肥大細胞增生癥臨床病理學(xué)觀察并文獻復(fù)習(xí)

黎暉陳一峰

肥大細胞增生癥臨床病理學(xué)觀察并文獻復(fù)習(xí)

黎暉1陳一峰2

【摘要】目的 探討肥大細胞增生癥的臨床病理和免疫表型特征。方法 對一例CM進行臨床資料分析、病理形態(tài)學(xué)觀察、免疫表型和特殊染色檢測。結(jié)果 男嬰出生2小時，生后發(fā)現(xiàn)皮膚多發(fā)結(jié)節(jié)，瘀斑2小時。臨床取胸前壁腫物活檢。組織形態(tài)表現(xiàn)：皮膚真皮內(nèi)有片狀單核樣細胞浸潤，胞質(zhì)較豐富，呈細顆粒狀。免疫組化：CD43、LCA、LYS、CD68（KP1）皆+++，CD4+，CD117個別細胞+，MPO±，CD1a、S-100、CD56、TdT、CD20、Pax-5、CD3、CD7皆（-），Ki67標記指數(shù)為80%。姬姆薩(Giemsa)染色細胞胞質(zhì)內(nèi)見紫藍色顆粒。結(jié)論 肥大細胞增生癥易誤診為其他白血病/淋巴瘤，利用特殊染色和免疫表型來證實肥大細胞對確診十分重要。

【關(guān)鍵詞】肥大細胞增生癥；臨床病理學(xué)；免疫組化；特殊染色

作者單位：1 362000 泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院病理科；2 362000福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院病理科

Mastocytosis: a Clinicopathological Observation and Review

LI Hui1CHEN Yifeng2, 1 Department of Pathology, Fujian Quanzhou Women and Children's Hospital, Quanzhou 362000,China, 2 Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou 362000,China

[Abstract]Objective To explore the clinicopathologic features and diagnosis of mastocytosis. Methods One case of cutaneous mastocytosis was studied by clinical data analyses, histopathologic observation, immunohistochemistry and special stains. Results The case was a 2-hoursold boy, 2 hours after brith multiple nodules, skin ecchymosis were found. The chest wall mass biopsy was undertaken for pathological examination. Histologically on the section of skin biopsy, the diffuse monocyte-like cells infiltration of derma was seen. Immunohistochemical study showed that the monosyte-like cells were positive for CD34,LCA,Lys,CD68(kp1) (+++).CD4(±).Individual cell was positive for CD117.The Ki67 inder was 80%.The cells were weakly positive for MPO(±). The cells were nagtive for CD1a, S-100, CD56, TdT, CD20, Pax-5, CD3 and CD7. Those cells with prominent metachromatic granules were indicated with giemsa stain. Conclusion Mastocytosis may be sometimes misdiagnosed as leukaemia or lymphoma. For the diagnosis of mastocytosis, it is very important to identify mast cells by immunohistochemistry and special stains.

[Key words]Mastocytosis, Clinical pathology, Immunohistochemistry, Special stains

肥大細胞增生癥（mastocytosis）是一種罕見病，臨床病理表現(xiàn)為肥大細胞（mast cell，MC）異常增生，并浸潤皮膚或其他器官及系統(tǒng)。1969年Nettieship率先探討本病，描述為存在褐色斑的慢性蕁麻疹，累范一個或多個器官?？煞譃槠つw肥大細胞增生癥（cutaneous matocytosis, CM）和系統(tǒng)性肥大細胞增生癥（systemic mastocytosis）[1-7]。我科遇到一例皮膚肥大細胞增生癥，通過參考相關(guān)文獻對該疾病的臨床癥狀和病理學(xué)形態(tài)，診斷標準進行復(fù)習(xí)總結(jié)，以進一步熟悉本病的相關(guān)特點。

1　材料與方法

1.1 臨床資料

男嬰，出生2小時。因出生后發(fā)現(xiàn)皮膚多發(fā)結(jié)節(jié)、瘀斑2小時?；純合翟谕庠篏1P1孕39周順產(chǎn)，新發(fā)接生，產(chǎn)前無胎膜早破，無發(fā)熱，無宮縮乏力，無宮內(nèi)窘迫，羊水清，量不詳，臍帶繞頸一周，松，無扭轉(zhuǎn)、打結(jié)，胎盤無早剝、鈣化、植入。生后即哭，否認窒息搶救史，Apgar評分8'-9'出生體重3 400克。生后發(fā)現(xiàn)皮膚多發(fā)結(jié)節(jié)，瘀斑，無發(fā)熱，無發(fā)紺、抽搐，無嘔吐，為進一步治療，急診我院。門診擬“皮膚結(jié)節(jié)，瘀斑待查”收入我院NICU。未開食，大小便未解。體溫不升：擬置保溫箱保暖，保持皮膚溫度36.5℃，心率130次/分，律齊，心音有力，呼吸45次/分，面色紅，呼吸平。無氣促、呻嚀。雙肺呼吸音清，無啰音。全身多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑約0.5～1.5 cm不等，質(zhì)韌，活動可，表面皮膚淤青，陰莖外觀短小，后退包皮陰莖外露約1.5 cm，血糖1.1 mmol/L。血氣分析PH7.355，PCO233.20 mm Hg，BE-6.30 mmol/L，HCO3-18.10 mmol/L。入院診斷：（1）皮膚結(jié)節(jié)、瘀斑待查；（2）新生兒低血糖（小于2.2 mmol/L）；（3）隱匿性陰莖。擬診討論全身多發(fā)結(jié)節(jié)：病因考慮如下：（1）軟組織腫瘤：有待病理檢查進一步明確；（2）神經(jīng)皮膚綜合癥；（3）寄生蟲??；（4）宮內(nèi)感染：完善TORCH等檢查進一步明確。診療計劃：（1）新生兒護理常規(guī)，監(jiān)護護理，置溫箱保暖（保持皮膚溫度在36.5℃）；（2）監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；（3）糾正低血糖，少量開奶，靜脈補液支持，保證體液和營養(yǎng)供應(yīng)，維持血糖在正常高值；（4）補充VitK1預(yù)防新生兒出血癥；（5）完善必要的輔助檢查（如三大常規(guī)、血生化、凝血功能、顱腦MRI、腹部彩超等）。血常規(guī)WBC 13.4×109/L，粒細胞9.30×109/L，淋巴細胞百分比19.6%，RBC 4.39×1012/L，血紅蛋白152 g/L，血小板 332×109/L，CRP2 0.50 mg/L。腹部彩超：全身皮下多發(fā)低回聲占位，肝、膽、脾、腹部聲像圖未見明顯異常，請結(jié)合臨床及進一步檢查。G-6-PD 15.6U/GHB，不支持蠶豆病。凝血象未見異常。胸片及顱腦MR未見明顯異常。TORCH檢查RUBE-G 26.10 IU/ml，CMV-G 11.70 IU/ml，不排除宮內(nèi)感染，予完善尿巨細胞病毒檢查。根據(jù)TORCH檢查回報，建議加用更昔洛韋抗病毒治療，家屬拒絕，簽字為證。予請皮膚科及整形外科會診，取胸前腫物活檢。

1.2 方法

1.2.1 標本處理4%中性甲醛固定活檢標本，石蠟3μm厚度切片，蘇木素-伊紅（HE）染色。

1.2.2 組織學(xué)特殊染色 姬姆薩染色。

1.2.3 免疫組化 采用EliVision法。CD43、LCA、LYS、CD68（KP1）CD4+，CD117，MPO，CD1a、S-100、CD56、TdT、CD20、Pax-5、CD3、CD7、Ki67購于福州邁新公司。設(shè)立陽性和陰性對照切片，按照試劑說明分別修復(fù)抗原后置入自動免疫組化染色儀染色（型號：Roche Benchmark XT），DAB顯色，中性樹膠封片，光鏡下觀察切片。

2　結(jié)果

2.1 病理組織學(xué)檢查巨檢

灰白帶皮組織一塊，大小1.8×1.0×0.5 cm3，切面實性，灰白，質(zhì)中。鏡檢：真皮內(nèi)可見彌漫片狀類圓形細胞浸潤，細胞呈橢圓形或多邊形，核類圓形，染色質(zhì)粗細不均，大部分核仁不明顯。有較多量胞質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)似乎可見小的嗜堿性顆粒。部分細胞核輕

度異型，可見核分裂（圖1）。病變浸潤真皮全層和皮下脂肪層。

2.2 特殊染色姬姆薩染色

細胞胞質(zhì)內(nèi)見紫藍色顆粒的陽性細胞呈彌漫片狀浸潤（圖2）。

2.3 免疫組化

筆者在實際的調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)部分英語教師和學(xué)生缺乏對任務(wù)型語言教學(xué)法的深入了解，沒有有效地將任務(wù)型教學(xué)與英語閱讀相結(jié)合，不能真正發(fā)揮任務(wù)型教學(xué)法在英語閱讀教學(xué)中的作用。首先，教師并沒有掌握任務(wù)型教學(xué)法的理論知識，而只是接受了技能培訓(xùn)。由于忽略了基于任務(wù)的語言教學(xué)方法知識的引入，導(dǎo)致教師不能準確平衡任務(wù)時間和知識傳授時間，導(dǎo)致部分教師錯誤地理解了直接獲取知識是沒有用的，而只注重課堂實踐。其他老師則過度關(guān)注篇章解釋導(dǎo)致任務(wù)活動只是簡單的走過場，都沒有發(fā)揮任務(wù)型教學(xué)的實際價值。

陽性姬姆薩染色細胞 CD117個別細胞+（圖4），CD43、LCA、LYS、CD68（KP1）皆+++，CD4+，MPO±，（圖3）CD1a、S-100、CD56、TdT、CD20、Pax-5、CD3、CD7皆（-），Ki67標記指數(shù)為80%。

病理診斷：皮膚肥大細胞增生癥。

圖1　真皮內(nèi)有片狀單核樣細胞浸潤HE染色

圖3　CD68+++ EliVision法

圖4　CD117個別細胞+ EliVision法

圖5　皮膚多發(fā)結(jié)節(jié)，瘀斑

圖6　頭面部、軀干及四肢癥狀

3　 討論

肥大細胞增生癥是在一個或多個器官內(nèi)出現(xiàn)肥大細胞的增生和繼發(fā)性聚集，來源于造血系統(tǒng)的原始細胞，因此肥大細胞增生癥也是一種造血系統(tǒng)疾病[3]。多數(shù)肥大細胞增生癥的變異型，至少是有系統(tǒng)性累及的類型，是單克隆性的疾病。這些患者的肥大細胞都被證明有KIT基因的體細胞突變，這個原癌基因編碼一種酪氨酸受體，是干細胞因子的受體，可為特異性的靶器官治療提供可能。WHO（2008）造血與淋巴分類認為肥大細胞增生癥起源于骨髓增生性腫瘤，是一組疾病，臨床表現(xiàn)各不相同，列出具體亞型的分類名稱：皮膚肥大細胞增生癥（CM）、惰性系統(tǒng)性肥大細胞增生癥（ISM）、系統(tǒng)性肥大細胞增生癥伴有克隆性、非肥大細胞系的造血系統(tǒng)增生疾?。⊿M-AHNMD）、侵襲性肥大細胞增生癥（ASM）、肥大細胞白血病（MCL）、肥大細胞肉瘤（MCS）和皮膚外肥大細胞瘤。皮膚肥大細胞增生癥（CM），肥大細胞增生限于皮膚；而系統(tǒng)性的肥大細胞增生癥（SM）則是累及了至少一個或多個非皮膚的其他器官，有或沒有皮膚的浸潤。按ICD-0編碼，CM和皮膚外肥大細胞瘤為低度惡性潛能的腫瘤，其余為惡性[1]。

3.1 臨床表現(xiàn)

該病主要分為2種：（1）CM：最常見，大多數(shù)皮損分布在軀干和四肢，可以是摩擦性蕁麻疹（Darier征），多數(shù)是表皮的局灶性色素沉著，水皰和大皰樣病變是Darier征加重時的表現(xiàn)，通常發(fā)生在很小的患者[1,3,6]，出生時即可發(fā)病[8,9]，本文病例出生時就有病變。但也可以發(fā)生在任何的兒童肥大細胞增生癥。兒童CM一般在青春期前自發(fā)好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。成人主要在中青年，可表現(xiàn)為彌漫性CM，或孤立性皮膚肥大細胞瘤。本例患兒出院后半年電話回訪患兒父親述：“出院3個月后，全身包塊完全消退，無任何異常癥狀，食欲及大小便等各方面皆良好。亦做過臨床復(fù)診無異常?！保?）SM[1-2,10]：器官功能的喪失是由于肥大細胞的浸潤和釋放各種生物化學(xué)調(diào)節(jié)因子，如：組胺、蛋白酶和肝素，而導(dǎo)致乏力、減重、發(fā)熱和出汗、皮膚瘙癢和風疹、腹痛、臉紅、高血壓、低血壓、頭疼、暈厥、心動過速以及骨痛、骨折關(guān)節(jié)痛和肌痛。SM多數(shù)發(fā)生血液病學(xué)的異常，外周血中的肥大細胞不常見，除非極個別肥大細胞白血病的病例，多于20%～30%的SM病例伴有非肥大細胞系（AHNMD）單克隆性的造血系統(tǒng)疾病，引起非肥大細胞系的淋巴及造血系統(tǒng)腫瘤。血漿總類胰蛋白酶檢查>20 ng/ml應(yīng)考慮SM，相反血漿總類胰蛋白酶正常＜1～15ng/ml或僅輕度升高見于單一CM的患者。

3.2 形態(tài)學(xué)

診斷肥大細胞疾病需要在合格的活檢標本上出現(xiàn)多灶性片狀或浸潤的肥大細胞，在確診時強烈推薦組織切片的Giemsa染色或針對肥大細胞的tryptase染色。如果肥大細胞松散分布，不形成浸潤灶，又沒有輔助檢查支持（例如奇異的表型、檢查到KIT基因的點突變或其他的活檢等）就無法確立診斷。部分病例與正常肥大細胞非常相似，核表現(xiàn)為圓形至卵圓形，染色質(zhì)塊狀，可有/無核仁；有中等豐富的卵圓形或多角形的細胞質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)聚集小的、模糊可見的輕度嗜酸性顆粒。部分病例經(jīng)常出現(xiàn)細胞學(xué)異型性，細胞呈梭形，多邊形核、核仁清晰和胞質(zhì)豐富透亮。各臟器形態(tài)特點：（1）皮膚：肥大細胞增生浸潤真皮層，呈片狀分布，常沿血管分布。一種非色素沉著性的斑塊狀的病變通常發(fā)生在嬰兒。（2）骨髓：肥大細胞多灶性界限清晰的的聚集多見于骨髓活檢的小梁旁或血管區(qū)，或隨機分布。局灶性病變由肥大細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和纖維母細胞組成，表現(xiàn)為一個中央淋巴細胞核心被肥大細胞包繞，伴嗜酸性粒細胞在病變的邊緣。其他病變由梭形肥大細胞組成，沿骨小梁邊緣成串分布，經(jīng)常見到纖維化和骨增厚，有時骨髓腔被肥大細胞完全占據(jù)。（3）肝和脾：小灶性的異形肥大細胞可見于肝竇內(nèi)，匯管旁，或兩者都見到。20%的病例出現(xiàn)纖維化，完全肝硬化僅偶爾見到，少數(shù)侵襲性的肥大細胞增生癥可導(dǎo)致肝結(jié)構(gòu)的破壞[11]。脾臟的任何部位都可被肥大細胞增生癥累及，肥大細胞可見于小梁旁、濾泡旁區(qū)或淋巴濾泡，或彌漫分布在紅髓中。纖維化、嗜酸細胞和漿細胞增生常出現(xiàn)在肥大細胞浸潤區(qū)。（4）胃腸道：胃腸黏膜活檢的報道極少[7]。與普通炎癥極類似，小腸黏膜絨毛變寬，腺體萎縮，伴急慢性炎細胞浸潤，糜爛。黏膜固有層內(nèi)可見成片的肥大細胞，并與嗜酸性粒細胞、漿細胞和淋巴細胞混雜。病變導(dǎo)致固有層膨大，結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)破壞。

（5）骨：骨硬化是最常見的于肥大細胞浸潤有關(guān)的骨改變，骨髓中肥大細胞增多和纖維化，也可同時發(fā)生骨溶解。

3.3 特殊染色和免疫表型

只有通過特殊染色才能證實肥大細胞增生。強烈推薦異染性染色（Giemsa、甲苯胺藍）染色作為肥大細胞常規(guī)染色，細胞胞質(zhì)出現(xiàn)紫藍色顆粒。最為特異的染色方法是肥大細胞的類胰蛋白酶免疫組化染色。萘酚基-ASD氯乙酸酯酶和CD117也是肥大細胞特征性標記物，但并不特異。有報道說，CD2和CD25可在腫瘤性肥大細胞的細胞膜表達，CD25為敏感和特異性抗體，可與正?；蚍磻?yīng)性肥大細胞區(qū)別[3-5]。

3.4 遺傳學(xué)

肥大細胞增生癥存在c-kit基因突變，常見的突變點位于密碼子D816V，可以與正常肥大細胞相區(qū)別。

3.5 診斷

WHO（2008）淋巴瘤分類提出的診斷標準：（1）CM：典型皮膚病損可以證實，彌漫的肥大細胞增生或孤立的肥大細胞瘤。典型的臨床特點，并在合格的皮膚活檢標本中見到多灶或彌漫性浸潤的典型肥大細胞。缺乏足夠診斷SM的標準是診斷CM的前提。（2）SM：可基于一個主要依據(jù)和一個次要依據(jù)即可，或有3個次要依據(jù)都滿足時。主要標準為在骨髓組織切片/或其他非皮膚器官中切片中查及肥大細胞浸潤（聚集的肥大細胞數(shù)≥15個），并為類胰蛋白酶免疫組化或其他特殊染色證實。次要依據(jù)為骨髓或非皮膚器官活檢切片中＞25%的肥大細胞為梭形或非典型性；有密碼子816的KIT基因突變；骨髓、血液或其他非皮膚器官的肥大細胞CD117同CD2和/或CD25雙表達；血漿總類胰蛋白酶持續(xù)＞20 ng/ml。

3.6 鑒別診斷

（1）其他白血病和造血淋巴系統(tǒng)腫瘤：如：髓細胞白血病/肉瘤、淋巴瘤、淋巴細胞性白血病、組織細胞腫瘤[12]。通過免疫組化加以鑒別。其中肥大細胞與組織細胞在免疫表型上有重疊，都表達CD68和胰蛋白酶等，但肥大細胞增生癥表達CD117，也可表達CD25，而組織細胞腫瘤不表達這2種標記物。另外，要認識到，SM可伴發(fā)其他淋巴造血系統(tǒng)腫瘤（SM-SHNMD），原發(fā)及伴發(fā)疾病都要注意。（2）炎癥性腸?。喝缈肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。一些患者首發(fā)消化道癥狀，臨床和病理往往都容易將其診斷為炎癥性病變。文獻曾報道1例誤診為炎癥性腸病[7]，因此要細心觀察浸潤細胞的形態(tài)，并用免疫組化及特殊染色仔細鑒別。（3）正常肝組織、肝炎和肝硬化：文獻報道有相當一部分SM肝活檢組織的HE形態(tài)與正常肝很相似[11]，只有用免疫組化和特殊染色才能顯示出肥大細胞。部分患者可伴有較多的淋巴細胞及漿細胞，于病毒性肝炎相似；另有部分病例出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)出肝硬化的組織形態(tài)。要詳細了解臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特殊染色及免疫組化染色加以鑒別。

肥大細胞增生癥是罕見疾病，臨床和病理都易誤診，目前無特殊治療手段，本病的首選治療是避免觸發(fā)因素，緩解癥狀，防止并發(fā)癥。兒童CM預(yù)后較好，但在青春前期或青春期皮膚病損未改善或消失的患者，應(yīng)密切隨診，注意其有發(fā)展成系統(tǒng)性肥大細胞增生癥或肥大細胞肉瘤的可能[13]。SM預(yù)后不良，幾乎一半于診斷的3年內(nèi)死亡，1/3死于3～10年內(nèi)。

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·臨床研究·

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.037

【文章編號】1674-9308（2015）18-0058-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R36