缺血預(yù)處理與甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者療效比較及機(jī)制

韓朝鑫　王彥富　趙紅燕　林　楠　張慧玲　李清賢

(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津　300070)

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缺血預(yù)處理與甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者療效比較及機(jī)制

韓朝鑫王彥富1趙紅燕林楠1張慧玲1李清賢1

(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070)

〔摘要〕目的比較肢體缺血預(yù)處理與甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)患者的療效，初步探討肢體缺血處理對DPN的保護(hù)機(jī)制。方法根據(jù)DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取DPN患者80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對照組，每組40例。兩組患者在均給予降糖藥物、銀杏達(dá)莫注射液靜滴基礎(chǔ)上，每天對試驗(yàn)組患者行缺血預(yù)處理：標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)袖帶放置于患者上肢上臂充氣阻斷血流5 min，而后放氣再灌注5 min，如此循環(huán)5次；對照組加用甲鈷胺靜推；10 d為一療程。測定各組實(shí)驗(yàn)前及一個療程結(jié)束后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的水平，并評估癥狀緩解程度。結(jié)果試驗(yàn)組DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度較試驗(yàn)前升高2.4 m/s左右，癥狀較試驗(yàn)前明顯緩解，VEGF水平試驗(yàn)后較試驗(yàn)前升高(P<0.05)；對照組DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度較試驗(yàn)前升高1.3 m/s左右，癥狀較試驗(yàn)前改善不明顯，VEGF水平實(shí)驗(yàn)前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論無創(chuàng)肢體缺血預(yù)處理對DPN患者的效果優(yōu)于甲鈷胺，其保護(hù)機(jī)制可能是促進(jìn)VEGF因子的釋放，營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，抗氧化應(yīng)激，減少自由基損害等。

〔關(guān)鍵詞〕糖尿病周圍神經(jīng)病變；無創(chuàng)肢體缺血預(yù)處理；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；血管內(nèi)皮生長因子；甲鈷胺

1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

第一作者：韓朝鑫(1987-)，男，碩士在讀，主要從事冠脈易損斑塊發(fā)病機(jī)制及介入研究。

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)作為糖尿病(DM)最為常見的慢性并發(fā)癥，成為DM患者致殘、致死和生活質(zhì)量下降的重要原因〔1〕。DPN的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚，但代謝紊亂、血管損害、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激等發(fā)揮著重要作用〔2〕。目前尚缺乏特效的治療手段，增加神經(jīng)血流、改善神經(jīng)營養(yǎng)、糾正代謝紊亂及對癥治療是常用的治療方法，但療效并不確切〔3〕，且療程長，費(fèi)用較高。前期實(shí)驗(yàn)〔4〕已經(jīng)證實(shí)了肢體缺血預(yù)處理能顯著改善DPN患者神經(jīng)血管癥狀，本實(shí)驗(yàn)對評估肢體缺血預(yù)處理及甲鈷胺藥物治療來DPN患者療效，并通過測定血漿血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平探討其保護(hù)機(jī)制。

1材料與方法

1.1對象與材料按照DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)選取于2013年1～6月DPN患者80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對照組，每組40例。兩組患者在年齡、性別、體型、血糖、血脂等水平上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。VEGF試劑盒(ELISA法，ADL公司，San Diego，USA)、標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)血壓計(jì)、脈搏傳感器(HKG-07系列紅外、合肥華科電子技術(shù)研究所)、肌電圖誘發(fā)電位儀(丹麥產(chǎn)丹迪4000型通)、血糖儀及試紙。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕

1.2.1DPN變診斷標(biāo)準(zhǔn)①有糖尿病病史；②臨床癥狀：四肢末梢，特別是下肢，呈對稱性感覺異常或障礙，如麻木、針刺或燒灼樣疼痛、發(fā)涼、蟻行感等，部分患者可有乏力及骨骼肌萎縮現(xiàn)象；③體征：淺感覺、振動覺及腱反射減弱或消失；④肌電圖檢查：感覺神經(jīng)或運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

1.2.2排除病例①合并有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；②妊娠及哺乳期的患者；③嚴(yán)重的心肝腎功能損害患者；④有腦血管病變者；⑤其他原因所致的周圍神經(jīng)病變。

1.3試驗(yàn)方法對試驗(yàn)組患者實(shí)施缺血預(yù)處理：在試驗(yàn)組及對照組接受相同藥物及健康教育的基礎(chǔ)上對每位試驗(yàn)組患者上肢上臂在每天的同一時間進(jìn)行缺血預(yù)處理：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)袖帶充氣對患者上肢上臂施加壓力致橈動脈波動消失(脈搏傳感器感知)5 min，然后放氣再灌注5 min，如是循環(huán)5次，對照組患者加用甲鈷胺注射液靜推營養(yǎng)神經(jīng)，整個療程為10 d。

1.4神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度分為運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)，其正常值標(biāo)準(zhǔn)：腓總神經(jīng)(55.7±5.3)m/s，脛神經(jīng)(49.2±6.6)m/s，正中神經(jīng)：MCV(60.3±5.3)m/s，SCV(64.52±15.579)m/s，存在1條及以上神經(jīng)的MCV或SCV低于正常值即為異常，即陽性。兩組實(shí)驗(yàn)前后應(yīng)用丹麥產(chǎn)KEYPOINT型肌電誘發(fā)電位儀行四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定。

1.5VEGF水平測定對兩組患者試驗(yàn)前后各抽取靜脈血3 ml，離心后留取血漿冷凍保存，試驗(yàn)后用VEGF試劑盒通過ELISA法分別測定A、B兩組患者試驗(yàn)前后的VEGF水平。

1.6癥狀程度比較對兩組療效進(jìn)行評估，療效標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：顯效：臨床癥狀基本消失，體征明顯恢復(fù)，肌電圖顯示運(yùn)動和感覺速度加快或恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀減輕，體征基本恢復(fù)，肌電圖顯示運(yùn)動和SCV好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀及體征、肌電圖基本無變化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS15.0行t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組試驗(yàn)前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定結(jié)果兩組試驗(yàn)前神經(jīng)傳導(dǎo)速度示患者存在周圍神經(jīng)受損，試驗(yàn)前后差異顯著(P<0.05)，對照組試驗(yàn)前后無差異(P>0.05)。見表1。

2.2VEGF測定結(jié)果試驗(yàn)組VEGF試驗(yàn)后較試驗(yàn)前升高(P<0.05)，對照組試驗(yàn)后較試驗(yàn)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者試驗(yàn)后癥狀緩解程度評估試驗(yàn)組總有效率80%(顯效13例，有效19例，無效8例)優(yōu)于對照組總有效率55%(顯效7例，有效15例，無效18例，P<0.01)。

表1　兩組試驗(yàn)前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化

與對照組比較：1)P<0.05；較本組試驗(yàn)前比較：2)P<0.05；下表同

表2　兩組試驗(yàn)前后VEGF水平比較

3討論

關(guān)于DPN的治療方法如藥物前列地爾、依拉達(dá)豐、紅花、丹紅等改善循環(huán)；甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)治療及針灸通經(jīng)活絡(luò)，電腦糖尿病治療儀等經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高，療程長，效果亦不確定〔3〕。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DPN的發(fā)病機(jī)制主要為：①缺血及缺氧性因素:一般認(rèn)為長期高血糖導(dǎo)致血脂代謝紊亂,血管內(nèi)膜增生,血管與內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,微循環(huán)障礙,引起神經(jīng)組織缺血缺氧,后者可引起氧化應(yīng)激增強(qiáng),自由基生成過多,可進(jìn)一步加重氧化應(yīng)激,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變。②氧化應(yīng)激:DM 患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激增強(qiáng),神經(jīng)內(nèi)膜氧化應(yīng)激產(chǎn)生的ROS 對神經(jīng)組織有直接毒性作用。氧化應(yīng)激反應(yīng)是DPN的各種發(fā)病機(jī)制假說的共有因素，貫穿于DPN的血管學(xué)說和代謝學(xué)說〔7〕。③自由基形成過多特別是氧自由基增加可引起糖尿病患者的神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)和功能的損害。

缺血預(yù)處理首先是目前公認(rèn)的人體強(qiáng)大的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為缺血預(yù)處理的保護(hù)機(jī)制為促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，改善血管內(nèi)皮功能，抗氧化應(yīng)激，減少線粒體鈣超載、減緩凋亡細(xì)胞的死亡〔8〕，激活線粒體ATP敏感性鉀通道(KATP)和抑制線粒體滲透孔道〔9〕等起到保護(hù)作用。相關(guān)研究顯示缺血預(yù)處理使內(nèi)源性抗氧化系統(tǒng)增強(qiáng)，提高機(jī)體清除自由基的能力，從而減輕氧化應(yīng)激；還可抑制凋亡相關(guān)基因，減少細(xì)胞凋亡〔10，11〕。后諸多學(xué)者根據(jù)缺血預(yù)處理的保護(hù)機(jī)制，將缺血預(yù)處理作用于肢體損傷、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等動物模型及患者，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示遠(yuǎn)端肢體缺血預(yù)處理對上述病理機(jī)制有保護(hù)作用。

而促VEGF在側(cè)支循環(huán)形成中起著重要作用。在眾多促血管生長因子當(dāng)中,VEGF作用最強(qiáng)、特異性最高〔12〕。VEGF 及其受體可再缺氧時高表達(dá)〔13〕,從而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移,促進(jìn)缺血組織間神經(jīng)血管化〔14〕。DPN患者由于長期糖代謝紊亂,血流異常,RBC 攜氧及氧釋放能力下降,使組織缺血、缺氧,VEGF 分泌增加〔15〕。而神經(jīng)缺血、缺氧是導(dǎo)致DPN 的重要原因之一〔16〕。VEGF是誘導(dǎo)血管生成的主要調(diào)控因子,主要通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖而誘導(dǎo)血管生成；釋放一氧化氮(NO)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙來增加血管通透性，使血漿蛋白溢出血管外凝結(jié),利于血管生成。VEGF可動員骨髓中的內(nèi)皮祖細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)，定位于缺血組織，在原位分化為成熟的內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而通過血管發(fā)生機(jī)制形成新的血管〔17〕。VEGF增多時促進(jìn)血管生成，缺乏時則促進(jìn)血管萎縮〔18〕。此外，VEGF也是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有直接保護(hù)神經(jīng)作用，能促進(jìn)神經(jīng)軸突生長，增加神經(jīng)元前體細(xì)胞增殖〔19〕，提高神經(jīng)細(xì)胞存活率，促進(jìn)神經(jīng)再生、神經(jīng)內(nèi)血管形成等〔20〕。研究報道，上調(diào)VEGF有助糖尿病外周神經(jīng)功能恢復(fù)。Chattopadhyay 等〔21〕在鼠模型中將VEGF 基因轉(zhuǎn)導(dǎo)人脊髓后根神經(jīng)元(DRG)后證實(shí)可以預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。DPN患者血清VEGF表達(dá)增加，神經(jīng)細(xì)胞所產(chǎn)生的VEGF 對神經(jīng)再生與功能的恢復(fù)起著重要的作用，VEGF 的表達(dá)水平直接反映周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。

甲鈷胺為鈷胺素(維生素B12)的一種活性類似物，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞中蛋白質(zhì)、脂肪和核酸的代謝，促進(jìn)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)，加速受損髓鞘修復(fù)和恢復(fù)軸突傳導(dǎo)速度〔22～24〕，從而修復(fù)神經(jīng)損傷且能取得良好療效〔25〕。而對照組組患者試驗(yàn)后較試驗(yàn)前VEGF水平無明顯變化，雖患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與治療時間短有關(guān)。

總之，本結(jié)果再次證實(shí)缺血預(yù)處理可提高DPN患者四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善血管神經(jīng)癥狀，且較甲鈷胺靜推效果為好，是一種簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的物理治療措施，其保護(hù)機(jī)制可能為提高了體內(nèi)VEGF因子水平，營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，改善缺血缺氧癥狀。

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〔2014-07-02修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：李清賢(1959-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠脈易損斑塊發(fā)病機(jī)制及介入研究。

〔中圖分類號〕R587.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6399-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.038