定期尿激酶封管預(yù)防帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的應(yīng)用

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定期尿激酶封管預(yù)防帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的應(yīng)用

張磊磊

(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，株洲 412000)

帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管較廣泛地被作為維持性血液透析患者的透析血管通路。導(dǎo)管感染、導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成等并發(fā)癥成為縮短導(dǎo)管使用壽命、影響透析質(zhì)量的重要因素。本研究對比常規(guī)肝素封管與定期尿激酶封管在預(yù)防透析導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管相關(guān)性感染中的作用，探討定期尿激酶溶液封管在臨床使用中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

選擇本院2010年7月—2011年1月近期(1個(gè)月內(nèi))置入帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路的血液透析患者30例,進(jìn)行研究。其中，男19例，女11例，平均(47±16)歲。透析齡為0.5～36個(gè)月，每周透析2～3次，每次透析4.0～4.5 h。其中，原發(fā)病為慢性腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓腎損害2例，多囊腎2例，慢性腎盂腎炎4例。將30例患者隨機(jī)分為治療組(尿激酶定期封管組)15例和對照組(常規(guī)組)15例。兩組患者在年齡、性別、透析齡、原發(fā)病、導(dǎo)管置入時(shí)間等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均為首次留置帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管，且同部位臨時(shí)導(dǎo)管使用時(shí)間少于6周，血小板>80×109/L，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間在正常范圍，無明顯出血性疾病，對相應(yīng)實(shí)驗(yàn)藥物無變態(tài)反應(yīng)。

治療方法

所有入選患者均使用柯惠公司提供的帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管,長度36 cm。每次透析結(jié)束回血，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液10～20 mL，分別推注導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔使管腔內(nèi)無血液殘留，隨后應(yīng)用封管液進(jìn)行封管：①治療組患者每2周透析后給予1次尿激酶100 000 U加0.9%氯化鈉溶液5 mL溶解(濃度20 000 U/mL)，分別按管腔標(biāo)記的容量在透析導(dǎo)管動(dòng)、靜脈管腔中注入1.4 mL和1.5 mL保留封管30 min后抽出，再重新應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液10～20 mL，分別推注導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔使管腔內(nèi)無血液殘留，常規(guī)純肝素(100 mg/2 mL)按管腔容積封管；其余透析后均直接給予純肝素按管腔容積進(jìn)行保留封管。②對照組于每次透析后均純肝素按管腔容積進(jìn)行保留封管。兩組患者在規(guī)律透析2周后開始實(shí)驗(yàn)觀察，并連續(xù)隨訪18個(gè)月。

觀察項(xiàng)目

1.導(dǎo)管功能不良。觀察透析過程中血流量變化，當(dāng)血流量<200 mL/min認(rèn)為導(dǎo)管功能不良，排除導(dǎo)管尖端貼壁、扭轉(zhuǎn)、打折、尖端位置不良因素，則給予尿激酶溶栓處理。先抽吸堵塞的導(dǎo)管腔，棄去封管液，再將20 000 U/mL的尿激酶注入堵塞導(dǎo)管腔內(nèi)溶栓，必要時(shí)重復(fù)3次。當(dāng)通過上述處理后仍未解決問題，連續(xù)2周未能成功透析則予拔管或換管并終止研究。

2.導(dǎo)管相關(guān)性感染。觀察導(dǎo)管出口部或隧道口局部感染表現(xiàn)，給予廣譜抗生素治療2周，并根據(jù)導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。治療2周無效后或發(fā)生真菌感染均予拔管并終止本研究。

3.出血。觀察導(dǎo)管口出血或局部血腫的情況，給予局部壓迫止血，并調(diào)整透析抗凝劑用量。如出血不止則拔管止血，并退出本研究。

4.導(dǎo)管壽命。記錄導(dǎo)管總使用壽命，以d為單位。

治療結(jié)果

治療組發(fā)生導(dǎo)管功能不良患者僅2例，其中1例在導(dǎo)管使用第8月拔管，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染患者1例，經(jīng)治療痊愈。對照組發(fā)生導(dǎo)管功能不良患者11例，其中5例拔管；發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染患者8例，其中兩人反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，最終治療無效拔管。治療組和對照組在導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率、導(dǎo)管平均壽命上均有顯著性差異(表1)。

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管具有保留時(shí)間相對較長，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致痛苦，無動(dòng)靜脈瘺分流而對心臟功能影響相對較小的優(yōu)點(diǎn)[1]。導(dǎo)管感染、導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成等并發(fā)癥成為縮短導(dǎo)管使用壽命，影響透析質(zhì)量的重要因素。深靜脈導(dǎo)管置入機(jī)體后,血漿蛋白長期與導(dǎo)管內(nèi)壁接觸,在深靜脈導(dǎo)管內(nèi)壁及尖端能形成一層血漿蛋白生物膜狀結(jié)構(gòu)，成為血栓及纖維蛋白鞘形成的基礎(chǔ)，同時(shí)也為細(xì)菌定植提供了場所。Raad等[2]研究顯示,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率與長期留置導(dǎo)管,細(xì)菌在管腔內(nèi)定植有關(guān),尤其氯乙烯制成的導(dǎo)管易引起凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌的定植并最終導(dǎo)致感染。

導(dǎo)管壁形成的血漿蛋白生物膜中的蛋白成分主要是纖維蛋白原、纖維連接蛋白、膠原蛋白、層粘連蛋白、凝血Ⅷ等。尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，而后者能降解纖維蛋白凝塊，降解血循環(huán)中的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ[3]，從而分解血漿蛋白生物膜，并能溶解血栓。另外，尿激酶還能夠提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。由于導(dǎo)管口經(jīng)常開關(guān)暴露,容易受到污染。導(dǎo)管受到污染,細(xì)菌入侵,與血漿蛋白生物膜結(jié)合并植入血漿蛋白生物膜內(nèi),最終形成細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜。一旦在深靜脈導(dǎo)管內(nèi)壁上形成細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜,很難通過抗生素徹底清除。有文獻(xiàn)報(bào)道,纖維連接蛋白,纖維蛋白原具有增加金黃色葡萄球菌黏附的作用,尿激酶通過溶解血漿蛋白生物膜內(nèi)與細(xì)菌表面蛋白特異性結(jié)合的蛋白成分,釋放并游離細(xì)菌植入血漿蛋白生物膜內(nèi)的細(xì)菌,使之容易被清除。因此，尿激酶可以有效降低血栓及纖維蛋白鞘所致的導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率，并降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

尿激酶的主要不良反應(yīng)是嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)。本研究治療組與對照組均無明顯出血，這說明局部使用尿激酶溶液封管還是相對安全的，但實(shí)施操作時(shí)還是應(yīng)該嚴(yán)格按照管腔容量注藥，避免過多的尿激酶進(jìn)入血液循環(huán)。因?yàn)樽⑷雽?dǎo)管腔的封管液會緩慢從導(dǎo)管尖端溢出入血，所以本研究認(rèn)為采用尿激酶封管30 min后抽出的方法，可以減少尿激酶所致出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究使用尿激酶溶液定期封管清除導(dǎo)管內(nèi)壁的血漿蛋白生物膜，溶解血栓，顯著降低了導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率。另外，由于導(dǎo)管內(nèi)壁光滑，細(xì)菌缺少了其生長所依仗的天然保護(hù)屏障，因此導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率也相應(yīng)減少，而出血風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯增加。

參考文獻(xiàn)

[1]王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:67.

[2]Raad II,Costerton W,Sabharwal U,et al.Ultra struetural analysis of Indwelling vascular catheters:A quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement[J].Infect Dis,1993,168(2):400-407.

[3]張靜儀,黃雨.尿激酶在預(yù)防透析導(dǎo)管功能不良中的作用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(8)：48-49.

(收稿日期2015-04-27)