重度復(fù)合性創(chuàng)傷的麻醉管理要點(diǎn)
——20例病例的總結(jié)分析

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

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重度復(fù)合性創(chuàng)傷的麻醉管理要點(diǎn)
——20例病例的總結(jié)分析

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

【關(guān)鍵詞】復(fù)合性創(chuàng)傷；麻醉管理；病例

創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。創(chuàng)傷已排在人類死亡原因的第四位，麻醉醫(yī)師應(yīng)予以密切關(guān)注及高度重視［1］。能夠迅速提升創(chuàng)傷急救認(rèn)識(shí)，對(duì)傷者作出正確的判斷并得到及時(shí)有效的救治，提高創(chuàng)傷救治的有效性和時(shí)效性，是麻醉醫(yī)師職責(zé)所在的體現(xiàn)。2009年1月至2012年12月我們醫(yī)院救治重度復(fù)合性創(chuàng)傷患者20例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本情況：全組病例男性16例（80%），女性4例（20%）。年齡最小7歲，最大82歲。交通肇事11例（55%），高處墜落3例（15%），切割傷6例（30%）。顱腦及肢體骨折病例7例（35%），胸腹聯(lián)合傷9例（45%），脊柱及肢體損傷2例（10%），心臟創(chuàng)傷及腹部創(chuàng)傷2例（10%）。直接進(jìn)入手術(shù)室緊急手術(shù)者12例（60%），經(jīng)急診科或病房簡(jiǎn)單處理后行急診手術(shù)者8例（40%）。顱腦血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)7例（35%），肝部分切除、肝修補(bǔ)、脾切除、腸部分切除、腸造瘺、胃腸修補(bǔ)、腎切除等12例（60%），肺修補(bǔ)、肺切除、膈肌修補(bǔ)、肋骨骨折內(nèi)固定等9例（45%），椎管切開(kāi)減壓、骨折內(nèi)固定等9例（45%），心室破裂修補(bǔ)手術(shù)2例。術(shù)后有18例進(jìn)入外科ICU病房，2例進(jìn)入心臟外科ICU病房。1例在手術(shù)間搶救無(wú)效死亡（5%），術(shù)后2例合并MODS死亡（10%）。

1.2 麻醉選擇及準(zhǔn)備：①病情估計(jì)與麻醉前處理：我們?cè)谛g(shù)前訪視中認(rèn)真做好病情估計(jì)，對(duì)重度復(fù)合性創(chuàng)傷的評(píng)估按創(chuàng)傷的部位、傷型、重要臟器的功能狀態(tài)評(píng)估，確定創(chuàng)傷指數(shù)并作為治療的依據(jù)。做好出血程度的估計(jì)及處理，依據(jù)患者的表現(xiàn)及檢測(cè)指標(biāo)完成。對(duì)脂肪栓塞的估計(jì)與預(yù)處理，在復(fù)合性創(chuàng)傷及閉合性長(zhǎng)骨骨折的患者提高了警惕。②全組病例均選擇靜吸復(fù)合麻醉方法，除胸外傷患者需實(shí)施支氣管插管外，其余患者皆應(yīng)用普通氣管插管或加強(qiáng)型氣管插管。根據(jù)患者的狀態(tài)和手術(shù)的需求分別選擇清醒插管、快誘導(dǎo)麻醉，心臟外傷按體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)麻醉進(jìn)行。清醒插管多以噴喉或環(huán)甲膜穿刺或插管涂抹局麻藥膠漿等，除心臟手術(shù)外其余患者應(yīng)用咪唑安定、芬太尼、異丙酚、肌松藥等誘導(dǎo)，劑量視患者具體情況而定。③全部患者均采用了動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等連續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，除心臟手術(shù)外的患者術(shù)中進(jìn)行2次血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ETCO2、SpO2、體溫、尿量等。因大部分患者有程度不同的休克，因此不進(jìn)行硬膜外穿刺，不考慮術(shù)后椎管內(nèi)置管PCA。中心靜脈置管的主要用途為壓力監(jiān)測(cè)、較快的靜脈通道、術(shù)中特殊給藥，多為3通道。動(dòng)脈壓和中心靜脈壓測(cè)定的傳感器選擇一托二模式，方便管理。備用血液回收機(jī)，應(yīng)用于適合血液回收的病例。

1.3 術(shù)中管理重點(diǎn)：①如何努力恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)，這是搶救患者及手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。我們?cè)谛g(shù)中依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)補(bǔ)充液體和血液制品，如Hb至少應(yīng)恢復(fù)到80 g/L以上，特殊的患者如老年人或冠心病患者維持在100 g/L以上的水平。容量補(bǔ)充的過(guò)程中注意了晶膠比例，盡力保持在1∶0.65的范圍，以減少心肺的負(fù)擔(dān)。及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，盡量消除內(nèi)環(huán)境的紊亂。②努力維護(hù)重要器官的功能，是與術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)的。術(shù)中保持良好的血壓，對(duì)重要器官功能的正常具有重要意義。術(shù)中的心肌保護(hù)、腦保護(hù)、肺保護(hù)、肝保護(hù)、腎保護(hù)均應(yīng)采取有效措施，以維護(hù)其功能的穩(wěn)定。在手術(shù)的進(jìn)程中，密切觀察患者臟器的損傷程度，采取相應(yīng)措施，努力減輕該器官的低功能狀態(tài)［2］。如過(guò)度換氣、冰帽應(yīng)用、合理脫水、針對(duì)性用藥等以腦保護(hù)；保持氣道通暢、晶膠比的正常、合理的V/Q比值等以肺保護(hù)；盡量應(yīng)用不影響肝功能的藥物、努力維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)；對(duì)于擠壓綜合征的患者，要高度警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生。我們?cè)诨颊哌M(jìn)入ICU前已經(jīng)努力進(jìn)行了重要器官的維護(hù)及功能平衡。

2 體 會(huì)

2.1 如何選擇麻醉方法：局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸、循環(huán)的干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克患者。但在休克情況下，患者對(duì)局麻藥物的耐量相應(yīng)降低，應(yīng)嚴(yán)格控制用量，以防局麻藥中毒反應(yīng)。對(duì)于病變復(fù)雜或臟器大出血的患者，不宜選用局部麻醉。椎管內(nèi)麻醉對(duì)人體的生理影響與麻醉范圍直接有關(guān)。有的創(chuàng)傷及失血患者正處于休克代償期，盡管血壓“正常”，但血容量已明顯減少，即使硬膜外阻滯范圍小亦有致心臟停搏的危險(xiǎn)。從原則上講，在休克好轉(zhuǎn)前，禁用椎管內(nèi)麻醉。但對(duì)病情較輕、術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯仍可考慮，但應(yīng)謹(jǐn)慎從事。嚴(yán)重創(chuàng)傷如伴有多發(fā)骨折、頭頸、軀干損傷患者，都應(yīng)選用全麻下進(jìn)行手術(shù)，但必須避免深麻醉，實(shí)際上創(chuàng)傷休克患者對(duì)疼痛反應(yīng)已較遲鈍，只需維持淺全麻結(jié)合肌松藥即可完成手術(shù)。羥丁酸鈉有升壓和減慢脈率的作用。即使用于全身情況很差患者，也易保持循環(huán)穩(wěn)定［3］。依托咪酯及異丙酚雖可產(chǎn)生與用量相關(guān)的心肌負(fù)性變力性作用，但較硫賁妥鈉輕。因之地西泮、勞拉西泮、羥丁酸鈉、依托咪酯及異丙酚均可用于休克患者麻醉誘導(dǎo)或輔助用藥。氯胺酮具有興奮交感神經(jīng)作用，增加內(nèi)源性兒茶酚胺，它對(duì)心臟本身實(shí)際上有負(fù)性變力性作用，因此用于重度復(fù)合性創(chuàng)傷的危重患者，就顯示出循環(huán)抑制效應(yīng)。氯胺酮用于低血容量性休克患者發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)抑制與心臟停搏者，臨床已有報(bào)道，不能忽視。芬太尼不影響容量血管與靜脈回流，對(duì)心房壓、心室壓及左室舒張末期壓亦無(wú)明顯影響，即使用量增至20 μg/kg，動(dòng)脈壓僅降低10%，若再加大劑量，動(dòng)脈壓并不繼續(xù)下降。目前多數(shù)人認(rèn)為芬太尼可用于刨傷性休克患者的麻醉維持。

2.2 術(shù)中麻醉管理注意事項(xiàng)：①麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸，嚴(yán)防誤吸綜合征。②麻醉維持：低血容量休克患者對(duì)全麻藥的耐量減小，無(wú)論吸入、靜脈或靜吸復(fù)合用藥僅需小量就足以維持麻醉，如輔以肌松藥用量可更減少。氟烷容易抑制循環(huán)，在低血容量下不宜應(yīng)用。低濃度七氟醚或異氟醚對(duì)循環(huán)影響均較小，能使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，適用于創(chuàng)傷休克患者。麻醉中不要使用笑氣，該氣體禁用于氣胸、皮下及縱隔氣腫或氣栓等患者。胸、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液靜脈持續(xù)滴注維持，并結(jié)合肌松藥和其他鎮(zhèn)痛藥，肌松藥可選用對(duì)循環(huán)影響輕微的泮庫(kù)溴銨。氯胺酮有顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓升高的缺點(diǎn)，應(yīng)慎用或避免用于腦外傷和眼外傷患者。神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉適用于某些危重患者。對(duì)血壓、脈搏的影響較輕，循環(huán)較易維持穩(wěn)定，但必須強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上施行，因此類藥程度不同的均有一定的降血壓作用。③重度復(fù)合性創(chuàng)傷患者的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復(fù)合的平衡麻醉原則，以盡量減輕機(jī)體對(duì)麻醉的負(fù)擔(dān)，尤其于長(zhǎng)時(shí)間麻醉時(shí)，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過(guò)飽和，易招致術(shù)后肺部并發(fā)癥。④術(shù)中監(jiān)測(cè)，重中之重，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和患者的表現(xiàn)以及實(shí)施的手術(shù)情況，隨時(shí)調(diào)整，不斷完善，務(wù)求安全，務(wù)求保證手術(shù)順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王俊科，吳濱陽(yáng).創(chuàng)傷、休克患者的麻醉［M］//吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:305-309.

［2］ 潘耀東.麻醉期間藥物的相互作用［M］//劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:322-333.

［3］ 金有豫.麻醉藥及輔助藥物［M］//陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:213-222.

中圖分類號(hào)：R641

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）01-0112-02