非小細(xì)胞肺癌組織亞型的診斷及鑒別診斷

肖 芳

（福建省莆田市腫瘤防治院，福建 莆田 351100）

非小細(xì)胞肺癌組織亞型的診斷及鑒別診斷

肖 芳

（福建省莆田市腫瘤防治院，福建 莆田 351100）

目的 病理分析非小細(xì)胞肺癌組織亞型的診斷及鑒別診斷，進(jìn)一步提高病理診斷水平，更好地為臨床治療提供幫助。方法收集科室2013年1月至2015年1月非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的診斷病例248例，根據(jù)組織形態(tài)、借助免疫組化進(jìn)行診斷及鑒別診斷非小細(xì)胞肺癌的組織學(xué)亞型，并進(jìn)一步應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)（ARMS方法）檢測表皮長因子（EGFR基因）突變情況。結(jié)果 非小細(xì)胞肺癌總供248例，其中腺癌192例，鱗狀細(xì)胞癌49例（其中低分化鱗狀細(xì)胞癌伴腺樣分化的7例），腺鱗癌6例，大細(xì)胞癌1例，用ARMS方法檢測EGFR突變型非小細(xì)胞肺癌患者86例。結(jié)論大部分非小細(xì)胞肺癌通過大體檢查及組織結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)即可診斷其亞型，只有少數(shù)低分化癌需借助免疫組化進(jìn)行診斷及鑒別診斷，對于腺癌及含有腺癌成分和伴有腺樣分化的NSCLC進(jìn)行檢測EGFR基因突變情況，為臨床靶向治療提供依據(jù)。

非小細(xì)胞肺癌；診斷；鑒別診斷；免疫組化

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，半個(gè)世紀(jì)以來肺癌的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)在發(fā)達(dá)國家肺癌居惡性腫瘤首位，在我國多數(shù)大城市肺癌的發(fā)病率和病死率也居惡性腫瘤的第1位或第2位，是致死率居高不下的原因之一。在肺癌的診斷治療上，明確病理組織學(xué)類型是關(guān)鍵，根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)和細(xì)胞類型以及對傳統(tǒng)治療的反應(yīng)，將肺癌劃分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌兩種主要類型。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是最為多見的肺惡性腫瘤，包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等，占到所有肺癌的八成左右［1］。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床靶向藥物的廣泛應(yīng)用，根據(jù)新的《肺癌臨床診療指南》，目前腫瘤醫(yī)師越來越需要明確和詳細(xì)的肺癌組織學(xué)類型的病理診斷，以往簡單的“非小細(xì)胞肺癌的診斷已經(jīng)不能滿足臨床需要，而是要更明確細(xì)胞類型（如肺癌和鱗癌）等，因?yàn)橥砥诜蜗侔ǚ趋[癌）對培美曲賽治療效果尚佳，但是鱗癌患者接受培美曲賽會(huì)使病情進(jìn)展加重，甚至出現(xiàn)致命的大出血，這就要求病理醫(yī)師作出明確的NSCLC病理組織學(xué)亞型診斷，對于患者治療有著重大的意義。本文病理分析248例非小細(xì)胞肺癌組織學(xué)亞型的診斷及鑒別診斷，以提高病理的診斷水平，更好地為臨床治療提供服務(wù)。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集科室2013年1月至2015年1月NSCLC的診斷病例結(jié)果248例，其中男性132例，女性122例，年齡28～76歲，平均年齡（55.3±6.8）歲，且所有患者一般資料比較分析不存在特殊性差異，具有比對意義。

1.2方法：248例標(biāo)本的采集有支氣管鏡下活檢、穿刺標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本，全部用10%中性福爾馬林溶液固定6～24 h后取材，脫水、脫蠟，組織包埋并進(jìn)行切片、蘇木素精-伊紅染色（HE染色），在顯微鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)形態(tài)；免疫組化采用羅氏全自動(dòng)檢測儀，抗體CK7、CK20、CD56 、SYN、CGA、CDX2、TTF1、CEA等等均來自邁新生物技術(shù)有限公司，按產(chǎn)品說明書步驟進(jìn)行染色，所有抗體均應(yīng)在相應(yīng)部位著色，以均勻一致棕色顆粒為染色成功，以棕黃色為弱陽性，棕褐色為中等陽性，棕黑色為強(qiáng)陽性，同時(shí)計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞的百分比；AMRS方法檢測第7號染色EGFR基因18、19、20、21外顯子的29種基因突變位點(diǎn)，選用CFDA批準(zhǔn)的廈門艾德具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的環(huán)形引物雙擴(kuò)增技術(shù)（Adx-ARMS）法EGFR基因突變檢測試劑盒進(jìn)行樣本的檢測，該試劑盒覆蓋了目前已知的29種常見的EGFR基因突變類型，所有操作過程中嚴(yán)格參照使用說明書中的要求分析結(jié)果。

2　結(jié) 果

非小細(xì)胞肺癌總供248例，其中腺癌192例，鱗狀細(xì)胞癌49例（其中低分化鱗狀細(xì)胞癌伴腺樣分化的7例），腺鱗癌6例，大細(xì)胞癌1例，對于腺癌及含有腺癌成分和伴有腺樣分化的NSCLC進(jìn)行檢測EGFR基因突變患者86例，適合分子靶向治療。

3　討 論

在實(shí)際臨床工件中，將NSCLC患者明確診斷出組織學(xué)類型（腺癌或鱗狀細(xì)胞癌）是非常重要的，關(guān)系到患者的治療效果及生存率。因?yàn)槟[瘤在分化方面存在不同的異質(zhì)性，這就需要在病理診斷中仔細(xì)觀察，嚴(yán)格按照各種組織學(xué)類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.1大多數(shù)肺腺癌為周圍型，位于胸膜下，大體為灰白色，質(zhì)韌，分葉狀腫塊，?？梢娭旭：酆吞课闯练e，邊界不清，腫瘤中央促纖維增生反應(yīng)或瘢痕常見，也可出現(xiàn)壞死，但空洞少見，容易累及胸膜并沿胸膜表面擴(kuò)散，可有胸膜蹙起。組織學(xué)特征：腺癌由惡性上皮細(xì)胞構(gòu)成的大小細(xì)胞形態(tài)不同的橢圓形腺體或管腔結(jié)構(gòu)構(gòu)成，包括幾種主要亞型：腺泡樣型、乳頭狀型、細(xì)支氣管肺泡型、實(shí)性黏液細(xì)胞型及微乳頭型腺癌，如果取材充分，大部分肺腺癌可為混合型，通常以一種亞型占優(yōu)勢。實(shí)性黏液腺癌大而多形性的細(xì)胞呈片狀或巢狀分布，癌細(xì)胞呈泡狀核，核仁明顯，胞質(zhì)較為豐富嗜酸性，可通過過碘酸-希夫（PAS）染色顯示胞質(zhì)內(nèi)的黏液成分，目前WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)為≥5個(gè)黏液細(xì)胞/2HPF才能診斷為實(shí)性黏液細(xì)胞癌［2］，微乳頭狀腺癌是腺癌的一種特殊亞型，具有簡單的乳頭結(jié)構(gòu)但沒有血管纖維軸心，預(yù)后較差。186例（其中伴有微乳頭狀腺癌12例，實(shí)性黏液腺癌11例）腺癌，主要是依據(jù)大體檢查及顯微鏡下組織結(jié)構(gòu)形態(tài)來診斷，微乳頭狀腺癌用EMA免疫組化染色顯示細(xì)胞呈特殊的“里面呈外”的排列方式，實(shí)性黏液腺癌用PAS染色顯示細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有黏液成分；另6例實(shí)性低分化腺癌要與低分化鱗狀細(xì)胞癌組織學(xué)形態(tài)較難，需要借助免疫組化來鑒別診斷，前者TTF1+，CK7+，后者P63+.CK5/6+而診斷。值得注意的是肺黏液腺癌大多TTF1-，可要與轉(zhuǎn)移性腸黏液腺癌鑒別（前者CDX2-，CD20-，后者CDX2+，CD20-），極少數(shù)患者肺黏液腺癌也都可為陽性鑒別困難，需要結(jié)合臨床病史及影像綜合考慮，認(rèn)真仔細(xì)地分析做出正確的診斷，準(zhǔn)確地為患者治療提供依據(jù)。

3.2鱗狀細(xì)胞癌約2/3為中央型，靠近肺門，容易出現(xiàn)出血及支氣管堵塞相關(guān)的早期癥狀，大體上腫瘤因含纖維的多少不同，而呈現(xiàn)白色到灰白色，并可有中央空洞形成，在管腔內(nèi)呈息肉樣生長，部分或完全填塞支氣管，可累及肺實(shí)質(zhì)和肺門；周圍型鱗狀細(xì)胞癌，呈結(jié)節(jié)狀或腫塊大小不定，通常體積較小、偏于早期、生長緩慢且腫瘤局限。組織學(xué)特征：可見角化珠或單細(xì)胞角化現(xiàn)象及細(xì)胞間橋，是診斷鱗狀細(xì)胞癌的必備要點(diǎn)，在低分化鱗狀細(xì)胞癌，可能需要仔細(xì)觀察或免疫組化才能做出正確診斷。49例鱗狀細(xì)胞癌中依據(jù)診斷要點(diǎn)在顯微鏡下可診斷42例；7例低分化鱗狀細(xì)胞癌借助免疫組化P63+，CK5/6+診斷。但具有鱗化特征的腫瘤如無上述特點(diǎn)且免疫組化不表達(dá)P63等抗體時(shí)應(yīng)診斷為大細(xì)胞癌，而不宜診斷為低分化鱗狀細(xì)胞癌；經(jīng)支氣管活檢的另一個(gè)潛在危險(xiǎn)是炎癥或其他疾病導(dǎo)致的肺泡上皮鱗化，在活檢標(biāo)本中可酷似鱗狀細(xì)胞癌，應(yīng)嚴(yán)格遵守診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于減少風(fēng)險(xiǎn)；乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌是一種鱗狀細(xì)胞癌罕見的變異亞型，表現(xiàn)為獨(dú)特的支氣管內(nèi)乳頭狀生長方式，常有支氣管壁和肺實(shí)質(zhì)浸潤，必需注意鑒別鱗狀上皮乳頭狀瘤，有些鱗狀上皮乳頭狀瘤病變延伸到氣管腺體可能酷似腫瘤浸潤；其他的鑒別診斷也要加以考慮，例如確定肺內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移有時(shí)相當(dāng)困難，這種情況經(jīng)常出現(xiàn)在原有頭頸部鱗狀細(xì)胞癌病史患者，但也可發(fā)生于其他部位的鱗狀細(xì)胞癌患者如宮頸等，當(dāng)臨床提示轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)，分子病理檢測可能有助于這些病例的判斷。

3.36例腺鱗癌主要顯示鱗狀細(xì)胞癌和腺癌兩種成分的癌，診斷腺鱗癌時(shí)其中每種成分至少占全部腫瘤的10%［3］，兩種成分可能分開、合并或混合。鱗或腺樣成分可以一種成分為主或兩種成分相等，每種成分的分化程度不是相互依賴的，并且是不同的。當(dāng)腫瘤顯示較高分化時(shí)鱗狀細(xì)胞癌和腺癌在光鏡下容易識別，如果腺癌成分局限于實(shí)性成分伴黏液形成，則診斷腺鱗癌往往是困難的，需要上面方法診斷和鑒別診斷鱗癌及腺癌。

3.4大細(xì)胞癌是未分化的非小細(xì)胞肺癌，大約占肺癌的9%［4］，多數(shù)為男性。通常為周圍型腫瘤，大體觀，常為胸膜下魚肉樣腫塊，與其他的NSCLC類似，切面灰白色至灰褐色，偶見出血，通常不形成空洞。顯微鏡下，主要特點(diǎn)是惡性度高，不具有特異性，缺乏腺樣或鱗狀細(xì)胞分化的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，呈單個(gè)或合體樣成片排列，胞質(zhì)豐富，界限不清，細(xì)胞核大，圓形或卵圓形，核染色質(zhì)不規(guī)則，核仁大，往往有多個(gè)核仁。1例大細(xì)胞癌與低分化鱗狀細(xì)胞癌、低分化實(shí)性腺癌難以鑒別通過免疫組化基本上不表達(dá)、或弱、或灶性陽性表達(dá)，沒有特異性，臨床上一般是排除性診斷，描述為非小細(xì)胞癌，非特指型。

3.5AMRS方法檢測：對于腺癌及含有腺癌成分和伴有腺樣分化的NSCLC進(jìn)行ARMS方法檢測第7號染色體EGFR基因突變位點(diǎn)（外顯子18：G719A/G719S/719C；外顯子19：19種Del突變；外顯子20：T790M/S768I/H773-V774insH/D770-771insG/V769-D770insASV；外顯子21：L858R/L861Q），一般突變率占47.4%，腺癌中突變率較高占42.5%，鱗狀細(xì)胞癌中EGFR突變率較低占9.5%［5］。收集的248例中有86例基因突變（192例腺癌中有82例EGFR不同位點(diǎn)基因突變，49例鱗狀細(xì)胞癌中只有4例）。突變型非小細(xì)胞肺癌患者采用Iressa/Tarceva治療有效率約78%，非突變型約10%，如有T790M基因突變，表示對靶向藥物耐藥，進(jìn)一步為臨床靶向藥物治療提供依據(jù)。

以上回顧性分析非小細(xì)胞肺癌組織學(xué)類型的診斷及鑒別診斷，進(jìn)一步提高了病理診斷水平以及認(rèn)識了其亞型診斷治療的重要性，且對于腺癌及含有腺癌成分和伴有腺樣分化的NSCLC進(jìn)行檢測EGFR基因突變情況，對于臨床患者的治療，以及達(dá)到最大程度地延長患者的生存時(shí)間、提高存活率、控制腫瘤進(jìn)展和改善病患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

［1］樊祥山，劉標(biāo)，余波，等.免疫組織化學(xué)標(biāo)記檢測肺腺癌表皮生長因子受體基因E746-A750缺失和L858R點(diǎn)突變的臨床應(yīng)用［J］.中華病理學(xué)雜志，2013，42（3）：173-177.

［2］余英豪，陳煒生.肺癌外科病理新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：8-11.

［3］楊連君，司曉輝.肺腫瘤病理學(xué)圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：161-163.

［4］世界衛(wèi)生組織腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)系列.肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：44-46.

［5］董焉偉，孫蕓.兩種方法檢測非小細(xì)胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變的對比及影響因素分析［J］.中華病理學(xué)雜志，2014，43 （2）：116-119.

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1671-8194（2016）24-0049-02