子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科急性子宮大出血及有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者26例療效分析

袁 英 曾俊仁 李淵淵 李 輝

（云南省第二人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650021）

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子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科急性子宮大出血及有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者26例療效分析

袁 英 曾俊仁 李淵淵 李 輝

（云南省第二人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650021）

【摘要】目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞在治療婦產(chǎn)科急性子宮大出血方面的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析了2011年1月至2014年12月云南省第二人民醫(yī)院收治的婦產(chǎn)科急性子宮大出血及有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者26例，其中出現(xiàn)大出血患者20例，包括15例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠及1例稽留流產(chǎn)清宮術(shù)時(shí)大出血，2例中期妊娠前置胎盤剖宮取胎術(shù)時(shí)大出血及2例中期妊娠胎盤低置狀態(tài)引產(chǎn)術(shù)中大出血，有大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防栓塞患者6例，包括3例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，1例中期妊娠前置胎盤引產(chǎn)，1例宮頸妊娠，1例巨大子宮肌瘤。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。結(jié)果 插管成功率100%，栓塞后出現(xiàn)大出血的20例患者活動(dòng)性出血立即停止，預(yù)防栓塞的6例患者，栓塞后行清宮及手術(shù)治療，均未出現(xiàn)大出血，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，治療成功率100%，僅出現(xiàn)發(fā)熱及下腹痛等并發(fā)癥。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科急性子宮大出血，止血快速，療效肯定，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)小，且對(duì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防栓塞，可降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，是一種有效、實(shí)用的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】婦產(chǎn)科；子宮動(dòng)脈栓塞；急性大出血；臨床價(jià)值

婦產(chǎn)科急性子宮大出血嚴(yán)重威脅婦女及孕產(chǎn)婦的生命，治療方案是盡快制止出血，挽救患者生命。傳統(tǒng)治療方法是先藥物保守治療，無效則盡快手術(shù)治療結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或切除子宮。近年來子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)成功治療婦產(chǎn)科大出血報(bào)道不斷出現(xiàn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，止血效果快速肯定，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來越得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的認(rèn)可[1-2]。本文回顧性分析了我院行子宮動(dòng)脈栓塞治療的婦產(chǎn)科急性子宮大出血及有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者26例臨床資料，探討子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科急性子宮大出血及有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者的療效及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年1月至2014年12月我院共收治婦產(chǎn)科急性子宮大出血及有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者26例，其中出現(xiàn)大出血的患者20例，有大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防栓塞患者6例，年齡21～39歲，平均年齡為30歲。出現(xiàn)大出血的20例患者中，有15例患者為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠清宮時(shí)出現(xiàn)大出血（外院轉(zhuǎn)入11例，本院術(shù)前誤診為早孕4例），1例稽留流產(chǎn)清宮術(shù)時(shí)大出血，2例中期妊娠前置胎盤引產(chǎn)（其中1例合并胎盤植入），剖宮取胎術(shù)中大出血行宮腔填塞紗條，術(shù)后陰道流血仍較多，其中1例出現(xiàn)DIC，2例中期妊娠胎盤低置狀態(tài)患者行羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)，引產(chǎn)過程中出現(xiàn)陰道流血多。出現(xiàn)大出血的20例患者累計(jì)出血量1000～2800mL，平均1900 mL。6例有大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防栓塞的患者，3例為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（胚胎存活），1例為中期妊娠前置胎盤引產(chǎn)，1例為宮頸妊娠，1例為巨大子宮肌瘤（尚未生育）。

1.2 方法：采用seldinger穿刺技術(shù)，局麻下穿刺股動(dòng)脈，將5F動(dòng)脈鞘置入，經(jīng)鞘送人5F-豬尾導(dǎo)管，接上壓力延伸管行腹主動(dòng)脈下段造影，了解雙側(cè)子宮動(dòng)脈及分支情況，確定出血部位，在0.032inch超滑導(dǎo)絲配合下，分別將5F-COBRA導(dǎo)管選擇性進(jìn)入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠及宮頸妊娠患者，子宮動(dòng)脈栓塞前將100 mg甲氨蝶呤用生理鹽水稀釋至150 mL，分別經(jīng)導(dǎo)管推注人雙側(cè)子宮動(dòng)脈予殺滅子宮瘢痕及宮頸部位胚胎或滋養(yǎng)細(xì)胞，再次造影證實(shí)子宮動(dòng)脈后，以明膠海綿條將雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干栓塞后，將導(dǎo)管退至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈復(fù)查造影見子宮動(dòng)脈殘端，栓塞成功，拔管，加壓包扎穿刺部位。子宮肌瘤采用500 μm PVA顆粒栓塞。預(yù)防栓塞的3例切口瘢痕妊娠及1例宮頸妊娠患者，栓塞24 h內(nèi)B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)，1例中期妊娠前置胎盤引產(chǎn)患者，栓塞24 h內(nèi)行剖宮取胎術(shù)，1例巨大子宮肌瘤患者栓塞24 h內(nèi)行肌瘤剝除術(shù)，手術(shù)均獲得成功。

2 結(jié) 果

出現(xiàn)大出血的20例患者，經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，大出血立即停止，僅有少量陰道流血，出血情況很快得到控制，2例中期妊娠胎盤低置狀態(tài)患者，陰道流血控制后配合縮宮素引產(chǎn)，宮口擴(kuò)張后予B超監(jiān)視下鉗夾術(shù)，鉗出胎兒及胎盤，盡快終止妊娠，術(shù)中出血30～50 mL，2例中期妊娠前置胎盤剖宮取胎宮腔填塞紗條患者，48 h后抽出紗條，陰道流血較少，1周后流血停止。15例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠清宮時(shí)出現(xiàn)大出血患者，經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞止血同時(shí)行動(dòng)脈灌注化療，栓塞后陰道大出血立即停止，僅有少量流血，監(jiān)測(cè)血β-HCG 3～4周后降至正常。有大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防栓塞的6例患者，栓塞24 h內(nèi)3例切口瘢痕妊娠及1例宮頸妊娠患者在B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)，術(shù)中出血10～50 mL，平均出血30 mL，手術(shù)順利完成，1例中期妊娠前置胎盤引產(chǎn)患者，栓塞24 h內(nèi)行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中出血300 mL，1例巨大子宮肌瘤患者栓塞24 h內(nèi)行肌瘤剝除術(shù)，術(shù)中出血450 mL，手術(shù)均獲得成功，未造成術(shù)中大出血，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。26例患者均順利完成子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)，均保留了子宮，并且未出現(xiàn)再次大出血情況。術(shù)后主要出現(xiàn)兩種并發(fā)癥，發(fā)熱及疼痛。26例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～39.5 ℃，23例患者最高體溫不超過38.8 ℃，3例患者出現(xiàn)高熱，經(jīng)降溫，抗炎等治療后2～6 d內(nèi)體溫降至正常，12例患者出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛或臀部疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后3～7 d內(nèi)緩解。子宮動(dòng)脈栓塞同時(shí)行動(dòng)脈灌注化療的患者中有4例出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐，對(duì)癥處理后2～3 d內(nèi)緩解，考慮為化療藥物不良反應(yīng)，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討 論

大出血為婦產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國孕產(chǎn)婦死亡原因中占首位[3]。臨床實(shí)踐顯示妊娠相關(guān)疾病導(dǎo)致急性子宮大出血，如剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠盲目清宮，前置胎盤、胎盤植入終止妊娠時(shí)，各種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后大出血等，往往出血較兇猛，一般難以控制，短時(shí)間內(nèi)就可以導(dǎo)致患者休克，并且危及生命。為能夠挽救患者生命，必須及時(shí)制止出血。傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)宮腔填塞壓迫止血無效，立即手術(shù)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或行次全子宮或全子宮切除術(shù)。行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作難度大、創(chuàng)傷大，且并發(fā)癥發(fā)生概率高，有效率僅為42%[4]。子宮切除，將使患者永久喪失生育功能，對(duì)于年輕患者或希望保留生育功能的患者均難以接受，造成身心損害，影響患者的身心健康，且本研究的26例患者均較為年輕，平均年齡30歲，都希望能保留子宮。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)自1979年用于治療產(chǎn)后大出血以來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，栓塞技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，此法被認(rèn)為在治療婦產(chǎn)科出血疾病中已取代外科手術(shù)，成為首選療法[5]。子宮動(dòng)脈栓塞成功治療婦產(chǎn)科大出血病例國內(nèi)外均有報(bào)道。國內(nèi)史小榮和李莉[6]報(bào)道9例、張陽等[7]報(bào)道14例、楊德久等[8]報(bào)道23例婦產(chǎn)科出血疾病患者，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞止血治療均獲得成功。賀際宏等[9]報(bào)道24例、閆俊[10]等報(bào)道28例婦產(chǎn)科大出血患者，行子宮動(dòng)脈栓塞止血治療均獲得成功，前者中有5例，后者中有7例為預(yù)防栓塞，雖5例中1例，7例中有2例患者栓塞后清宮或引產(chǎn)，術(shù)中也出現(xiàn)了大出血，但出血不兇猛，經(jīng)輸血、止血等保守治療后均獲得成功，保留了子宮。本研究中出現(xiàn)婦產(chǎn)科急性子宮大出血的20例患者及有大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防栓塞的6例患者，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，大出血的20例患者，出血立即停止，有大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防栓塞的6例患者，栓塞24 h內(nèi)3例切口瘢痕妊娠及1例宮頸妊娠患者在B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)，1例前置胎盤患者24 h內(nèi)行剖宮取胎術(shù)，1例巨大子宮肌瘤患者24 h內(nèi)行肌瘤剝除術(shù)，手術(shù)均獲得成功，均未造成術(shù)中大出血，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，栓塞治療止血成功率為100%，與戴文新等[11]報(bào)道相一致。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠為少見類型的特殊部位異位妊娠，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)，異位妊娠的治療方案一是采用藥物殺滅胚胎或滋養(yǎng)細(xì)胞，二是手術(shù)治療清除病灶。對(duì)于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠盲目清宮是導(dǎo)致子宮大出血的原因之一，本研究中出現(xiàn)大出血的20例患者中，有15例為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠清宮時(shí)出現(xiàn)，此類患者清宮術(shù)后往往瘢痕局部仍存留有活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞，在子宮動(dòng)脈栓塞止血同時(shí)行動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤殺胚治療，使高濃度的藥物直接作用于胚胎或滋養(yǎng)細(xì)胞，注藥后又進(jìn)行了動(dòng)脈栓塞，可提高局部藥物濃度又延長(zhǎng)了藥物作用時(shí)間，起到很好的殺胚作用，縮短療程，并減少藥物的全身不良反應(yīng)。對(duì)于胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞活性較高的患者，估計(jì)直接清宮或手術(shù)有大出血風(fēng)險(xiǎn)，先予預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞及動(dòng)脈灌注化療后再清宮或手術(shù)，可提高治療成功率，降低術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)殺滅切口瘢痕及宮頸處的滋養(yǎng)細(xì)胞，本研究中的3例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠胚胎存活患者及1例宮頸妊娠患者，栓塞后行清宮術(shù)，術(shù)中出血均不多，栓塞同時(shí)也行動(dòng)脈灌注化療，術(shù)后血β-HCG下降很快，2～3周恢復(fù)正常。子宮動(dòng)脈栓塞及動(dòng)脈灌注化療用于治療此類疾病臨床上也是很有價(jià)值的。國內(nèi)外有不少成功的報(bào)道。

子宮動(dòng)脈栓塞治療的并發(fā)癥包括疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、月經(jīng)過少及閉經(jīng)、異位栓塞等[12]，本研究26例患者中僅出現(xiàn)了疼痛、發(fā)熱的并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理后于2～7 d內(nèi)以上癥狀緩解，不良反應(yīng)不重。雖有4例患者出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐，但均出現(xiàn)于子宮動(dòng)脈栓塞同時(shí)行動(dòng)脈灌注化療的患者，考慮是化療藥物不良反應(yīng)。

婦產(chǎn)科臨床工作中經(jīng)常會(huì)碰到與婦女妊娠相關(guān)的急性子宮大出血患者，往往病情較急，若得不到及時(shí)正確的處理，可危及患者生命。目前國內(nèi)外有不少報(bào)道均證實(shí)了雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞止血治療成功率可達(dá)90%以上，本研究的20例大出血患者及有大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防栓塞的6例患者，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，均獲得成功，止血成功率為100%，并使年輕或未生育婦女保留了子宮。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞不僅對(duì)已出現(xiàn)婦產(chǎn)科急性子宮大出血患者有效，對(duì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)防栓塞，大多數(shù)也能達(dá)到預(yù)期效果，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，避免大出血發(fā)生。故雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療婦產(chǎn)科急性子宮大出血及有大出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防栓塞是一種有效實(shí)用的治療措施，且創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，能為患者接受，在臨床治療中有重要的價(jià)值。也體現(xiàn)了多學(xué)科聯(lián)合應(yīng)用在臨床診治中的優(yōu)勢(shì)及今后的發(fā)展趨勢(shì)。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療婦產(chǎn)科急性子宮大出血，有止血快速，療效肯定，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)小，并可保留患者的子宮和生育功能等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)具有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防栓塞后再進(jìn)行手術(shù)治療，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故子宮動(dòng)脈栓塞治療婦產(chǎn)科急性子宮大出血及有大出血風(fēng)險(xiǎn)患者是一種有效、實(shí)用的治療措施，在臨床上值得推廣并具有重要的治療價(jià)值。

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文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）07-0088-02