基于消化道“置管”的位置來選擇不同的用藥途徑及其護理對策

段云姍 史曉光* 陳曉珩 高 翔 李乃卿

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院外科，北京 100700 ）

基于消化道“置管”的位置來選擇不同的用藥途徑及其護理對策

段云姍 史曉光* 陳曉珩 高 翔 李乃卿

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院外科，北京 100700 ）

消化道；置入管；用藥途徑；護理對策

胃腸疾病患者手術后其胃腸功能從抑制到完全恢復需要一定的時間，期間我們稱謂“功能麻痹期”，可引起術后腹脹、惡心、嘔吐、腸梗阻等并發(fā)癥，這不僅影響患者的生活質量，增加護理的工作量，甚至導致手術的失敗。所以選擇有效的用藥途徑和藥物的不同制劑，受到醫(yī)務人員的高度重視。近年來隨著快速康復理念的不斷深入開展，一些具有腸道通下功能的藥物廣泛的應用于臨床，但也出現一些亂用、誤用現象，甚至危及患者的生命，下面就通下藥物的合理應用、用藥途徑的選擇以及護理對策進行評價，希望為患者術后胃腸道功能的恢復提供一些參考意見。

1 胃腸藥物的常用途徑

消化道通下藥物具有調節(jié)腸道運動功能的作用，用藥途徑一般有兩種，即上消化道用藥和下消化道用藥，前者是經上消化道途徑給藥，如口服用藥為最常見，后者是經下消化道途徑給藥，如肛腸滴注藥物為常用。普通外科的疾病，兩條途徑的使用率都很高，手術后的患者由于腸功能處于麻痹狀態(tài)，所以經肛腸滴注用藥的使用率可能更高。

1.1 上消化道途徑用藥：①口服用藥：這是最合理、最安全、最常用的用藥方法，如同每日三餐進食方便而實用，但如果患者是頻繁的嘔吐者，昏迷不能口服用藥者，需要長期腸內營養(yǎng)者，上消化道癌性梗阻者，高位腸瘺的患者，不能實施口服用藥時，可改為鼻飼給藥。②鼻飼給藥：鼻飼管主要應用于長期昏迷需要腸內營養(yǎng)給藥者。任何經過鼻腔、食管及幽門的鼻飼管道，根據其未端所處的位置而命名，如果末端在胃，就叫鼻胃管，末端在+二指腸就叫鼻十二指腸管[1]，末端在空腸就叫鼻腸管。鼻飼管給藥增加了大量的護理負擔，也有較多的并發(fā)癥，需要不同的護理對策來處理。

1.2 下消化道途徑給藥：①肛內用藥：肛管通過肛門括約肌后將藥物注入直腸內，如開塞露藥液擠入肛門內協助排便，肛泰栓置入肛管內治療內外痔，小兒退熱藥也可肛內應用。②肛腸內滴注用藥：輸液管經過肛門抵達高位直腸或乙狀結腸內，在胃腸輸液泵的控速下緩慢滴注通下中藥，這是治療腸梗阻很有效的用藥途徑。

2 通下中藥的應用選擇

2.1 應用于腸梗阻的患者：腸梗阻是外科急腹癥的常見病和多發(fā)病，痛、吐、脹、閉是其臨床的主要特點，由于發(fā)病急、變化快，對患者的生命危協極大。治療的大法是攻里攻下、降逆理氣，經肛腸內滴注通下中藥是理想的用藥途徑，該途徑的優(yōu)點，一是不增加腸梗阻近端的腹腔壓力，二是藥液緩慢的滴入腸內不會即時排出肛外，能充分發(fā)揮中藥的藥效作用，三是避免藥物有效成分首過肝的減效效應。

腹腔較大手術后，早期經肛腸滴注通下中藥，可提前恢復胃腸道的功能，避免術后粘連性腸梗阻的發(fā)生。

2.2 應用于危重病營養(yǎng)不良的患者：危重病患者由于全身炎性反應，導致近50%的患者存在胃排空障礙[2]，通過鼻腸管注入通下中藥可以增強胃的蠕動力，緩解胃的排空障礙；還可以通過鼻腸管輸入腸內營養(yǎng)液，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體的免疫功能，蔣賢高等[3]研究顯示，各主要營養(yǎng)素的攝取量鼻腸管顯箸高于其他用藥途徑。

2.3 應用于重癥胰腺炎的患者：重癥胰腺炎是一種發(fā)病急、變化快、病程長的急腹癥，臨床病死率可高達20%，病程可分為休克期和感染期兩個階段。早期由于大量脂肪酶進入腹腔，引起嚴重的高酶性腹膜炎，導致腹水和腹腔脂肪皂化，最終發(fā)生麻痹性腸梗阻；其二、由于胰頭腫脹壓迫+二指腸引起高位性腸梗阻，頻繁嘔吐不能進食，引起患者體液平衡失調和嚴重的營養(yǎng)不良綜合征；其三、病情進一步惡化，壞死組織細菌感染后導致腸源性多器官功能衰竭。治療原則是，早期口端放置鼻腸管和肛端置入肛腸管，二管是重要的救命措施。前者可滴注腸內營養(yǎng)要素和維持體液的平衡，后者可滴注通下中藥，降逆排便及利水消脹，糾正麻痹性腸梗阻和消減腹腔積液。

2.4 應用于老年患者：老年人容易罹患神經系統疾病，其終末期一般會導致吞咽困難，如老年性癡呆病末期，還有常見的神經性便秘，要盡快實施置入鼻腸管進行腸內營養(yǎng)液的使用，同時適量的經管給予通下中藥清理腸道，有學者報道，使用鼻腸管給予通下藥物能降低嘔吐、反流、誤吸、腹脹、肺部感染的發(fā)生率[4]。

3 不同“通下管”的置管方法

3.1 盲插法：①鼻腸管盲插法：床邊盲插法是最常用的簡單、方便、實用的技術，但置入成功率較其他方法低。近年來國內很多單位探討提高盲插管的成功率，如采用導絲增加軟管的硬度；有學者報道先將鼻胃管置入胃內，然后使用通下藥物，加快胃腸的蠕動，鼻腸管在蠕動波的推進下通過幽門，進入小腸；近年來我國自主研制成功一種“液囊空腸置管法”，即在鼻腸管前端增加一個避孕套樣小囊，注入液體成為“液囊”，液囊通過胃腸蠕動帶動鼻腸管進入小腸，此法使置管的成功率達到80%[5]。②灌腸管盲插法：灌腸管的置入深度根據目的要求而不同，國內有高、低兩種不同的置管深度。前者管端到達乙狀結腸，距肛緣20～25 cm，一般為200 mL以上大容量滴注液，如“通腑湯”200 mL濃縮液的泵入；后者管端進入直腸，距肛緣15～20 cm，一般為20 mL左右的灌入量，如開塞露的置入應用。

由于直腸及乙狀結腸管腔較寬大，所以置管相對簡單，成功率較高。一般應用手指導入法，即右手食指與灌腸管同時插入肛內，手指引導灌腸管不能拆曲，置管到達要求的部位后，選擇好體位，外接輸液裝置或者胃腸輸液泵。

3.2 內鏡引導置管法：在內鏡的引導下將鼻腸管或灌腸管放置到所需的位置[6]，基本能達到100%的成功率，但存在使用成本較高，地點受限等問題。

3.3 成像技術下置管法：包括X線透視下或B超引導下置管法，前者主要應用于兒童患者，以及內鏡置入困難的患者，成功率接近100%[7]，但成本較高，且醫(yī)患授受X線的時間較長。后者即將超聲探頭置于幽門處，在成像的基礎上引導鼻腸管進入空腸內，在特殊患者中使用，置管成本較高。

3.4 術中手術置管：危重病患者或較大上消化道手術者，估計術后較長時間不能口服進食時，為了保障術后患者的營養(yǎng)需求，術中在距十二指腸韌帶下方約20 cm處進行空腸造瘺，經腸壁置入一條鼻腸管到空腸內，近端經胃、食管由鼻腔拉出，為術后滴注腸內營養(yǎng)要素而備用。

4 并發(fā)癥及護理對策

通下管的應用能發(fā)生多種并發(fā)癥，包括機械性、胃腸道性和代謝性并發(fā)癥。如管道堵塞、破損和移位，腸壁黏膜損傷出血、潰瘍、穿孔，口鼻部黏膜炎癥和潰瘍，胃腸性腹脹、嘔吐和腹瀉，代謝性高血糖、電解質紊亂，腸源性全身感染及營養(yǎng)代謝障礙等。

4.1 管道堵塞及護理對策：①堵管的發(fā)生率：管道堵塞的發(fā)生率較小，但往往是拔管的主要原因。國內一項研究顯示，鼻腸管的堵管率為8.82%[8]，堵管的原因多為管壁打折和管腔內藥液和腸液堵塞。②護理對策：目前解除堵管的方法有[9]，采取酸性藥物，如可樂、曼越梅汁沖管；來用胰蛋白酶溶液沖管；采用溫水定時進行脈沖式沖管；使用導絲沖管（此法存在極大的風險）。預防堵管最為重要，國內教材推薦在注入藥物或營養(yǎng)要素前后都要使用20 mL溫水沖洗管腔[10]，國外有關指南要求每4 h用30 mL溫水沖洗管道。

4.2 胃潴留及其護理對策：①胃潴留發(fā)生率：國外一項調查，胰頭癌施行手術治療后，胃潴留率高達17.00%[11]；另外一項危重患者的研究顯示[12]，留置鼻腸管的第24 h，胃液殘留量為（197±47）mL，第48 h為（517±109）mL；國內報道[13]，神經系統患者中，鼻腸管的胃潴留發(fā)生率為8.33%，危重病患者中，鼻腸管的胃潴留發(fā)生率為6.67%。②護理對策：胃腸管對胃潴留的發(fā)生率有重要影響，而管飼的注入方式對發(fā)生率也有不同的影響，注入方式包括：重力性滴注、泵滴注、針筒間斷推注等，國外針對性的研究[14]，發(fā)現泵滴注較其他注入方式要好，安全性高，并發(fā)癥少。如果在泵入營養(yǎng)要素中加入胃腸動力性藥物，如嗎丁啉、西沙比利或中藥“通腑湯”等可明顯降低胃潴留的發(fā)生率。

4.3 灌腸液溢出及其護理對策：①灌腸液溢出的發(fā)生率：由于灌腸的方法、灌腸的內容物、操作者的技術等的差異，尚未見溢出率的規(guī)范性和可信性的報道。由于肛門的排便壓力閾值為50 mm H2O水柱，任何情況使直腸腔內壓力超過此值時都可引起排便反應，所以灌腸液溢出率發(fā)生的可能性較高，但無受到醫(yī)護的高度重視，目前仍缺少這方面文獻報道的發(fā)生概率。②護理對策：國內一項肛腸用藥控制條件的研究[15]，由北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院辛明報道，采用華羅庚優(yōu)選法，利用L9（34）正交表設計分析，對肛腸滴注用藥影響因素較大的滴注的速度、液體的容量、液體的濃度、液體的酸堿度、插管的深度5個因素，進行了優(yōu)選評估：結果顯示液體的容量在400 mL以內、滴注的速度在60滴/分以下、滴入液的濃度接近0.9% NaCl的水平、液體的酸堿度在7～8 pH、插管的深度在20～25 cm，這是最佳的控制條件，即凡符合上述條件的肛腸用藥者很少發(fā)生肛門溢液的情況，當然，控制條件是相對的，而絕對的是患病的危重程度和對治療的依從性。

4.4 腸壁穿孔、出血及其護理對策：①腸壁穿孔、出血的發(fā)生率：國內文獻道，腸穿孔的發(fā)生率為0.1%～0.4%，腸出血的發(fā)生率為0.5%，腸穿孔是結腸鏡檢查嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率報道為0.085%～0.260%，并認為高齡、結腸炎癥、腸梗阻和結腸鏡有創(chuàng)治療為高危因素。有文獻報道，灌腸后引起直腸黏膜的損傷率約為43.12%，主要表現為出血和黏膜擦傷，橡膠肛管損傷率為51.6%，硅膠肛管僅為7.6%。單純灌腸引起的腸壁穿孔或出血，發(fā)生的概率缺少這方面文獻報道。②護理對策：腸穿孔是較大的醫(yī)源性事件，要緊急的施行外科腸壁修補手術，尤其腹膜返折部以上的高位直腸或乙狀結腸穿孔，由于腸液容易從穿孔處溢出腹腔，引起廣泛的腹腔感柒；腸穿孔伴有出血者更應緊急手術，不能等待觀察。腸穿孔或出血在護理方面要做很多工作，如做好患者與家屬的安慰與配合工作，患者體位的正確擺放，止血與鎮(zhèn)靜藥物的合理選用，生命體征的認真觀察，輸液途徑的及時開通等。減少腸穿孔的發(fā)生關鍵在于預防，首先是操作者的高度重視和技術的熟練，術前詳細評估患者的腸道情況，必要時手指試探后再進行插管操作。

4.5 腹瀉及其護理對策：①腹瀉發(fā)生率：國外文獻報道腸內營養(yǎng)的管飼相關性腹瀉約為30%，而重癥監(jiān)護病房的腹瀉率高達60%[16]。國內報道[17]在神經系統疾病的患者中，鼻飼管的腹瀉率為3.23%在危重患者中腹瀉的發(fā)生率為6.67%～28.57%。②護理對策：預防鼻腸管的腹瀉，目前國內尚未見單獨的研究，對腸內營養(yǎng)所導致的腹瀉研究的較多。當前對腹瀉的護理措施多傾向于集束化多方面的干預，措施包括個體化營養(yǎng)液的配方，嚴格控制輸液的濃度、速度和容量，配合收斂藥物，如石榴皮湯、訶子和山藥等。

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R473.5

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