術(shù)后早期炎性腸梗阻27例診療體會(huì)

房洪波（河南省濮陽(yáng)市范縣中醫(yī)院普外科，河南 濮陽(yáng) 457500）

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術(shù)后早期炎性腸梗阻27例診療體會(huì)

房洪波
（河南省濮陽(yáng)市范縣中醫(yī)院普外科，河南 濮陽(yáng) 457500）

【摘要】目的 充分認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗死，做到正確診斷，合理治療，防止因診斷治療不當(dāng)給此類患者帶來(lái)嚴(yán)重不良后果。方法 回顧分析我院2009年1月至2015年1月治療的27例術(shù)后早期炎性腸梗阻病歷資料，治療方法包括禁飲食、胃腸減壓、全腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)抑素應(yīng)用、中醫(yī)中藥治療等。結(jié)果 27例患者除1例自動(dòng)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院外余全部治愈，平均治愈時(shí)間為12.5 d，至今無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 術(shù)后早期炎性腸梗阻應(yīng)早診斷、早治療，治療以保守治療為主，在保守治療的同時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，做好手術(shù)準(zhǔn)備，防止因誤診出現(xiàn)腸絞窄現(xiàn)象。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后早期；炎性腸梗阻；保守治療

術(shù)后早期炎性腸梗阻一般發(fā)生在術(shù)后早期（2周左右），除因腸麻痹以及內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械因素外，還有因手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重及已有炎癥滲出、腸袢相互黏著等因素。這類腸梗阻既有機(jī)械性因素又有動(dòng)力障礙因素，但無(wú)絞窄情況［1］，如處理不當(dāng)，盲目手術(shù)治療，會(huì)出現(xiàn)損傷腸管、腸痿、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，此前本院就經(jīng)歷過(guò)沉痛的教訓(xùn)。近年來(lái)通過(guò)病例觀察查閱文獻(xiàn)資料，對(duì)本病有了較為充分的認(rèn)識(shí)，結(jié)合我院及患者的實(shí)際情況，采用保守治療取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組27例中，男18例，女9例。年齡最小9歲，最大71歲，平均年齡41.5歲。發(fā)病前手術(shù)類型為：穿孔或壞疽性闌尾炎引起化膿性腹膜炎闌尾切除術(shù)后9例，胃十二指腸潰瘍急性穿孔單純縫合修補(bǔ)術(shù)后7例，粘連性腸梗阻松懈術(shù)后2例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)后2例，腸系膜及系膜血管損傷小腸缺血行小腸部分切除吻合術(shù)后1例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)后2例，脾破裂脾切除術(shù)后1例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)后1例，化膿性膽管炎膽囊切除膽管探查引流術(shù)后1例，宮外孕術(shù)后1例。

1.2 臨床表現(xiàn)：本組患者腸梗阻均發(fā)生于腹部手術(shù)后早期，發(fā)生于1周內(nèi)者15例，發(fā)生于1～2周內(nèi)者9例，發(fā)生于2～3周內(nèi)者2例，發(fā)生于3～4周者1例。術(shù)后早期炎性腸梗阻具有一般腸梗阻的臨床表現(xiàn)既腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門(mén)排氣排便，但與其他原因引起的腸梗阻相比臨床表現(xiàn)有所不同，此類患者具有一個(gè)較明顯的特征，即術(shù)后腸功能部分恢復(fù)出現(xiàn)排氣排便，但一旦進(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀，本組患者有25例（92.59%）具有此臨床表現(xiàn)。腹脹及肛門(mén)停止排氣排便是術(shù)后早期炎癥腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)，腹痛相對(duì)于機(jī)械性腸梗阻而言程度較輕。本組患者均有不同程度腹脹（100%），有26例患者出現(xiàn)肛門(mén)停止排氣排便（96.30%），有18例自覺(jué)腹痛（66.67%），但疼痛程度較輕。腸鳴音消失17例（62.96%），腸鳴音減弱10例（37.04%）。無(wú)氣過(guò)水聲及金屬音。X線透視小腸及結(jié)腸不同程度脹氣及液體平面。腹部超聲提示有12例出現(xiàn)腹腔積液（44.44%）。CT提示不同程度腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔內(nèi)積氣積液和腹內(nèi)積液現(xiàn)象。

1.3 治療方法：本組患者均采取保守治療，同時(shí)密切觀察患者病情變化，做好術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備處理因誤診等原因出現(xiàn)的絞窄性腸梗阻。保守治療措施包括：①禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。②全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥。③補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。④抗生素應(yīng)用防治感染。⑤糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。⑥生長(zhǎng)抑素應(yīng)用。⑦中醫(yī)中藥治療。⑧加強(qiáng)患者活動(dòng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及防止靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 結(jié) 果

在保守治療期間，1例病情加重，患者及家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，其余患者均保守治療治愈。26例患者的治愈時(shí)間：在第1周內(nèi)9例，第2周內(nèi)11例，第3周內(nèi)4例，第4周內(nèi)2例。在治療期間1例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)呼吸內(nèi)科協(xié)助治療治愈。本組治愈患者隨訪至今未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)：術(shù)后早期炎性腸梗阻指發(fā)生于腹部術(shù)后早期（一般有2周左右，以2周內(nèi)發(fā)病最多）的腸梗阻，除因腸麻痹、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械性因素外，腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹內(nèi)炎癥導(dǎo)致腸壁水腫、滲出及粘連是其發(fā)生的主要原因，它是一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間腸管暴露等。腹內(nèi)炎癥多為無(wú)菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥的物質(zhì)殘留。術(shù)后早期炎性腸梗阻具有一般腸梗阻的臨床表現(xiàn)既腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門(mén)排氣排便，但也有其臨床特點(diǎn)。①此類患者多具有一個(gè)較明顯的特征，即術(shù)后腸功能部分恢復(fù)出現(xiàn)少量排氣排便，但一旦進(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。②腹脹、肛門(mén)停止排氣排便是術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的主要臨床表現(xiàn)，腹脹一般為對(duì)稱性腹部膨隆，但程度不如機(jī)械性腸梗阻嚴(yán)重，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。③腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不一，最顯著的部位是腸管粘連最重的部位。④術(shù)后早期炎性腸梗阻一般腹痛較輕甚至無(wú)明顯腹痛，如有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。⑤聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失，但聽(tīng)不到氣過(guò)水聲或金屬音。⑥X線透視、攝片可見(jiàn)多個(gè)液氣平面并有腸內(nèi)積氣現(xiàn)象。⑦CT常提示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔內(nèi)積液積氣、腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出積液等現(xiàn)象。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷術(shù)后早期炎性腸梗阻并不困難，但要注意與機(jī)械性腸梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻相鑒別。

3.2 治療方法：對(duì)患者如盲目采取手術(shù)治療，術(shù)中極易損傷腸管造成嚴(yán)重后果，所以應(yīng)采取保守治療，密切觀察。具體方法如下：①禁飲食、胃腸減壓，目的是減少胃腸道積留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫，促進(jìn)梗阻恢復(fù)。還可以減輕腹內(nèi)壓，改善因膈肌抬高而導(dǎo)致的呼吸與循環(huán)障礙。②全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。我們以為應(yīng)及早放置靜脈導(dǎo)管，積極進(jìn)行正規(guī)的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)支持一直要維持到患者能夠正常進(jìn)食才能逐漸停止。③早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，常用劑量為地塞米松5 mg靜脈注射，每8 h一次，一般在1周后逐漸減量停藥。④生長(zhǎng)抑素應(yīng)用，病變初期患者消化液分泌量大，大量消化液積留于腸腔內(nèi)，不但加劇腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張，而且加重水電解質(zhì)紊亂，此時(shí)應(yīng)用胃腸減壓的同時(shí)應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素應(yīng)用減少消化液的分泌。⑤聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物防治感染。⑥中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)中藥治療對(duì)促進(jìn)腹內(nèi)炎癥的消退，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)具有良好的效果，本院多采用中藥熱奄包外敷和保留灌腸等中醫(yī)治療方法。中藥熱奄包用大黃牡丹湯加減：大黃30 g，芒硝40 g，桃仁20 g，丹皮20 g，大茴香20 g，小茴香20 g，陳皮30 g，元胡30 g，將以上中藥飲片與1 kg食鹽混裝成包，用微波爐加熱后熱敷腹部，每日2次，每次30 min，每付中藥應(yīng)用3 d。保留灌腸多采用清消灌腸劑加減：土茯苓15 g，大黃20 g，芒硝20 g，黃芩30 g，黃柏30 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，黃連15 g，元胡20 g，甘草12 g，每劑煎湯250 mL，保留灌腸每晚1次。待腸鳴音部分恢復(fù)、腹脹減輕后可間斷關(guān)閉胃管，每日自胃管注入四磨湯1次。⑦治療期間應(yīng)囑患者加強(qiáng)活動(dòng)，只要身體狀況允許就應(yīng)堅(jiān)持每天下床，既促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，又可以防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3.3 治療效果的判斷：經(jīng)綜合治療，患者腸梗阻癥狀得到緩解，腸鳴音恢復(fù)，肛門(mén)排氣排便恢復(fù)正常，腹脹消失，查體腹部柔軟，進(jìn)食后梗阻無(wú)反復(fù)現(xiàn)象，提示術(shù)后早期炎性腸梗阻治愈。特別值得強(qiáng)調(diào)的是，由于腸道恢復(fù)通暢后，腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)患者在梗阻緩解后排出水樣便，是腸梗阻解除的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

3.4 術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防：由于本病的發(fā)生與腹內(nèi)腸道的損傷與炎癥有關(guān)，所以要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，積極預(yù)防，盡可能減少誘發(fā)本病的因素。手術(shù)過(guò)程中要輕柔操作，盡可能減輕組織損傷。避免腸管長(zhǎng)時(shí)間外露，應(yīng)用鹽水紗布保護(hù)腸管，防止?jié){膜干燥。防止異物及壞死組織存留，手術(shù)結(jié)束時(shí)用生理鹽水沖洗腹腔。盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化。放置引流管，防止術(shù)后腹腔積液。慎重對(duì)待術(shù)后很早的排氣現(xiàn)象，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免過(guò)早進(jìn)食加重梗阻。

術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種機(jī)械性與動(dòng)力性共存的腸梗阻，很少發(fā)生絞窄，此種腸梗阻腹腔粘連嚴(yán)重，腸壁水腫脆弱，手術(shù)治療極易損傷腸管，造成腸瘺，甚至被迫廣泛切除腸管，造成短腸綜合征，危及患者生命。因此保守治療是早期炎性腸梗阻的首選治療方案，保守治療是安全可靠的。

參考文獻(xiàn)

［1］ 黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥腸梗阻的特征［J］.中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志，1998，18（7）:387-388.

中圖分類號(hào)：R574.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）12-0068-02