生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的作用

張婉麗， 曹同瓦

·綜述·

生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的作用

張婉麗， 曹同瓦

社區(qū)獲得性肺炎； 生物學(xué)指標(biāo)； 疾病評(píng)分系統(tǒng)

1 概述

感染性疾病造成的死亡約占每年世界總死亡的25.5 %，而呼吸道感染導(dǎo)致的死亡約占感染性疾病的33.9 %［1］。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是發(fā)展中國家感染性疾病最常見的死亡原因［2-3］。尤其肺炎發(fā)展至重癥肺炎時(shí)除了具有呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可出現(xiàn)全身其他各系統(tǒng)癥狀［4］，可以認(rèn)為，重癥肺炎是肺炎通向急性呼吸窘迫綜合征、慢性呼吸衰竭、膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征等終末狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)。美國一項(xiàng)大型研究表明，因CAP入院的患者院內(nèi)病死率明顯高于其他原因入院的患者院內(nèi)病死率（11 %對(duì) 5.5 %），并且，1年病死率CAP患者明顯高于對(duì)照組患者（41 %對(duì) 29 %）［5］，所以對(duì)CAP患者進(jìn)行嚴(yán)重度和預(yù)后的評(píng)估有利于治療方案的選擇和降低病死率。

臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估CAP患者病情容易出現(xiàn)偏差。另外，常見評(píng)估CAP患者病情的方法有肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI）、CURB-65等，這些評(píng)分和分級(jí)方法有的比較復(fù)雜，難以在門急診中廣泛應(yīng)用，有的方法雖然比較簡單，但不能準(zhǔn)確反映CAP患者病情的嚴(yán)重性。評(píng)分系統(tǒng)有其自身的局限性，比如CURB-65評(píng)分過度強(qiáng)調(diào)了患者年齡的重要性，且陽性預(yù)測(cè)值較低。CURB-65和PSI均不能較好識(shí)別出高危需入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的CAP患者［6］。

生物學(xué)指標(biāo)的作用包括：輔助判定患者是否納入試驗(yàn)、闡明藥物的作用機(jī)制、證明藥物具有特殊的生物學(xué)效應(yīng)、判別試驗(yàn)人群受益或受害、作為疾病預(yù)后的標(biāo)記。選擇任何生物學(xué)標(biāo)記作為對(duì)預(yù)后判斷的估計(jì)，有兩點(diǎn)需要注意，一是選擇指標(biāo)的目的，即觀察者需對(duì)疾病演變過程中指標(biāo)出現(xiàn)及變化的意義有深入的了解，這樣就不至于將指標(biāo)看成是孤立的數(shù)字，而是疾病通過指標(biāo)向我們預(yù)報(bào)未來的走向；二是要清楚指標(biāo)適用的環(huán)境，做到有的放矢。

眾所周知，CAP住院患者在感染、炎癥、凝血三方面指標(biāo)會(huì)表現(xiàn)出顯著異常。感染方面，各種致病菌通過產(chǎn)生各種毒素、破壞機(jī)體免疫屏障等機(jī)制侵襲宿主；炎癥方面，感染會(huì)引起患者全身釋放出大量的促炎因子及脂質(zhì)介質(zhì)；凝血方面，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。嚴(yán)重的感染會(huì)引起全身出、止血體系平衡被打破，包括凝血系統(tǒng)的激活和纖溶系統(tǒng)受抑制，肺部感染時(shí)，同樣的改變也發(fā)生在肺泡間隔。凝血是為了將炎癥限制在局部，但是過度的凝血會(huì)引起全身微血栓的形成，進(jìn)而造成全身器官功能障礙［7］。我們可以通過感染、炎癥、凝血甚至基因?qū)用鎭磔o助判斷患者有無感染，是否需要入住ICU，病情惡化致死亡的可能，藥物及其他治療干預(yù)的效應(yīng)。

很多生物學(xué)標(biāo)記在評(píng)估CAP患者預(yù)后方面會(huì)與臨床常用的評(píng)分系統(tǒng)作比較，故先將評(píng)分系統(tǒng)加以闡述。

2 評(píng)估CAP預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)

臨床有很多評(píng)分分級(jí)系統(tǒng)用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，如急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）、CAP CURB-65和CRB-65評(píng)分系統(tǒng)、肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）等。但是有些評(píng)分系統(tǒng)計(jì)分項(xiàng)目繁多，不利于臨床實(shí)踐應(yīng)用，而且其準(zhǔn)確性也受到了質(zhì)疑［8-9］。

APACHEⅡ評(píng)分廣泛應(yīng)用于評(píng)估危重癥患者的病情嚴(yán)重程度，與住院病死率密切相關(guān)，預(yù)測(cè)病死率的正確率高達(dá)86 %，其分值越高，代表病情越嚴(yán)重、死亡率越高［10］。APACHEⅡ評(píng)分對(duì)機(jī)械通氣發(fā)生率及死亡預(yù)測(cè)率均較高，曲線下面積（AUC）分別為0.72和0.88［11］。死亡組比存活組患者入院時(shí)和第3、7天的APACHEⅡ評(píng)分顯著升高［12］，提示重癥肺炎患者治療后的APACHEⅡ評(píng)分動(dòng)態(tài)變化情況可以作為患者病情及預(yù)后判斷的參考。但是，APACHEⅡ評(píng)分受患者年齡及慢性健康因素影響，有時(shí)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)臨床預(yù)后評(píng)價(jià)效果不佳，如研究中有個(gè)別患者經(jīng)規(guī)范治療后APACHEⅡ評(píng)分雖較高，患者預(yù)后仍較好，表明APACHEⅡ?qū)Ψ窝最A(yù)后評(píng)估有一定的局限性。

CURB-65評(píng)分，一項(xiàng)1 016例患者入選的大型前瞻性研究表明，CURB-65評(píng)分（AUC=0.733）、PSI（AUC=0.736）較CRB-65評(píng)分（AUC=0.694）預(yù)測(cè)30 d死亡率的效能略高，并且3種評(píng)分系統(tǒng)雖有較高的陰性預(yù)測(cè)值，但是陽性預(yù)測(cè)值較低。有學(xué)者指出，CURB-65評(píng)分可能在初始對(duì)CAP患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)優(yōu)于全身炎性反應(yīng)綜合征標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的早期預(yù)警評(píng)分［13］。

這些評(píng)分系統(tǒng)盡管能識(shí)別出只需門診治療的低危患者，但是卻不能快速識(shí)別需要入住ICU強(qiáng)化生命支持的重癥肺炎患者，這些高?；颊叩脑缙谧R(shí)別有助于他們盡早接受合理有效的治療，從而大大減少病死率。這就迫切需要發(fā)掘其他用于評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的生物學(xué)指標(biāo)。

3 降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP） 與CAP的關(guān)系

3.1 PCT

PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，正常人體PCT水平＜0.1 μg/L，嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，引發(fā)腫瘤壞死因子（TNF）和（或）白細(xì)胞介素-6（IL-6）釋放，血中PCT水平會(huì)升高，而在病毒感染、免疫性疾病以及腫瘤等疾病中，PCT水平僅輕度升高［14］。CANALE［15］等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在炎性反應(yīng)時(shí)，PCT水平會(huì)升高。PCT水平與炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，當(dāng)炎癥得到控制，病情逐漸緩解，PCT水平也會(huì)逐漸下降至正常水平［16-17］，證明了PCT在感染性疾病的診斷和預(yù)后中的作用［18］。目前研究發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷靈敏度為82 %，特異度為84 %［19-22］。

PCT不能確診肺炎，但是能夠通過PCT判斷肺炎嚴(yán)重程度以及預(yù)測(cè)患者是否會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。臨床中當(dāng)PCT＞2 μg/L時(shí)，發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)度增高［23］，感染并發(fā)癥包括膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)PCT預(yù)測(cè)血流感染的效果也較好，當(dāng)然，這些并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)引起病死率的升高，由此可見，PCT可以作為肺炎判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的可靠指標(biāo)。

有研究表明，就革蘭陽性菌而言，肺炎鏈球菌感染后PCT數(shù)值高于金黃色葡萄球菌感染時(shí)的PCT數(shù)值。如患者為肺炎鏈球菌感染，大多數(shù)入院時(shí)的PCT值＞2 μg/L［23］。PCT不僅能夠提示患者感染的菌種，也能夠評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)，給抗菌藥物的降階梯治療提供依據(jù)，已證實(shí)PCT檢測(cè)對(duì)減少CAP患者抗菌藥物的使用有意義［24］。

MULLER等［25］發(fā)現(xiàn)，PCT（AUC=0.88）較CRP（AUC=0.73）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（AUC=0.69）輔助診斷CAP更準(zhǔn)確。相反，通過臨床癥狀和體征輔助診斷CAP的效能不高，如發(fā)熱、咯痰、肺部聽診的AUC僅為0.3～0.6。除此以外，PCT和PSI分級(jí)具有重要的對(duì)應(yīng)關(guān)系，PSI Ⅴ級(jí)時(shí)，PCT水平會(huì)顯著升高，但是也有患者PSI分級(jí)屬于高危組，但是PCT水平仍然正常的情況。匹茲堡大學(xué)的大型研究發(fā)現(xiàn)，PSI Ⅳ或Ⅴ級(jí)的CAP患者初始的PCT水平是較低的（PCT＜0.1 μg/L），這些患者30 d及90 d的病死率也較低，他們住院的時(shí)間較短，入住ICU的可能性也較低，這種情況也見于CURB-65評(píng)分計(jì)分較高的患者［26］。盡管有時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)計(jì)算得出的計(jì)分很高，但是正常的PCT水平能夠預(yù)測(cè)患者處于低危狀態(tài)。PCT聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)可提高評(píng)分判斷預(yù)后的效能。

研究已證實(shí)血清PCT水平的升高與感染的部位和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)鑒別細(xì)菌感染和炎性反應(yīng)的價(jià)值明顯高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率和CRP［27］。

3.2 CRP

CRP是肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，通常CRP＞20 mg/L考慮為細(xì)菌感染。CHALMERS等［28］認(rèn)為，CRP水平可作為預(yù)測(cè)CAP嚴(yán)重程度的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。有研究表明，在CAP患者中，入院時(shí)CRP水平的高低，是反映炎性疾病預(yù)后的危險(xiǎn)因素［29］。BIRCAN等［30］報(bào)道，嚴(yán)重程度不同的CAP組間CRP水平有明顯差異，提示CRP與CAP的嚴(yán)重程度相關(guān)。有研究顯示CRP和PCT能反映機(jī)體內(nèi)毒素水平，且與肺組織病理標(biāo)本的嚴(yán)重程度一致，反映肺損傷的嚴(yán)重程度［31］。但是，CRP檢測(cè)不能確定感染致病菌的種類，因而不能將CRP作為一種優(yōu)先的檢查項(xiàng)目來指導(dǎo)抗菌藥物使用［32］。機(jī)體發(fā)生感染時(shí)CRP會(huì)迅速升高，感染一旦控制后CRP水平迅速下降，且不受抗炎藥、免疫抑制劑和激素等影響，當(dāng)感染控制和病情恢復(fù)后，CRP可下降到正常范圍，因此CRP在觀察肺部感染治療反應(yīng)和指導(dǎo)抗菌藥物療程方面具有重要意義［33］。

3.3 PCT和CRP比較

PCT和CRP均可用于評(píng)估CAP的預(yù)后，兩者的差異為：①在病程初期，PCT升高較CRP快，當(dāng)感染得到控制，PCT下降也較CRP快。②局部感染時(shí)即輕癥肺炎時(shí)PCT一般不升高或僅輕度升高，而CRP升高明顯，表明不存在全身系統(tǒng)感染時(shí)，CRP更為敏感。而存在全身表現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，檢測(cè)PCT的意義更大。

PCT較CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)能更加準(zhǔn)確區(qū)分重癥肺炎［34］。

4 其他激素前體

一項(xiàng)多中心的前瞻性試驗(yàn)證明了幾種激素前體可以預(yù)測(cè)CAP嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)［35］。肺炎時(shí)，由于肺通氣/血流比例失衡，機(jī)體通過釋放一系列血管活性物質(zhì)，如一氧化氮、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等作用于肺循環(huán)，致肺循環(huán)阻力增高，心臟負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致心房利鈉肽原（proBNP）水平增高。正如PCT＜0.15 μg/L預(yù)測(cè)患者30 d生存率高于98 %一樣，proBNP＜116 pmol/L也具有近似的作用。proBNP預(yù)測(cè)機(jī)械通氣發(fā)生率及病死率的價(jià)值均較高（AUC均為0.82），proBNP最佳界值為660 ng/L，提示當(dāng)proBNP＞660 ng/L時(shí)，患者機(jī)械通氣率及病死率均增高［11］。最具有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)是血管加壓素原（proAVP），如果患者proAVP≤28.8 pmol/L，98 %患者可能生存。28 d內(nèi)死亡的患者初始proAVP和proBNP中位值均顯著高于生存者。在多變量分析中，隨著疾病嚴(yán)重程度的升級(jí)以及CRB-65評(píng)分的升高，proAVP和proBNP也隨之升高，因此，這2個(gè)指標(biāo)能有效地預(yù)測(cè)死亡。此外，還有一個(gè)具有近似預(yù)測(cè)效能的指標(biāo)，為腎上腺髓質(zhì)素原（proADM），一項(xiàng)來自急診室的研究表明，隨著患者PSI分級(jí)的增高，proADM數(shù)值也隨之升高。入院時(shí)初始的proADM數(shù)值升高預(yù)示著患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。

5 炎性指標(biāo)與CAP

當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞受到內(nèi)毒素、干擾素、IL-1刺激后，會(huì)分泌IL-6，啟動(dòng)炎性反應(yīng)［36］。研究表明，IL-6水平可以診斷感染及判斷預(yù)后，但亦有資料表明，重癥肺炎患者血清及肺泡灌洗液中IL-6水平與病情嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性［37］。有研究顯示，雖然死亡組較生存組患者病程初期IL-6水平高，但是兩組無顯著差異，隨著病情發(fā)展，兩組IL-6水平均逐漸下降，可能是因?yàn)樵谥匕Y肺炎患者病程初期，肺泡巨噬細(xì)胞在內(nèi)毒素刺激下釋放大量的TNF-α和IL-6，但隨后其釋放TNF-α和IL-6的能力受抑制，所以IL-6呈下降趨勢(shì)［38］。在一項(xiàng)前瞻性研究中，觀察3 075名健康人6.5年后發(fā)生CAP的情況，發(fā)現(xiàn)研究初始時(shí)如果患者TNF-α和IL-6都大于等于統(tǒng)計(jì)四分位數(shù)的三分位水平（將樣本中數(shù)值由小到大排列后第75 %的數(shù)字），發(fā)生CAP的概率最大，如果TNF-α和IL-6任一指標(biāo)大于等于三分位水平，發(fā)生CAP的概率居中，如TNF-α和IL-6數(shù)值均小于三分位水平，發(fā)生CAP的概率最?。?9］。除細(xì)菌因素外，其他非感染因素也會(huì)引起IL-6非特異性升高，從而限制了IL-6對(duì)感染的診斷價(jià)值［40］。研究表明，CAP患者出院時(shí)測(cè)量促炎因子IL-6和抑炎因子IL-10的水平對(duì)預(yù)后評(píng)估有價(jià)值［41］，出院時(shí)如果IL-6水平升高，出院后病死率為20 %，如果出院時(shí)IL-10升高，出院后病死率為15 %，如果出院時(shí)IL-6和IL-10水平均低，出院后病死率降低三分之一。

6 凝血指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)與CAP

6.1 D-二聚體

D-二聚體的形成需要經(jīng)由活化因子作用后，通過交聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生的蛋白產(chǎn)物再經(jīng)體內(nèi)的水解作用，最終生成一種特異性的標(biāo)志物，是機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，體內(nèi)促凝因子異常，溶解異常增強(qiáng)的產(chǎn)物。已證實(shí)，凝血和纖溶系統(tǒng)是炎性反應(yīng)的重要組成部分和反應(yīng)環(huán)節(jié)。感染和創(chuàng)傷過程中所釋放的TNF、IL-6等細(xì)胞因子可以激活凝血和抑制纖溶系統(tǒng)，并出現(xiàn)抗凝物質(zhì)比如抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、活化蛋白C（APC）和組織因子途徑抑制物（TFPI）減少或活性下降，導(dǎo)致血管床內(nèi)廣泛的纖維蛋白沉積，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。感染可導(dǎo)致D-二聚體水平增高已被普遍認(rèn)同。肺部感染所致患者體內(nèi)D-二聚體水平變化的研究引起了學(xué)者們廣泛興趣［42］。一項(xiàng)302例CAP患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者死亡組比生存組D-二聚體水平顯著增高（3 786 μg/L 對(duì) 1 609 μg/L）［43］。隨著CURB-65評(píng)分及PSI的升高，D-二聚體水平也會(huì)隨之升高［44］。PSI分級(jí)Ⅴ級(jí)的患者，當(dāng)D-二聚體水平＜500 μg/L時(shí)，病死率為8 %，而當(dāng)D-二聚體水平上升至5 000 μg/L時(shí)，病死率高達(dá)77 %。PSI Ⅳ級(jí)的患者病死率較低，當(dāng)D-二聚體數(shù)值＞2 000 μg/L時(shí)，病死率為10 %。另外，D-二聚體水平升高也預(yù)示了需要機(jī)械通氣。有研究表明，確診CAP時(shí)即應(yīng)測(cè)D-二聚體，D-二聚體數(shù)值＞600 μg/L時(shí)用以區(qū)分輕癥和重癥肺炎，當(dāng)D-二聚體數(shù)值＞2 000 μg/L時(shí)，高度提示死亡［43］。在預(yù)測(cè)30 d病死率方面，D-二聚體數(shù)值、PSI≥Ⅳ級(jí)、CURB-65≥3無顯著差異，D-二聚體的AUC和聯(lián)合CURB-65評(píng)分和PSI的AUC一樣［44］。值得一提的是，TFPI為重癥肺炎的治療提供了新的思路。

6.2 血小板計(jì)數(shù)

血小板計(jì)數(shù)是臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，但我們很少將血小板計(jì)數(shù)與重癥肺炎的預(yù)后聯(lián)系起來。1989年有學(xué)者通過回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)越低，病死率越高［45］。近年來，諸多數(shù)據(jù)表明血小板減少是重癥肺炎患者出現(xiàn)不良預(yù)后的指標(biāo)。血小板減少已經(jīng)被寫入美國感染協(xié)會(huì)（IDSA）/美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）制訂的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的次要標(biāo)準(zhǔn)［46］。有文獻(xiàn)報(bào)道，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L是獨(dú)立預(yù)測(cè)死亡的指標(biāo)［47］。血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化較單獨(dú)測(cè)量入院時(shí)的血小板計(jì)數(shù)更有評(píng)估預(yù)后的價(jià)值［48］。在感染情況下也經(jīng)常出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)增多的情況，但考慮是一種機(jī)體正常的免疫反應(yīng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血小板增多是CAP不良預(yù)后的指標(biāo)，不同于血小板減少的患者好發(fā)于老年人群，更易合并慢性心臟和肝臟疾病，更易表現(xiàn)為膿毒癥、膿毒癥休克、需要有創(chuàng)通氣及入住ICU；而血小板增多的患者好發(fā)于比較年輕的人群，更易合并有呼吸系統(tǒng)疾病，更易表現(xiàn)為胸膜腔積液和積膿［49］。

7 基因標(biāo)記與CAP

罹患CAP、 嚴(yán)重膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)與很多基因多態(tài)性相關(guān)。這種多態(tài)性影響基因?qū)Σ≡淖R(shí)別（影響Toll樣受體和CD14），通過影響編碼TNF、 IL-6、IL-10、IL-18的基因，影響炎性反應(yīng)過程，和通過影響編碼凝血物質(zhì)的基因影響凝血，這些凝血物質(zhì)包括纖溶酶原激活物抑制劑-1、V因子、蛋白C和纖維蛋白原。

具有單核苷酸多態(tài)性（SNP）的患者，TNF水平增高，更易發(fā)展為膿毒癥休克［50］。對(duì)CAP患者的研究發(fā)現(xiàn)，因基因型AA導(dǎo)致的基因多態(tài)性產(chǎn)生熱休克蛋白70-2和淋巴毒素α +250，具有熱休克蛋白70-2的患者有20 %概率由CAP發(fā)展成膿毒癥休克，而具有淋巴毒素α +250的患者有15 %概率罹患膿毒癥休克［50］。加拿大學(xué)者WATTANATHUM等［51］研究了IL-10單核苷酸基因多態(tài)性對(duì)肺炎患者預(yù)后的影響。通過研究IL-10基因上3個(gè)SNP，他們識(shí)別出一種單倍體，這種單倍體增加了肺炎患者發(fā)展成膿毒癥直至死亡的概率，攜帶這種單倍體1個(gè)或2個(gè)拷貝的患者28 d病死率為51 %，而未攜帶拷貝者病死率為29 %。而且攜帶這種單倍體的患者需要更多升壓藥物支持，且合并更嚴(yán)重的腎臟、肝臟和血液學(xué)的異常。但是這種SNP不能預(yù)測(cè)肺部以外其他部位感染的預(yù)后。

凝血系統(tǒng)基因多態(tài)性與肺炎易感性相關(guān)。有國外學(xué)者研究了4G/5G基因多態(tài)性和其他突變?cè)黾恿死w溶激活物抑制劑-1的表達(dá)，從而使患者發(fā)生CAP的概率成倍增加［52］。

8 PCT對(duì)治療決策的影響

巴塞爾學(xué)者CHRIST-CRAIN等［53］率先利用PCT指導(dǎo)急診CAP患者的治療。研究顯示，利用PCT可減少20 %抗菌藥物的使用，且抗菌藥物使用療程從＞12 d降到了5 d。在PCT協(xié)助下，抗菌藥物使用與疾病嚴(yán)重程度更為一致，PSI低?；颊撸≒SIⅠ-Ⅱ）療程由原來的12 d調(diào)整為4 d。一項(xiàng)對(duì)1 000例下呼吸道感染患者的研究表明，在PCT指導(dǎo)下使用抗菌藥物與標(biāo)準(zhǔn)使用抗菌藥物的臨床預(yù)后是一致的［54］。PCT還有助于識(shí)別10 %～15 % CAP治療失?。ú∷缆始s40 %）的患者，其中治療失敗包括需要機(jī)械通氣、升壓藥支持和其他器官支持。研究結(jié)果表明，第1天的IL-6水平與晚期治療失?。òl(fā)生在72 h后）相關(guān)，而PCT與早期治療失敗相關(guān)（發(fā)生在72 h以內(nèi)）［55］，因此，PCT在早期識(shí)別患者病情進(jìn)展方面有特殊價(jià)值。

9 結(jié)語

肺炎的管理重在早期識(shí)別高危患者并判斷患者是否會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床評(píng)分系統(tǒng)有其自身的局限性，感染、炎癥、凝血等生物學(xué)指標(biāo)在識(shí)別會(huì)發(fā)展成重癥肺炎的高?；颊叻矫鎯r(jià)值較大，各生物學(xué)指標(biāo)評(píng)估CAP患者的預(yù)后有其自身的缺陷，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其數(shù)值變化，并與患者同期的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)以及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果等結(jié)合起來，同時(shí)，聯(lián)合檢測(cè)感染、炎癥和凝血等相關(guān)指標(biāo)可提高評(píng)估CAP患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。

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The role of biomarkers in predicting the outcomes of the patients with community-acquired pneumonia

ZHANG Wanli， CAO Tongwa.
（Department of Critical Care Medicine， Huashan Hospital of Fudan University，Shanghai 200040， China）

R563.1

A

1009-7708 （ 2016） 05-0655-07

10.16718/j.1009-7708.2016.05.024

2015-04-13

2016-02-15

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院危重病科，上海 200040。

張婉麗（1989—），女，碩士研究生，主要從事肺部感染的臨床研究。

曹同瓦，E-mail：caotongwa@sohu.com。