妊娠合并甲狀腺功能亢進18例臨床分析

鄭雪萍　連銘鋒　倪美蘭

（廈門市婦幼保健院，福建 廈門 361000）

妊娠合并甲狀腺功能亢進18例臨床分析

鄭雪萍連銘鋒倪美蘭

（廈門市婦幼保健院，福建 廈門 361000）

目的 通過對18例妊娠合并甲狀腺功能亢進（甲亢）的分析，旨在探索妊娠合并甲亢的安全有效的處理方法，提高對妊娠合并甲亢的認識，關(guān)注母嬰健康。方法回顧性總結(jié)了2009年至今18例妊娠合并甲亢患者臨床處理的過程。所有甲亢患者均用酶標法檢測FT3、FT4、TSH，應(yīng)用丙基礎(chǔ)硫氧嘧啶治療。結(jié)果18例患者3例（16.67%）發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長遲緩（IUGR），2例（11.11%）發(fā)生胎盤功能低下，1例稽留流產(chǎn)。余12例產(chǎn)下足月新生兒，無先天缺陷、出生體質(zhì)量2518～4020 g。結(jié)論妊娠與甲亢是互相影響的，結(jié)局與多種因素有關(guān)，及早診斷、合理治療是此類患者母嬰安全的關(guān)鍵。

妊娠；甲狀腺功能亢進；治療

甲狀腺功能亢進在育齡婦女中發(fā)病率約為0.5%［1］，妊娠合并甲狀腺功能亢進的發(fā)生率為0.02%～0.20%［2］。近年來隨著甲狀腺功能檢查方法的改進及圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，妊娠合并甲狀腺功能亢進的診斷率明顯提高。妊娠合并甲亢屬于高危妊娠，對母親及嬰兒造成極大危害。由于孕前及孕期監(jiān)護水平的提高及抗甲狀腺藥物的應(yīng)用，其母嬰預(yù)后得到明顯改善?，F(xiàn)將2009年7月至今我院收治的18例妊娠合并甲狀腺功能亢進病例作一臨床分析。

1　資料與方法

1.1病例資料：收集我院2009年7月至今18例妊娠合并甲狀腺功能亢進的病例。年齡平均在22～37歲。有甲狀腺疾病家族史5例；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；18例中5例為妊娠早期合并甲亢；9例為妊娠中期合并甲亢；4例為妊娠晚期合并甲亢；在妊娠前有甲亢病史占1/3（6例），此6例在妊娠前均已停藥半年以上。

1.2主要癥狀和體征：本組資料中主要癥狀表現(xiàn)為心悸，安靜時心率≥100次/分鐘，多汗、失眠、心情煩躁，明顯胃納亢進、易饑、嘔吐、大便次數(shù)≥3次/天、體質(zhì)量增加不明顯等癥狀。查體3例有明顯突眼，多數(shù)有甲狀腺Ⅰ～Ⅲ度腫大，聽診可聞及甲狀腺局部血管雜音。脛前黏液性水腫2例。全部病例FT3、FT4中至少一項高于正常，TSH ＜0.34 μIU/mL。

1.3實驗室激素測定：FT3、FT4及TSH試劑盒由美國貝克曼有限公司提供。測定儀器為Beckman Coulter，Inc.公司生產(chǎn)的UnicelDxi800 Access免疫分析系統(tǒng)。正常參考值，F(xiàn)T3：2.5～3.9 pg/mL，F(xiàn)RT4（非孕）0.61～1.12 ng/mL，妊娠頭3個月0.52～1.08 ng/mL，妊娠中3個月0.45～0.99 ng/mL，妊娠末3個月0.48～0.95 ng/mL，TSH 0.34～5.6 μIU/ mL。妊娠期合并甲亢的診斷需在FT3、FT4升高，TSH下降時才診斷為甲亢。而血清總T3、總T4由于受妊娠期雌激素水平升高的影響而升高，故妊娠期檢測總T3、總T4對妊娠合并甲亢的診斷意義較小。

2　治療及結(jié)果

確診后服用丙硫氧嘧啶（PTU）100～300 mg/d，一般2～4周復查一次甲狀腺功能。癥狀改善，TSH正常時減量，維持量50 mg/d；維持甲狀腺功能正常持續(xù)數(shù)月后，可試停藥。為避免復發(fā)，本組11患者維持治療至妊娠32周，其中10例停藥后無不適癥狀、體征，化驗結(jié)果正常，有1例出現(xiàn)復發(fā)再次用ATD治療；余7例從確診之日起整個孕期堅持服PTU；若心率≥100次/分者服用心得安10 mg，每天1～3次，至心率為80～90次/分時停藥。結(jié)果：18例中3例發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長遲緩，2例發(fā)生胎盤功能低下，1例稽留流產(chǎn)。余12例產(chǎn)下足月新生兒，無先天缺陷、出生體質(zhì)量2518～4020 g，Apgar's評分8～10分。分娩過程中未發(fā)發(fā)生甲狀腺危象；胎兒臍血篩查促甲狀腺素無異常。分娩后，甲狀腺功能正常得產(chǎn)婦停藥，同時哺乳；而甲亢未控制者繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物并人工喂養(yǎng)嬰兒。全部嬰兒隨訪1～2年，與同齡兒比甲狀腺功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

3　討 論

3.1妊娠與甲亢的相互影響

3.1.1妊娠對甲亢的影響：促甲狀腺激素（TSH）與妊娠時胎盤分泌的hCG結(jié)構(gòu)相似，具有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位。故hCG具有TSH生物活性，對TSH受體有刺激作用，導致垂體-甲狀腺軸的抑制，引起FT4輕度上升，TSH輕度下降。在孕早期，TSH在正常低限或低于正常值的15%，孕中期恢復正常［3］。婦女在妊娠期間，機體存在免疫抑制現(xiàn)象，一些原有的自身免疫性疾病可能自然緩解，但在分娩以后可能出現(xiàn)反跳導致病情加重。故妊娠時自身免疫性甲亢癥狀會有所緩解［4］，產(chǎn)后復發(fā)比較多見。多數(shù)學者認為在妊娠期心臟負擔加重，尤其是孕32～34周及分娩期，甲亢患者原有的心血管系統(tǒng)癥狀加重，甚至出現(xiàn)心力衰竭。本組資料中伴心血管癥狀的病例經(jīng)休息、抗甲狀腺藥物治療及心得安的適當應(yīng)用后，癥狀減輕，無1例發(fā)生心力衰竭，提示對于妊娠合并甲亢的患者進行及早治療、合理治療，可以明顯減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2甲亢對妊娠的影響：甲亢時機體處于高代謝狀態(tài)，過多的甲狀腺激素會增加神經(jīng)、肌肉的興奮性，去甲腎上腺素和血管緊張素的增加會導致血管痙攣和宮縮加強，對母嬰造成嚴重危害，且一般發(fā)生在孕中、晚期［5］。胎兒的并發(fā)癥主要為：胎兒生長遲緩、小于胎齡兒、甲亢、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎。母體的并發(fā)癥有充血性心力衰竭、妊娠高血壓綜合征、感染、甲亢危象、胎盤早剝、胎膜早破等。本組的孕中、晚期發(fā)病者雖經(jīng)藥物積極治療，仍有3例（16.67%）發(fā)生IUGR，2例（11.11%）發(fā)生胎盤功能低下，這與母體長期交感神經(jīng)興奮，耗氧增加，而血清TSH升高抑制了垂體分泌促性腺激素，影響了三羧酸循環(huán)，導致能量不能以ATP形式儲存而耗盡，胎盤-胎兒能量供應(yīng)不足缺氧有關(guān)。

3.2妊娠合并甲亢的藥物治療：對于診斷明確的妊娠合并甲亢均應(yīng)堅持治療，使甲狀腺功能正常，對母兒大有益處?？辜谞钕偎幬镏委熓侨焉锖喜⒓卓旱氖走x治療方法。常用的抗甲狀腺藥物（ATD）有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。MMI水溶性好，與蛋白結(jié)合率低，易通過胎盤，引起胎兒甲狀腺的異常；PTU通過抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，控制血清中較強的T3水平，較快控制甲亢，此外PTU通過胎盤的數(shù)量只有MMI的1/4。同時具有免疫抑制作用，對甲亢病因有一定的作用。有報道妊娠合并甲亢孕早期服用 MMI患者，其新生兒先天畸形的相對危險性是服用PTU患者的19.3倍，鑒于此，治療妊娠合并甲亢應(yīng)首選PTU。PTU最初劑量為：50～150 mg，3次/天。甲狀腺功能應(yīng)每2～4周檢查1次。TSH正常后，癥狀好轉(zhuǎn)，可逐漸減量至維持劑量PTU 50 mg，每天3次。建議用到32周，以防復發(fā)。需注意在用抗甲狀腺藥物過程中，必需防止藥物過量導致甲狀腺功能低下現(xiàn)象的發(fā)生。關(guān)于藥物是否致畸，目前仍存在爭議，本組18例患者中5例于孕早期即開始服藥，有7例服藥長達整個孕期，均未發(fā)生新生兒畸形。所以認為只要病情需要，各孕期均可用藥。在β受體阻制劑的應(yīng)用方面，有學者認為可引起胎兒心動過緩、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、自然流產(chǎn)和產(chǎn)期低血糖等，故一般不用于治療妊娠合并甲亢。但本組資料中凡安靜時心率≥100次/分的病例均給予心得安10 mg，每天1～3次，監(jiān)測心率為80～90次/分時停藥，用心得安的孕婦有1例稽留流產(chǎn)，是否與實用該藥有關(guān)，因缺乏相關(guān)檢查而不能確定。手術(shù)或I131治療對母體及胎兒均有不利影響，除非有絕對適應(yīng)證，否則均不宜于孕期進行［6］。用I131治療的患者，應(yīng)在停止治療半年后妊娠。手術(shù)治療現(xiàn)在已很少，只有對藥物不敏感、巨大甲狀腺腫或需大劑量ATD治療者，可以在孕中期行手術(shù)治療。

3.3妊娠合并甲亢產(chǎn)科處理：我們發(fā)現(xiàn)18例妊娠合并甲亢患者中，除1例稽留流產(chǎn)外，其余17例患者，未發(fā)現(xiàn)任何嚴重并發(fā)癥，均能安全度過妊娠期。自然分娩者占72%，提示剖宮產(chǎn)并非妊娠合并甲亢的唯一分娩方式。在用藥過程中若甲亢病情得到控制，癥狀消失，可選擇陰道分娩。仍有心慌或伴嘔吐、乏力等癥狀的可放寬剖宮術(shù)指征。妊娠合并甲亢患者的嬰兒出生時需留臍血測TSH，確定有無先天性甲狀腺功能低下。因抗甲狀腺藥物可經(jīng)乳汁排出而影響新生兒甲狀腺功能，若產(chǎn)后需繼續(xù)服用者不宜授乳。

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