽,加用赤芍、白芍、郁金、川芎行氣解郁、活血涼血以助血行。全方共奏健脾益氣養(yǎng)血安神止悸之功。2.2補肺祛邪以利心心與肺的關(guān)系,以宗氣為維系。肺為相傅之官,朝百脈輔助心之行血。心與肺同居胸中、心主血脈,“諸血者,皆屬于心”;肺主氣,司呼吸,主一身之氣和呼吸之氣,“諸氣者,皆屬于肺”。全身的血和脈,均統(tǒng)屬于心,而血的運行,又依賴于氣的推動?!皻夥茄缓停菤獠贿\”。屬于陽之氣靠屬于陰之血而依存,屬于陰的血靠屬于陽的氣之推動而營運,所以說“氣為血之帥,血為氣之母”,血與氣共同存在于人體血脈之中,周流不息,營運全身各部無處不到[6]。若肺氣不利,心肺發(fā)生病變,二者互相影響,必將導致心脈瘀阻等氣虛氣滯瘀血水停諸證,在臨床上就會出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、喘促、咳痰、肢體沉重等癥[7-8]。華教授治療以益氣活血利水,方用益氣化瘀利水方,組成:黃芪30 g,赤芍15 g,川芎10 g,當歸15 g,桃仁12 g,紅花10 g,桂枝10 g,云苓15 g,葶藶子15 g,大棗3枚。方中重用黃芪以補氣為主,氣足血活,使氣帥血行,通暢無阻,赤芍、川芎、當歸、桃仁、紅花活血祛瘀,桂枝、云苓、葶藶子益氣利水。全方共奏益氣活血利水之功,強調(diào)血非氣不運,水非氣不利,氣非有形之血與津液不能承載及生化,只有氣血和暢無虛無滯,心肺功能方能協(xié)調(diào)發(fā)揮。

    2.3調(diào)肝寧心心與肝關(guān)系密切,首先在經(jīng)絡上密切聯(lián)系,足厥陰肝經(jīng)上行至胸與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)相交。其次肝為風木之臟,五行屬木,心五行屬火,木生火,心肝屬母子關(guān)系??梢娦呐c肝在生理和病理方面密切相關(guān)。從肝論治心系疾病也有其深厚的理論基礎(chǔ)[9-10]。

    心者君主之官,主神志與血脈。肝為剛臟,性喜條達而惡抑郁,主疏泄及藏血,體陰而用陽,既儲有形之血,又疏無形之氣,是以血為本,以氣為用,肝藏血,血舍魂,心藏脈,脈舍神。血脈充盈,肝血充足則心血旺盛,心有所主,肝有所藏,心肝血虛則神魂不安,心氣散而無所倚,神志越而無所歸,思慮惑而無所定。心血不足,神機失養(yǎng),肝氣失用氣機不暢,臨床可見血不養(yǎng)神、心神不寧之心悸、煩躁、失眠諸癥。華教授治療以養(yǎng)血疏肝,定志安神。自擬逍遙方如下:當歸15 g,白芍15 g,柴胡10 g,云苓10 g,白術(shù)10 g,薄荷6 g,香附10 g,棗仁18 g,遠志10 g,枸杞子15 g,牡丹皮10 g,梔子6 g,甘草6 g。方中當歸、白芍、柴胡、云苓、白術(shù)、薄荷、香附養(yǎng)血疏肝,健脾祛濕,牡丹皮、梔子以清血分虛熱以安心神,枸杞子、酸棗仁補精血以養(yǎng)心,遠志安神,甘草和中,全方共奏養(yǎng)血解郁安神止悸之功。

    肝的疏泄功能正常與否對氣的升降出入的協(xié)調(diào)平衡起著調(diào)節(jié)作用。肝為剛臟,主生主動,對氣機具有疏通、暢達、升發(fā)的作用,肝氣條達,疏泄有度,則氣機調(diào)暢,氣血運行順暢,氣血調(diào)和,經(jīng)絡通利,臟腑器官的活動才能正常調(diào)和。若肝氣逆上,勢必影響心神,擾亂心之陰陽氣血平衡,必將出現(xiàn)心悸、失眠、煩躁諸證[11],臨床中,華教授使用的舒肝湯正是針對肝氣不舒影響心神所發(fā)驚悸而設(shè),其組方如下:柴胡10 g,白芍15 g,陳皮10 g,川芎10 g,枳殼10 g,香附10 g,厚樸10 g,酸棗仁18 g,遠志10 g,首烏藤18 g,合歡皮12 g,百合10 g,甘草6 g。方中柴胡、白芍、川芎、枳殼疏肝降氣,使肝氣協(xié)調(diào)氣不上逆,則心免受肝氣逆亂之擾,陳皮、厚樸行氣祛濕,降胃氣以降肝氣,酸棗仁、遠志、首烏藤、合歡皮養(yǎng)血寧心安神,百合養(yǎng)肺陰以佐金平木,香附理氣舒肝以行氣血,全方共奏疏肝降氣寧心安神之功。

    2.4心腎同源心主血,腎藏精,精血同源,精血互生,二者水火既濟,陰陽互根,關(guān)系密切。腎水上騰而濟心火,心火下降而溫腎水。心居上焦屬陽主火,以下降為和;腎居下焦屬陰主水,以上升為順。腎為先天之本,生命之根,為水火之臟,主一身陰陽,如《醫(yī)貫》載“五臟之真,唯腎為根”。五臟之陰非此不能滋,五臟之陽非此不能發(fā),欲養(yǎng)心陰,當滋腎陰,欲溫心陽,當補腎陽。因此治療多心腎同治[12]。

    若腎陰不足,不能上濟心火,必致心火獨亢,熱擾血脈,心神失養(yǎng),可見心悸,胸悶,煩躁,舌紅少苔,脈弦細數(shù)等。華教授用自擬滋水復脈飲如下:生地黃、熟地黃各12 g,山茱萸肉12 g,炒山藥12 g,炒丹皮12 g,云苓9 g,澤瀉9 g,炒川連6 g,肉桂2 g,當歸9 g,棗仁15 g,丹參12 g,白芍12 g,生龍骨、生牡蠣各12 g,五味子9 g,甘草3 g。方中生地黃、熟地黃、山茱萸肉、炒山藥、炒丹皮、云苓、澤瀉、當歸、酸棗仁、丹參、白芍滋補心肝腎之精血養(yǎng)陰以制陽,肉桂少量以溫化精血,使腎水上騰以濟心火,炒川連清心君之亢熱,生龍骨、生牡蠣、五味子收斂固澀使心火下潛,心腎陰陽相交、水火既濟則心悸自除,全方共奏清熱養(yǎng)陰止悸之功。

    如腎陽虧虛,必致心陽不振,命門火衰,心陽不振,寒邪內(nèi)生,凝滯血脈,心神失養(yǎng),可見心悸,胸痛,胸悶,氣短,畏寒肢冷,唇甲青紫,舌胖有瘀斑,脈沉而澀等。治以溫補心腎陽氣,活血行滯以止悸[13]。方用自擬強心復脈飲:太子參15 g,麻黃6 g,附子6 g,細辛3 g,川芎10 g,赤芍12 g,柏子仁12 g,遠志10 g,云苓10 g,丹參15 g,黃芪18 g,苦參15 g,甘草6 g。方中太子參、麻黃、附子、細辛、云苓、黃芪溫補心腎陽氣,川芎、赤芍、丹參活血祛瘀,柏子仁、遠志寧心安神,苦參清虛熱治悸以治其標。諸藥合用,共奏溫陽散寒、益氣養(yǎng)心、化瘀行滯止悸之功,使腎陽得復,心陽旺盛,氣血流暢,心有所養(yǎng),則悸痛自止。

    3 典型病例

    患某,男性,75歲,2014年10月13日初診,以心悸,胸背悶疼10余年就診。查體:T 35.5℃,P 49次/min,R 14次/min,Bp 140/80(1 mmHg=0.133 kPa)?;颊咦杂X心中悸動、驚惕不安,心空落感,疲乏困倦,氣短,重則胸背悶痛,胃不適,納差,大便稀,小便調(diào),雙下肢略水腫。既往史:房顫病史10年。5年前冠狀動脈支架植入術(shù)(2個),心電圖:竇性心動過緩,T波地平。中醫(yī)診斷:心悸(心腎陽虛證)。治法:益氣溫陽活血。處方:強心復脈飲。組成:太子參15 g,麻黃6 g,附子6 g,細辛3 g,柏子仁12 g,赤芍15 g,遠志10 g,云茯苓10 g,丹參15 g,黃芪18 g,甘草6 g,苦參15 g,川芎10 g。水煎服,每日2次,7劑。復診:2014年10月21日,心率60次/min,食欲不佳,晨起大便急,大便稀軟。去苦參,加山藥12 g,蓮子肉12 g。水煎服,7劑。三診:2014年10月28日,心率63次/min,食欲好轉(zhuǎn),大便成形,每日1次,上方繼服,7劑。

    討論:華教授認為,本例患者心腎陽虛,不能鼓動血脈,可見心悸、疲乏、胸悶、胸痛,心率偏慢等癥,腎陽不足不能溫助脾陽,可見胃不適、疲乏困倦、大便稀等癥,故治療當以溫補陽氣為法。本例患者的治療使用附子、細辛、麻黃、黃芪、太子參、云苓溫補振奮心腎陽氣,川芎、丹參、赤芍活血行氣,柏子仁、遠志寧心安神,苦參反佐,穩(wěn)定心率,以防溫熱,復診時加用山藥、蓮子肉以加強健脾益氣止瀉之功,去苦參之苦寒,療效顯著。

    4 按 語

    總之,心悸病位主要在心,但與其他臟腑相互生克制化,休戚相關(guān),其病機多屬本虛標實,虛實夾雜,正虛責之于心脾肝腎功能失調(diào),邪實責之于熱、痰、瘀、水、寒凝、氣滯等實邪擾神,各因素互相影響,互相關(guān)聯(lián)。臨床治療必須嚴密觀察病情,詳審五臟偏差,根據(jù)機體氣血陰陽、寒熱虛實狀況,分虛實標本主次緩急而靈活運用,治病必求于本[14-15],才是論治之關(guān)鍵,方能獲得事半功倍的效果。

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    R249.8文獻標志碼:A

    1004-745X(2016)06-1034-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.026

    (2015-12-25)

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