犬退化性二尖瓣疾病的診治展望

沈明衛(wèi)，黃利權(quán)

(1. 浙江大學生物系統(tǒng)工程與食品科學學院，浙江杭州 310058； 2.浙江大學動物科學學院)

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寵物診療

犬退化性二尖瓣疾病的診治展望

沈明衛(wèi)1，2，黃利權(quán)2

(1. 浙江大學生物系統(tǒng)工程與食品科學學院，浙江杭州 310058； 2.浙江大學動物科學學院)

犬類獲得性二尖瓣疾病是危害犬類最常見的心臟疾病之一，包括二尖瓣退化性疾病和感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率為0.04%～0.13%，發(fā)生率相對較低，以退化性二尖瓣疾病為主。

不同犬種的退化性二尖瓣疾病發(fā)生率存在明顯差異，最常見于小型老年犬，如貴賓犬、蝴蝶犬、吉娃娃等犬種，是小型老年犬心衰的主要原因之一，且雄性犬比雌性犬發(fā)病早、病程進展速度快，發(fā)病原因至今尚不十分清楚，可能與遺傳等因素有關(guān)，涉及到多個基因，其他因素如肥胖、飲食和活動量等均可能有一定的輔助作用。

1 發(fā)病機理

該病的發(fā)病特點為一個或多個瓣葉脫垂、瓣葉肥厚、瓣葉縮短等，通常因瓣膜上葡胺聚糖類積聚及瓣膜和腱索的纖維化所致。病初可在瓣膜上形成小結(jié)節(jié)，之后逐漸發(fā)生瓣葉膠原變性。葡胺聚糖類的積累可導致結(jié)節(jié)變厚、瓣葉變形和縮短，引起二尖瓣膜對合不全而返流。

葡胺聚糖類的積聚還可造成瓣膜和腱索脆性增加，一旦發(fā)生腱索斷裂時則由腱索連接的瓣葉通常在心室收縮時凸出或脫垂進入心房，造成二尖瓣關(guān)閉不全。

2 疾病發(fā)展

該病患犬的病程通常較長，可能經(jīng)過數(shù)月甚至數(shù)年，直至平衡由于腱索突然斷裂而導致二尖瓣返流量急劇增加而破壞。在二尖瓣發(fā)生返流的疾病早期，由于神經(jīng)荷爾蒙等激素代償機制的激活，通過加強水鈉潴留等，增加血容量來滿足體循環(huán)的需要。由于返流使心肌負荷持續(xù)增大，心臟則可能發(fā)生代償性離心性擴大，二尖瓣環(huán)會相應擴大而進一步加劇二尖瓣的返流。但在左心室心肌功能正常時，代償性的血容量增加及心臟增大可使患犬無明顯臨床癥狀表現(xiàn)。

長期容積高負荷情況下的患犬可使心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，收縮功能逐步下降，收縮力的下降又可導致左心室和左心房的血容量加大，左心房、肺靜脈和肺部毛細血管靜壓升高，當肺部滲出液大于淋巴系統(tǒng)吸收能力時可引起肺部出現(xiàn)積液性水腫和左心充血性心衰。

在患犬左心充血性心衰發(fā)展的后期，由于二尖瓣返流的日趨嚴重則可引起肺部血管壓力持續(xù)增高，使右心室血液射出到肺動脈的壓力增加，導致右心室壓力過負荷，引發(fā)心肌重塑和三尖瓣返流，逐漸發(fā)展為右心衰竭。

另外，心房和心室在代償性擴大過程中，心內(nèi)膜會發(fā)生纖維化，導致心房最后可能發(fā)生撕裂而形成心包積液。

3 臨床診斷

二尖瓣疾病引起的心衰通常包括運動不耐受、咳嗽，后期由于肺水腫引起呼吸急促，嚴重患犬可導致呼吸窘迫和濕性咳嗽，咳嗽一般多在夜間、早晨、活動或緊張時發(fā)生。

心律嚴重紊亂時可導致心臟射血量急劇下降，出現(xiàn)短暫虛弱和昏厥。并發(fā)右心衰竭后，就會出現(xiàn)右心衰竭癥狀，如腹水、肝腫大及胸腔積液導致的呼吸困難等。

3.1 聽診檢查 中年和老年小型患犬的左心尖部可聽到收縮期雜音，處在心臟代償期的患犬并不表現(xiàn)臨床癥狀，隨著疾病逐漸惡化，收縮期的血液返流雜音會越來越明顯。

3.2 X光檢查 胸部X光檢查在重度二尖瓣病變中可見左心房和左心室變大，左心房會壓迫位于心臟背側(cè)的氣管，也可能見到氣管塌陷，肺靜脈擴張和肺水腫等。

3.3 心電圖 心電圖檢查可見左心房擴大(P波增寬)、左心房和左心室擴大(R波增寬和增高)，病情惡化的后期常會出現(xiàn)房性和室性心律不齊，左心房嚴重擴大時可出現(xiàn)房顫。

3.4 超聲心動圖 超聲心動圖能測量和觀測到左心房和左心室的擴大程度，二尖瓣運動形態(tài)和瓣葉厚度變化，血液返流速度、并能通過測量EPSS、收縮期末容積指數(shù)、EF等評價二尖瓣返流嚴重程度及心肌的收縮功能變化情況等。

4 治療方法

在持續(xù)的二尖瓣返流情況下，心臟結(jié)構(gòu)已逐步發(fā)生改變，但處在發(fā)病初期或代償期的患犬，藥物治療并無多大現(xiàn)實意義。

對二尖瓣返流繼發(fā)的心衰，藥物治療主要集中在心衰出現(xiàn)之后，常用藥物主要有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、正性肌力藥物和血管擴張劑等四類藥物。心衰的藥物治療只能暫時緩解臨床癥狀，提高患犬的生活質(zhì)量、延長壽命，無法從根本上治愈和逆轉(zhuǎn)心衰的發(fā)展和最后結(jié)果。

外科手術(shù)在理論上可以阻止二尖瓣疾病的發(fā)展，提高二尖瓣的功能。包括二尖瓣置換和二尖瓣修復，以及不斷發(fā)展中的心臟介入療法。

目前，對于大多數(shù)退化性二尖瓣疾病的患犬來說，外科手術(shù)在技術(shù)上和經(jīng)濟上并不可行，但隨著對瓣膜和腱索等生物力學性能的深入了解以及二尖瓣診斷和治療技術(shù)的不斷進步，手術(shù)治療將逐漸變得可能和獲得理想效果。

4.1 二尖瓣置換 一般用于獲得性瓣膜疾病或先天性瓣膜發(fā)育不良所導致的嚴重二尖瓣返流情況，通常是左心室或左心房都嚴重擴大、且出現(xiàn)心衰癥狀，需依賴利尿劑治療的病例。但如嚴重心力衰竭病例則不宜手術(shù)治療。

4.2 二尖瓣修復 一般用于獲得性瓣膜疾病所引起的中度和重度二尖瓣返流病例。二尖瓣修復的優(yōu)點是不用進行抗凝治療，也不需要使用昂貴的瓣膜假體。由于瓣膜結(jié)構(gòu)的復雜性，損傷的多樣性，如有瓣環(huán)擴大、瓣膜增生、腱索斷裂等，手術(shù)非常復雜、手術(shù)后的結(jié)果較難預測。二尖瓣修復適合應用在心衰發(fā)生之前或剛發(fā)生心衰、有瓣膜結(jié)構(gòu)缺陷性患犬。嚴重心肌功能不全或肺部高壓患犬對手術(shù)耐受性較差，手術(shù)預后不良。

4.3 退行性二尖瓣疾病的介入療法 使用二尖瓣夾技術(shù)的特點是相對簡單、可靠、有效，不需要打開心臟，手術(shù)中導管通過股靜脈或頸靜脈進入右心房，穿過左右心房壁到達左心房，進入左心室后用二尖瓣夾夾住指定的瓣葉即可。手術(shù)創(chuàng)傷小，為復雜的開胸瓣膜手術(shù)提供了新方法。相信在不久的將來，像主動脈導管未閉中的導管封堵器、肺動脈狹窄中的球囊擴張術(shù)一樣，制造出適合犬和貓心臟瓣膜特點的二尖瓣夾，為深受二尖瓣疾病困擾的患犬和患貓，尤其可為二尖瓣疾病比較多發(fā)的小型犬提供了生命守護。

5 分析討論

退化性二尖瓣疾病多發(fā)于小型老年犬，發(fā)展到后期通常是心衰，是導致心臟疾病死亡的主要原因之一。二尖瓣疾病的發(fā)病部位包括一個或多個瓣葉脫垂、肥厚、縮短、瓣環(huán)擴大、腱索斷裂等而導致心衰死亡。

目前對二尖瓣疾病的發(fā)病原因尚不十分明確，治療上主要根據(jù)患犬個體心衰的發(fā)展階段、臨床癥狀和診斷結(jié)果確定，將各種作用不同的藥物，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、正性肌力藥物、血管擴張劑等，根據(jù)需要進行組合使用。內(nèi)科治療只能緩解患犬的心衰癥狀，提高生存質(zhì)量，延長壽命，無法從根本上治愈或逆轉(zhuǎn)心衰的發(fā)展和最后結(jié)果。

外科治療上通過更換功能不佳的二尖瓣，或者對瓣葉、瓣環(huán)、腱索等部位進行修復，修復術(shù)與二尖瓣置換相比更具有優(yōu)越性。由于患犬個體較小，血管和心臟操作難度較大，手術(shù)非常復雜。因此，國內(nèi)外鮮有嘗試，近年來發(fā)展起來的心臟介入療法給退化性二尖瓣疾病注入了新思路。

另外，隨著心臟疾病實驗室診斷標記物及超聲等新技術(shù)的發(fā)展，可能獲得患犬早期及二尖瓣疾病進展過程中心肌變化方面的更多信息，將可為進一步外科和內(nèi)科治療提供重要支撐。

2016-08-10

沈明衛(wèi)(1969-)，女，碩士研究生，主要研究方向為小動物疾病。E-mail：shendu@zju.edu.cn

S858.292

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1005-7307(2016)06-0036-002