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    大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的范例
    ——GBD2013簡(jiǎn)析

    2016-01-28 02:49:04張明園
    浙江醫(yī)學(xué) 2016年10期
    關(guān)鍵詞:精神障礙排序壽命

    張明園

    大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的范例
    ——GBD2013簡(jiǎn)析

    張明園

    不久前,全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)2013研究團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀》上發(fā)表了一組文章。這是應(yīng)用大數(shù)據(jù)寫成的巨著。筆者們收集了1990—2013年188個(gè)國(guó)家306種疾病和損害的相關(guān)數(shù)據(jù),以及該時(shí)段發(fā)表的35 620篇流行病學(xué)研究論文,進(jìn)行了總結(jié)和分析。

    眾所周知,GBD研究是WHO、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和世界銀行共同進(jìn)行的,其最重要的創(chuàng)新是推出了衡量疾病負(fù)擔(dān)的新指標(biāo)——傷殘調(diào)整壽命年(DALY),這一新概念很快被公眾包括各國(guó)政府接受,并成為全球和各國(guó)制定政策的重要依據(jù)。以本專業(yè)為例,WHO的《2013—2020年精神衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃》,以及由國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《中國(guó)精神衛(wèi)生規(guī)劃,2015—2020年》,其背景資料中都列舉了DALY數(shù)據(jù)。

    DALY包括兩個(gè)組成成分:因病損失的壽命年(YLL);以及因病損失的可以健康生活的年限,即所謂伴殘壽命年(YLD)。筆者擬重點(diǎn)討論介紹YLD那篇文章(Lancet,2015,386:743-800)。

    結(jié)果顯示:自1990—2013年全球的預(yù)期壽命年有了明顯增加,自65.3歲增至71.5歲,人們比以往活得更久了;中國(guó)則自68.1歲增至76.8歲,其中,男性自66.0歲增至73.5歲,女性自70.2歲增至80.0歲,其增幅超過全球的平均值。這是了不起的成就,反映了全球社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步。中國(guó)的成績(jī)尤為突出。

    以喪失日常生活能力為終點(diǎn)指標(biāo)的預(yù)期健康壽命年(HALE),也有明顯提高:全球自56.9歲增至62.3歲;中國(guó)自60.3歲增至67.9歲;但其增幅都比前述預(yù)期壽命年的增幅低。提示延長(zhǎng)的壽命中,相當(dāng)部分不符合健康標(biāo)準(zhǔn),是伴有傷殘的。長(zhǎng)壽固然好,但我們更期望健康的、有質(zhì)量的長(zhǎng)壽。

    在疾病負(fù)擔(dān)DALY中,伴YLD所占的比例,自1990年的21.1%增至2013年的31.2%。這一變化符合GBD研究團(tuán)隊(duì)當(dāng)初設(shè)計(jì)YLD新指標(biāo)的設(shè)想:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,可以挽救愈來愈多的生命,病死率會(huì)顯著下降;然而,由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性,相當(dāng)比例的患者雖能免于死亡,但并未根治或痊愈,他們將帶病伴殘繼續(xù)生活。這將是當(dāng)代社會(huì)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

    毫不奇怪,由于人口基數(shù)的劇增以及年齡的老化,全球YLD的絕對(duì)值一定是增加的。1990年為5.4億人年,2013年則為7.6億人年。這是自然規(guī)律。消除基數(shù)和年齡構(gòu)成差別的年齡標(biāo)化YLD率,才是真正可比的指標(biāo):自1990年的114.87年/千人,降至2013年的110.30年/千人。降幅不算大,但反映了二十余年來各國(guó)政府和包括公共衛(wèi)生在內(nèi)的衛(wèi)生工作者的努力,還是取得了一定成績(jī)。

    2014年全球YLD排名前10位的高負(fù)擔(dān)疾病依次為:腰背痛、抑郁癥(MDD)、缺鐵性疾病、頸痛、聽力障礙、偏頭痛、糖尿病、慢性阻塞性肺病、焦慮障礙和其他肌肉骨骼疾病。發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的YLD排序有差異。中國(guó)的排序介于兩者之間,依次為:腰背痛、頸痛、MDD、糖尿病、聽力障礙、其他肌肉骨骼疾病、精神分裂癥、缺鐵性疾病、慢性阻塞性肺病和焦慮障礙。

    以系統(tǒng)分,全球YLD排序居前的依次為:肌肉骨骼系統(tǒng)、精神障礙和物質(zhì)使用障礙、神經(jīng)系統(tǒng)和慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

    二十余年中,具體病種的YLD變化的總趨勢(shì)為:除AIDS病外,感染性疾病明顯下降;營(yíng)養(yǎng)不良性疾病也有下降;慢性非感染性疾病成為主要的致YLD源。在后者中,絕大多數(shù)疾病的標(biāo)化YLD率變化不大;唯一的例外是糖尿病,增加了45%YLD的分布模式,有很大的國(guó)家、地區(qū)和年齡段差異,不同時(shí)期也有它的時(shí)代特色。作者還指出,本研究有若干不足。感興趣的同道可以查閱原文。

    精神障礙,在該文中歸類于精神和物質(zhì)使用障礙,并非分析總結(jié)的重點(diǎn)。筆者作為專科工作者,自然對(duì)本領(lǐng)域特別關(guān)注,也發(fā)現(xiàn)若干有興趣的信息:首先,本組疾病是重要的YLD源。2013年達(dá)1.6億人年,占全部YLD的五分之一強(qiáng)(21.2%);占比最高的是卡塔爾,達(dá)近三分之一(30.7%);最低的德國(guó),也在六分之一左右(15.1%)。說明本組疾病確為全球性的高負(fù)擔(dān)疾病。它的YLD排位在心血管疾病、代謝性疾病和惡性腫瘤之前。因?yàn)楸窘M疾病患病率高,起病早,多數(shù)呈慢性病程;所以,對(duì)勞動(dòng)能力和日常生活能力的影響特別大。

    MDD是突出的例子。在188個(gè)國(guó)家統(tǒng)計(jì)的YLD嚴(yán)重性排序中,56國(guó)排在第1位,52國(guó)排在第2位,還有34個(gè)國(guó)家排在第3位。換言之,MDD在全球絕大多數(shù)國(guó)家(75.2%),屬居前3位的高負(fù)擔(dān)疾病。

    除了MDD,本組疾病在全球YLD榜單中排名靠前的還有:焦慮障礙(第9位)、精神分裂癥(第11位)、心境惡劣障礙(第16位)、雙相障礙(第17位)和酒精使用障礙(第22位)。據(jù)此,WHO和我國(guó)政府已經(jīng)把上述疾病或其中的若干病種列為精神衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。

    歸類于神經(jīng)系統(tǒng)疾病,但在臨床工作中和本??泼芮邢嚓P(guān)的高YLD疾病還有:Alzheimer?。ǖ?1位)、其他癡呆(第20位)和癲癇(第24位)。這些疾病也是我們應(yīng)加關(guān)注的。

    不僅如此,其他領(lǐng)域的若干熱點(diǎn)問題,也應(yīng)引起我們的注意。例如,排序前10位的腰背痛、頸痛、偏頭痛、其他肌肉骨骼疾病等,都以疼痛為主訴。而疼痛和精神障礙,共病率高,互為因果,相互影響。增長(zhǎng)最快目前排序第7的糖尿病和精神障礙也有許多關(guān)聯(lián)。如果我們要發(fā)展會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)或跨學(xué)科的服務(wù)/研究,這些都是可以優(yōu)先考慮的切入點(diǎn)。

    從1990—2013年,本領(lǐng)域各病種的標(biāo)化YLD率并無(wú)大的變化。其中,增高的有:阿片使用增幅為6.7%(主要源自阿富汗)、抑郁癥4%。降低的有:大麻使用6.4%、可卡因使用5.3%和神經(jīng)性厭食5%。

    該文筆者認(rèn)為,合適的政策合理的治療和干預(yù),有可能大幅度降低本組疾病的負(fù)擔(dān),降幅甚至可達(dá)50%。筆者也提出了一些干預(yù)措施,如控制毒品、減少虐待兒童和家庭暴力和加強(qiáng)家庭溝通等。干預(yù)的效果肯定是有的;但能否取得如此顯著的成果,則尚待實(shí)踐檢驗(yàn)。筆者的估計(jì),似乎過于樂觀。

    (本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)推薦)

    2016-03-14)

    (本文編輯:嚴(yán)瑋雯)

    200030 上海市精神衛(wèi)生中心

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