提高基層醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變防治水平模式初步探討

盧艷，趙明哲，薛峰，尹金淑，李天佐，王勇

·眼科教學(xué)·

提高基層醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變防治水平模式初步探討

盧艷1，趙明哲2，薛峰2，尹金淑1，李天佐1，王勇1

糖尿病視網(wǎng)膜病變是我國主要致盲性眼病。我國是人口大國，糖尿病發(fā)生率高，基數(shù)大，預(yù)防糖尿病盲關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)。三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院對(duì)口支援，通過對(duì)基層醫(yī)院眼科醫(yī)師及內(nèi)科醫(yī)師的相關(guān)知識(shí)和臨床技能的培訓(xùn)，提高糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查率，建立基層醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變防治模式，對(duì)于預(yù)防糖尿病盲具有重要作用。

糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查；糖尿病；基層醫(yī)院；玻璃體積血；視網(wǎng)膜脫離

2l世紀(jì)，糖尿病在全球呈流行趨勢(shì)。2011年全世界糖尿病患病人數(shù)已達(dá)3.66億；我國糖尿病患者9 240萬，居全球第一位〔1〕。糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并發(fā)癥，而糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，是工作人群中首位致盲性眼病〔2〕。美國糖尿病者中，DR患病率是40%；發(fā)病15年以上的1型和2型糖尿病人群中，DR患病率分別為98%和78%〔3〕。我國糖尿病人群中，DR患病率為37%；10～19年后，DR患病率增加到54%〔4〕。Wisconsin DR流行病學(xué)調(diào)查（WESDR）發(fā)現(xiàn)，1型和2型糖尿病患者法定盲率分別為3.6%，1.6%〔5〕。隨著我國人民生活水平改善和生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的來臨，DR患病率將會(huì)進(jìn)一步增加，因此，DR臨床防治是重大的公共衛(wèi)生問題。DR視力損害的主要原因是糖尿病黃斑水腫（DME）和增生型DR（PDR），其發(fā)生率在1型和2型糖尿病人群中分別為23%、14%〔3，6〕。DR視力損害一旦發(fā)生則難以逆轉(zhuǎn)。因此早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變并進(jìn)行及時(shí)有效地治療，是降低糖尿病患者視覺殘疾的關(guān)鍵因素。

1 中國糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變現(xiàn)狀

1.1糖尿病視網(wǎng)膜病變的診療情況

中國成人糖尿病9 240萬，其中農(nóng)村約4 310萬，城市約4 930萬，87%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村。中國邯鄲研究資料顯示，64%的DM未診斷，65%的DM未接受治療，僅有8%的DM患者治療達(dá)標(biāo)〔7〕。邯鄲眼病研究顯示〔7〕90%具有激光治療指征的DM患者未治療，2/3以上的DM患者未接受規(guī)范的眼科治療，50%以上的患者未被告知應(yīng)定期做眼底檢查。有激光治療指征的DM患者只有1/8接受了眼底激光治療，接受全視網(wǎng)膜光凝治療的DR患者中僅1/5進(jìn)行了規(guī)范的全視網(wǎng)膜光凝治療。

1.2在基層醫(yī)院篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要性

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是DM最常見的微血管并發(fā)癥之一。DR早期缺乏特異臨床表現(xiàn)，很難引起患者重視。當(dāng)患者到醫(yī)院就診時(shí)病變已處于中晚期并錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間。防止DR的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。如果增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者能夠及時(shí)的進(jìn)行評(píng)估和治療，其失明率可以大大下降，美國NEI的一項(xiàng)調(diào)查認(rèn)為失明率會(huì)從50%控制到5%以下〔7〕。而對(duì)社區(qū)或功能社區(qū)糖尿病患者定期進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩查是降低糖尿病患者盲的有效措施。這是我國眼科界今后應(yīng)當(dāng)積極開展的一項(xiàng)工作。而開展DR的篩查，提高DR的篩查效率則是問題的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)影響力對(duì)患者能否定期檢查起著十分重要的作用。

來自基層醫(yī)院診治的糖尿病患者中60%為農(nóng)村人口，文化程度低，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，治療有很大隨意性，導(dǎo)致血糖控制不理想，同時(shí)73%的DM患者到眼科就診不知道散瞳檢查眼底?；颊咭缽男栽诎l(fā)達(dá)國家也只能達(dá)到45.71%〔8〕。DM患者接受健康教育的知識(shí)大多限于DM的治療，而對(duì)DM并發(fā)癥的預(yù)防和治療，特別是對(duì)于DR的認(rèn)識(shí)更少。文獻(xiàn)報(bào)道79.1%的患者不清楚DR及DR的危害〔9〕。醫(yī)務(wù)人員對(duì)早期DR眼底篩查的意識(shí)和對(duì)DR最新知識(shí)及診療知識(shí)的欠缺極大影響DR的篩查和治療?；鶎俞t(yī)院眼科醫(yī)生、內(nèi)分泌科及內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于“1型、2型糖尿病及糖尿病合并妊娠患者眼底隨診檢查時(shí)間的認(rèn)知率普遍較低，醫(yī)院級(jí)別越低對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的認(rèn)知度越低〔10〕，因此加強(qiáng)基層眼科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師的相關(guān)理論和臨床技能培訓(xùn)，加強(qiáng)相互之間的聯(lián)系合作，探討基層醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查模式，提高基層醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變防治水平，對(duì)于防治糖尿病盲非常重要。

2 提高基層醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變防治以及篩查模式的初步探索

2.1基層醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查現(xiàn)狀

早期診斷早期治療可以有效推遲DR的發(fā)生，阻止DR的進(jìn)展。而目前DR的診斷主要依靠經(jīng)過?？朴?xùn)練的眼科醫(yī)師，這種現(xiàn)狀限制了在DM人群進(jìn)行行之有效的DR的篩查〔11〕。赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院是當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院，內(nèi)分泌科為其重點(diǎn)學(xué)科，有床位200張，醫(yī)生44人，內(nèi)分泌科下設(shè)糖尿病眼科，其中糖尿病眼科醫(yī)生4人，負(fù)責(zé)內(nèi)分泌門診、住院患者的眼病篩查和會(huì)診。糖尿病眼科有眼底血管造影HRT-OCT計(jì)1臺(tái)（高視遠(yuǎn)望），佳能彩色眼底照相儀1臺(tái)，日本532眼底激光儀1臺(tái)。內(nèi)分泌科每月收治糖尿病患者347人次，到糖尿病眼科做相關(guān)檢查者月80人次，比例為23.4%，做熒光素眼底血管造影者1～2人次，DR眼底視網(wǎng)膜光凝治療者0人次。

2.2三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院建立對(duì)口支援關(guān)系

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院是北京市三級(jí)甲等醫(yī)院，眼科有床位22張，年手術(shù)量2000余臺(tái)，年門診量5～6萬人次，擁有先進(jìn)的眼底病檢查、治療和手術(shù)技術(shù)、設(shè)備。2015年7月與內(nèi)蒙赤峰醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)院建立對(duì)口支援合作關(guān)系。

2.3存在問題及原因

通過對(duì)赤峰醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院糖尿病內(nèi)科和糖尿病眼科現(xiàn)狀進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，存在以下問題：（1）多數(shù)內(nèi)科大夫?qū)μ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變重視不夠，較多關(guān)注患者血糖、血壓、血脂，較少關(guān)注眼科并發(fā)癥，對(duì)“激光能夠有效預(yù)防早期DR患者失明”的知識(shí)了解較少，內(nèi)分泌科及眼科之間缺乏必要的溝通。（2）眼科雖然有先進(jìn)的檢查和治療設(shè)備，但眼科醫(yī)師專業(yè)知識(shí)和診斷治療水平較低，知識(shí)面也比較狹窄，會(huì)診不能為內(nèi)科醫(yī)師提出診斷和治療意見，不能針對(duì)不同階段的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采取相應(yīng)的治療，不能為患者解決問題，導(dǎo)致內(nèi)科醫(yī)師對(duì)眼科會(huì)診失去信心，患者對(duì)眼科醫(yī)師信任度低，眼科檢查治療設(shè)備基本閑置。（3）患者對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的知識(shí)欠缺，不知道糖尿病會(huì)導(dǎo)致眼底病變，患糖尿病后需要定期進(jìn)行眼科檢查。以上原因?qū)е聝?nèi)科醫(yī)師和患者對(duì)基層眼科大夫信任度差，從而患者依從性差，使得糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查陷入困境。

2.4針對(duì)原因采取的措施

針對(duì)以上原因我們采取了如下措施：（1）相關(guān)醫(yī)療部門從行政層面加強(qiáng)管理：基層醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院院長，主管副院長，醫(yī)務(wù)處高度重視，積極支持和協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作的開展和進(jìn)行。（2）眼科醫(yī)師培訓(xùn)：結(jié)合當(dāng)?shù)靥悄虿⊙鄄♂t(yī)師的具體情況，采用技術(shù)指導(dǎo)、病例討論、讀片會(huì)等形式對(duì)眼科醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，提高他們的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)技能。（3）指導(dǎo)眼科醫(yī)師制定糖尿病患者的眼科診療流程，規(guī)范各項(xiàng)檢查和治療。對(duì)醫(yī)生進(jìn)行眼科專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，使其掌握眼科基礎(chǔ)理論知識(shí)、糖尿病眼病常見異常表現(xiàn)，熟悉檢查技能、診斷知識(shí)、把握手術(shù)指征，需要手術(shù)的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。（4）內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)：通過眼科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師的交流及進(jìn)行糖尿病病視網(wǎng)膜病變的學(xué)術(shù)講座，向內(nèi)科醫(yī)師介紹糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，介紹我國糖尿病視網(wǎng)膜病變的現(xiàn)狀，提高內(nèi)科醫(yī)師對(duì)糖尿病病視網(wǎng)膜病變的認(rèn)知度，使內(nèi)科醫(yī)師熟悉了解糖尿病病視網(wǎng)膜病變的整個(gè)發(fā)展過程，了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的危害，以及眼科及時(shí)跟進(jìn)介入治療對(duì)于預(yù)防糖尿病盲的重要性。（4）患者健康宣教：糖尿病眼科和內(nèi)分泌科醫(yī)師定期對(duì)住院患者和門診患者進(jìn)行糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的健康宣教，把糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?jí)預(yù)防的知識(shí)教給患者及家屬，提高患者就診檢查隨訪的依從性，同時(shí)能夠積極配合醫(yī)師的檢查治療。（5）專家坐診：安排副主任醫(yī)師以上眼科專家4人定期坐診，一對(duì)一的指導(dǎo)基層眼科醫(yī)師詢問病史、病例書寫、眼科常規(guī)檢查、特殊檢查、分析病情和檢查結(jié)果，根據(jù)患者的病程、眼底照相、熒光素眼底血管造影結(jié)果，制定治療方案和措施及隨訪計(jì)劃。診治疾病的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的健康宣教，回答患者疑問，消除患者對(duì)必要檢查和治療的顧慮。以門診、會(huì)診、咨詢等形式為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)于符合雙向轉(zhuǎn)診條件的患者，進(jìn)行轉(zhuǎn)診，方便患者就醫(yī)，使赤峰市二院糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷水平、治療水平得到極大的提高，醫(yī)護(hù)服務(wù)理念以及患者滿意度得到了極大的提升。

2.5結(jié)果

經(jīng)過以上的努力，提高了糖尿病眼病科大夫的檢查、診斷、治療水平；內(nèi)科醫(yī)師對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展、危害以及早期檢查及時(shí)干預(yù)對(duì)預(yù)防糖尿病盲的意義有了更清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)住院的糖尿病患者能夠及時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診檢查，并對(duì)門診就診的患者進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的健康宣教，提高了患者對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的知曉率。同時(shí)由于三甲醫(yī)院眼科專家參與指導(dǎo)對(duì)患者的檢查、治療、制定診療計(jì)劃，不僅提高了基層醫(yī)院眼科醫(yī)師的整體水平，還提高了患者對(duì)醫(yī)院、內(nèi)科醫(yī)師和眼科醫(yī)師的信任度和滿意度，提高了患者對(duì)糖尿病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查治療的依從性。赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者，每月住院人數(shù)由原來347人次增長到416人次，眼科會(huì)診率由原來23.4%增長到58.9%，造影人數(shù)由原來的1～2人/月增長到19人/月，眼底視網(wǎng)膜光凝由原來的0增長到33人次/月。

3 討論

DR是導(dǎo)致成年人失明的主要疾病，早期診斷早期治療可以有效推遲DR的發(fā)生，阻止DR的進(jìn)展，減少糖尿病盲的發(fā)生。目前DM的有效治療極大的延長了DM患者的壽命，微血管并發(fā)癥也隨之增多。隨著生活水平的提高，DM及其并發(fā)癥特別是DR的發(fā)病率也在提高，因此DR的篩查對(duì)預(yù)防糖尿病盲非常重要。我國是世界上盲和視力損傷最嚴(yán)重的國家之一，眼科醫(yī)療資源總量不足、分布不均和質(zhì)量不高，基層眼保健工作薄弱、信息系統(tǒng)不完善等。為實(shí)現(xiàn)《全國防盲治盲規(guī)劃（2012-2015年）》，爭取在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“2020年前消除可避免盲”的目標(biāo)，基層和社區(qū)眼病篩查和防治工作至關(guān)重要〔12-13〕。

我國地域廣闊，人口眾多，不同地區(qū)，人口分布不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度不同，DM和DR發(fā)病率差異很大，同時(shí)醫(yī)療資源和水平等都存在很大差異，對(duì)DM人群實(shí)行DR篩查的模式也會(huì)有所不同。三甲醫(yī)院對(duì)基層和社區(qū)醫(yī)院對(duì)口幫扶，對(duì)基層眼科醫(yī)師的培訓(xùn)，是提高眼病篩查率和保證眼病防治質(zhì)量的重要手段之一〔12-14〕。

北京世紀(jì)壇醫(yī)院眼科一年來通過對(duì)赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院的對(duì)口支援，對(duì)基層眼科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，以及眼科專家定期到基層醫(yī)院出診等多種形式的幫扶，提高了基層醫(yī)院眼科醫(yī)師的專業(yè)水平，提高了基層醫(yī)院DR的篩查率，這種對(duì)基層DR篩查和治療模式的探討，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療DR，對(duì)預(yù)防糖尿病盲有一定的積極作用。

總之，各級(jí)醫(yī)院可以根據(jù)本地區(qū)患者情況和醫(yī)院條件積極探索符合本地區(qū)和醫(yī)院的糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查模式。三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院對(duì)口支援，通過多種形式對(duì)基層眼科大夫進(jìn)行理論和臨床技能培訓(xùn)，向內(nèi)科大夫普及糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識(shí)，可以提高糖尿病患者對(duì)該病的知曉率，提高糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查率，并提高患者檢查、治療、隨訪的依從性。通過對(duì)基層眼科醫(yī)生及內(nèi)科醫(yī)生的培訓(xùn)，把糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查關(guān)口前移，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的介入干預(yù)治療前移，切實(shí)做到糖尿病視網(wǎng)膜病變的三級(jí)預(yù)防，從而達(dá)到預(yù)防該病的發(fā)生、發(fā)展，減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的致殘率和致盲率，從而提高患者視覺質(zhì)量的目的有重要的意義。

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Preliminary discussion on prevention and treatment pattern of diabetic retinopathy in primary hospital

LU Yan，ZHAO Mingzhe，XUE Feng，et al.Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

Diabetic retinopathy（DR）is a main blindness-causing disease in China.Due to large population and high prevalence of diabetes which means high predisposed population in China，early diagnosis and intervention are key strategies to prevent blindness caused by DR.A partnership between 3A grade hospital and primary hospital will help to enhance the relevant medical expertise and clinical skills of primary care doctors to improve the screen鄄ing rate of DR.Establishing a prevention pattern of DR in primary hospital is important to reduce the occurrence of blindness caused by DR.

diabetic retinopathy screening；diabetes；primary hospital；vitreous hemorrhage；retinal de鄄tachment

R587.1；R774.1

：B

：1002-4379（2016）05-0294-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.005

北京市科委首都特色項(xiàng)目（Z141107002514116）

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038；2赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000

王勇，E-mail：wangyong7096@aliyun.com