根管治療術后即刻樁核預備并冠修復的臨床觀察

田鴻旭　王毅

[摘要] 目的 觀察根管充填術后即刻進行樁核預備的臨床療效。 方法 選取我院2011年10月1日～2013年9月30日門診93例患者106顆完成根管治療術后需行根管樁核預備+全冠修復的牙齒（如殘根、殘冠），分成對照組和實驗組兩組治療。實驗組采用根管治療術后即刻進行樁道預備+烤瓷冠牙體預備；對照組按常規(guī)于治療后一周進行樁道預備并烤瓷冠修復。隨訪6個月～2年。復診時檢查牙齒有無叩痛，有無松動，牙齦健康狀況，烤瓷冠齦緣密合程度，并X線片檢查根尖周及牙周膜狀況。制定評價標準，做出臨床效果評價。 結果 經(jīng)2年的隨訪，對照組中于修復前出現(xiàn)1例頰舌向劈裂，4例牙冠部分折裂；術后1年3例有牙周炎癥狀；術后2年4例出現(xiàn)根尖周炎，1例發(fā)現(xiàn)有樁核輕度松動，均計為失敗病例，共13例，成功率76.36%。實驗組術前無牙折現(xiàn)象，2例術后2年出現(xiàn)根尖周炎癥狀。1例于術后1年有牙周炎癥狀。均計為失敗病例，共3例。成功率達94.12%。實驗組的成功率顯著高于對照組（P<0.05）。 結論 即刻預備優(yōu)于術后1周進行樁核預備的常規(guī)方法，有利于根尖的封閉，減少樁核預備的常見并發(fā)癥，為保存患牙爭取了機會。

[關鍵詞] 根管治療術；即刻樁道預備；延遲樁道預備；烤瓷冠；殘冠； 殘根

[中圖分類號] R781.05 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0059-04

[Abstract] Objective To observe the effects of root canal preparation for post-core immediately after root canal obturation. Methods A total of 106 cases of mutilated coronal tooth structure， after endodontic therapy， indicated for post-core and crown， collected from dental outpatients in our hospital during 1st Oct 2011-30th Sep 2013， were randomly divided into the control group and the experimental group. The experimental group were prepared for post space 7 days after root obturation， and then the teeth were prepared for retention of crowns； while in control group， post space was made 7 days after obturation. The two groups were observed in intervals of every half a year after treatment to examine the integrity， masticatory function and retention. Meteyards were established to evaluate its clinical effects. Results During follow-up visiting patients half a year to 2 years， in control group， there was 1 patient with splitting along bucclingual direction and 4 patients with fracture of coronal structure before preparation； after restoration there were 3 patients with periodontitis in the 1st year， 4 patients with periodical periodontitis， and 1 patient with loosening of post in the 2nd year， all of which were failure cases. In experimental group， before preparation there were no fracture case； after restoration there were 2 patients with periodical periodontitis in the 2nd year and 1 patient with periodontitis in 1 year. All the 3 cases counted as failure cases. The total successful rate in control group was 76.36%， and 94.12% in experimental group. The successful rate in the experimental group was significantly higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Root canal preparation for post-core immediately after obturation is more successful than the usual way with better apical sealing，less complication and frequency of teeth fracture .

[Key words] Root canal treatment； Immediate post space preparation； Delayed post space preparation； PFM； Residual crown； Residual root

由于齲齒和外傷的原因臨床上有大量的殘根殘冠，其髓腔、根管很容易暴露于口腔有菌環(huán)境中，從而導致根尖周炎的發(fā)生并喪失生理功能，進一步發(fā)展會導致牙列缺失。殘根殘冠易引發(fā)根尖周圍炎，嚴重者還可以引起全身的疾病，甚至形成口腔癌。因此，及時對殘根殘冠進行修復具有重要意義[1]。采用根管樁核制備和全冠修復的方法，增加修復牙齒的抗折力和固位力，使越來越多的殘根殘冠得以保留。根據(jù)樁道預備時機的不同，臨床上將樁道預備分為即刻樁道預備（immediate post space preparation）和延遲樁道預備（delayed post space preparation）[2，3]。常規(guī)的樁核預備選在根管完善充填治療后一周，牙齒無叩痛，牙齦健康、無腫痛，X線顯示牙周膜致密（根尖區(qū)無低密度環(huán)繞區(qū)）的情況下進行，以避免并發(fā)癥的發(fā)生[4]。有研究表明無根尖病變患牙即刻樁冠修復臨床應用具有可行性[5]。本研究于2011年10月1日～2013年9月30日期間分別應用了延遲樁道預備與即刻樁道預備兩種方式對于完成完善根管治療術后的殘根殘冠進行修復治療，旨在比較根管治療后不同時機進行根管樁核制備+全冠修復的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本實驗隨機選取我科2011年10月1日～2013年9月30日期間治療的93例患者，年齡18～60歲。殘根殘冠共計106顆。納入標準：無糖尿病等相關疾病，完成了綜合的牙周治療，全口牙周指數(shù)低于30%，出血指數(shù)低于25%，按時進行牙周維護。殘根殘冠的殘余健康牙體至少位于齦上1 mm?；佳罒o根裂、根尖囊腫情況，松動度小于Ⅰ度。均因牙體缺損較多，簡單充填術不能給予堅固且完美的修復，嚴格把握根充時機，控制根充質量，完成了完善根管治療。 所選病例均為根管充填情況 X片顯示為恰填，且根充三維緊密均勻。為保持研究的同質性，通過球帽式、桿式或附著體固位的可摘義齒的基牙都排除在外。

1.2 實驗分組

將93例患者（年齡18～60歲，其中男40例，女53例），殘根殘冠共計106顆隨機分為A 、B兩組。A組為對照組43例患者（其中男19例，女24例）殘根殘冠共55顆（包括殘根20顆，殘冠35顆），采用常規(guī)的方法-在根管充填1周后分次進行根管的樁核制備和冠的制作。B組為實驗組50例患者（其中男21例，女29例）殘根殘冠共51顆（包括殘根23顆，殘冠28顆），在根管充填后即刻進行根管的樁核制備和冠的制作。A、 B兩組均由有經(jīng)驗的牙體牙髓?？啤⑿迯蛯？漆t(yī)生進行，采用相同的治療方法與操作規(guī)范。

1.3 實驗材料

根充糊劑（Cortisomol封閉劑， 碧蘭公司，法國）、Pesso鉆、牙體預備車針（均為日本，MANI）、RelyXTM Fiber Post玻璃纖維樁核系統(tǒng)（美國，3M公司），RelyXTM U100通用自黏結樹脂型粘固材料（美國，3M公司），F(xiàn)ILTEKTM Z350前后牙通用樹脂（美國，3M公司），OptiBond All-In-One處理劑（德國，Kerr公司）。

1.4 實驗方法

1.4.1 根管充填 牙齒開髓，采用冠向下技術，使用鎳鈦機擴進行根管預備，17%EDTA和2.5%次氯酸鈉交替沖洗根管，干燥，消毒治療后選擇無叩痛，髓腔干燥無滲出或異味，牙體無松動的病例為根管充填的最佳時機。用根充糊劑（Cortisomol封閉劑，碧蘭公司，法國）及熱壓膠充填法進行嚴密根充。拍根尖X片確定根充效果。

1.4.2 根管預備 髓腔外冠部，在盡可能保留健康牙體組織的基礎上去盡齲壞組織及弱尖薄壁；對照組A組采用常規(guī)的方法降低患牙咬合，冠部使用磷酸鋅水門汀暫時充填，待根管充填術后一周無癥狀后進行根管預備及冠修復。試驗組B組則在根管充填完成即刻進行根管預備。根管預備步驟如下：按照樁核根管預備原則進行根管預備，依次使用Ⅰ、Ⅱ號P鉆去除根管內充填的牙膠至根長的2/3～3/4，標記根管制備長度。根尖至少保留4 mm牙膠尖充填物封閉[4]。根樁的長度要大于或等于冠長。改用3M公司的玻璃纖維樁核系統(tǒng)配套鉆進行根管預備，使樁道的直徑為根管直徑的1/3，根據(jù)實際情況選用適合的玻璃纖維樁。

1.4.3 樁核粘接 用0.3%的過氧化氫溶液沖洗根管，并用吸潮紙尖吸干根管。確定匹配好的根管玻璃纖維樁用金剛砂片提前截斷（避免用高速渦輪機切割），使樁核冠向長度低于咬合平面2～3 mm（即比標記的根管樁道制備長度低2～3 mm）。用75%酒精消毒根管樁道及玻璃纖維樁，吹干備用。采用RelyXTM U100通用自黏結樹脂型粘固材料（美國， 3M公司），螺旋輸送器導入根管后將纖維樁就位，并快速清除根管口多余的黏結樹脂后光照固化20 s。

1.4.4 冠部充填修復 待樁固定后，使用OptiBond All-In-One處理劑處理冠部缺損或欠充部分20 s后，用氣槍輕吹勻處理后的牙面。輕吹以保證涂布均勻且無堆積，光照20 s，再用3M Z350樹脂分次充填堆塑，每次光照20 s，直至形成良好的烤瓷冠修復所需的牙體制備外形，取模，根據(jù)患者需求制作金屬烤瓷冠或全瓷冠。冠戴入前制作臨時冠修復體。囑患者在治療完成后每半年復診，觀察修復效果。（根管預備步驟、樁核黏結、冠部堆塑成形，全冠修復兩組相同，區(qū)別僅在于根管樁核預備選擇的時機）

1.5 療效評價

治療后囑兩組患者都在樁核制備與冠修復術后每半年復診檢查，記錄復查時根尖周情況，X線表現(xiàn)，及樁、冠的堅固程度，冠頸部邊緣密合程度。成功標準：患者無不適癥狀，咀嚼功能正常。臨床檢查：牙齒無叩痛、無松動；X線示根尖區(qū)無陰影，牙周膜間隙正常、無增寬，原有根尖病變縮小或消失；根管腔隙致密的三維充填。樁、冠牢固無松脫。失敗標準：患牙出現(xiàn)持續(xù)的臨床不適癥狀，不能承受咀嚼。臨床表現(xiàn)：牙齦腫脹反復發(fā)作，牙齒叩痛或有松動或者不可修復的牙齒折裂。X線示根尖區(qū)陰影，牙周膜間隙增寬；原有根尖病變無縮小或增大；根充后有明顯的根管腔隙。樁、冠松動或脫落[6]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以%表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組有1顆牙齒于修復前折斷，牙冠部分折裂有4例；3例于術后1年復診時有牙齦充血，略腫脹，給予調合后癥狀明顯減緩；4例于術后2年復診時出現(xiàn)牙齒有輕度扣痛，無松動。根尖X線片示：根尖牙周膜增寬，根尖區(qū)充填物密度低。1例于術后兩年復診時發(fā)現(xiàn)有樁核輕度松動，無扣痛，牙齦輕度充血。均計為失敗病例，共13例。成功率為76.36%； B組患者術前無牙折現(xiàn)象，有2例于術后2年復查時出現(xiàn)牙齒輕扣痛，無松動。根尖X線片示：根尖牙周膜腔略增寬，根尖區(qū)充填狀況良好。1例于術后1年復診時出現(xiàn)牙齦充血，輕度腫脹。檢查發(fā)現(xiàn)有咬合高點，給予調頜后癥狀消失，再次復查時牙齦顏色正常，無退縮。均計為失敗病例，共3例。成功率為94.12%。兩組成功的病例修復體邊緣密合，無繼發(fā)齲，顏色外觀均滿意。樁核無折斷，牙齦無明顯退縮?；颊邔π迯托Ч麧M意。根管充填術后即刻樁核預備并冠修復有效率高于在根管充填1周后延遲進行根管的樁核制備和冠的制作見表1、2。

3 討論

根管治療術后的牙齒（尤其是殘根殘冠）通過樁核并全冠修復的方法不僅得到最大程度上的保存和修復，而且最大程度上恢復患牙的功能，提高患者的生活質量，減少了因缺失治療而帶來的拔牙的痛苦和牙列修復。通過對臨床病例的研究分析作者發(fā)現(xiàn)： 根管治療術后合理、良好的修復是保證治療質量的重要因素。這就要求口腔科醫(yī)師不斷改進診療工作中保存患牙的方法。有報道表明根管治療后的牙被拔除一半是因為冠折[7]。隱裂牙因沒有及時行冠修復在根管治療術后平均1個月發(fā)生牙折而不得不拔除[8]。臨床上去凈齲壞組織和薄壁弱尖后盡量保留剩余的牙體組織，Pereira等[9]研究認為，增加牙冠的牙本質高度對增強牙根的抗折性有明顯作用。因此對于需要制作樁核冠的患牙采用即刻根管預備可以提高患牙的保存率，預防病人失診或誤用患牙而導致的牙折，從而錯失了保存患牙的時機。表2中所示，常規(guī)的延遲樁道預備的A組樁核制備及冠修復前有1例因咀嚼意外致牙齒縱折，無法修復而拔除；4例出現(xiàn)牙冠部分折裂，給予樁核預備后行樹脂內核修復，不影響冠修復。而B組因為實行即刻修復，沒有牙齒或牙冠的意外折裂。

根管治療術是牙體牙髓病的主要治療方法，而及時的高質量的冠修復是取得根管治療術后良好遠期效果的前提。因而，樁核的制備與冠修復時機的選擇對于術后患牙的保存相當重要。Hommez等[10]認為良好冠部修復體和完善的根管治療對根尖周組織同等重要。Tait等[11]認為只要根管預備時無菌操作、根尖和冠部嚴密封閉以及術前根尖周無炎癥就可以達到良好的預后。因此，即刻樁道預備完全具有可行性。根管充填后即刻進行樁核的根管預備有以下優(yōu)點：操作者熟悉根管形態(tài)和工作長度，有利于根管預備和清楚地知道去除充填牙膠尖的長度，減少了反復的根尖片檢查，減少根管側穿的概率。早期的樁核根管制備最擔心破壞牙膠尖和根充糊劑的封閉作用，Abramovitz等[12]研究認為：采用加熱充填器即刻去除充填的牙膠尖來進行根管的樁預備與延期用鉆頭預備并無區(qū)別，部分研究提示采用熱壓膠垂直加壓充填技術能夠顯著改善根管微滲漏的發(fā)生[13]。而Balto等[14]通過試驗證明，用Pesso鉆機械去除牙膠尖比用加熱充填器去除對根尖封閉的干擾破壞更小。由鉆頭旋轉產(chǎn)生的摩擦熱可以使牙膠尖重塑，并且在沒有過多的外拉力下去除牙膠尖。另外，在去除牙膠尖時的輕微壓力有類似垂直加壓的作用，有利于改善根尖的封閉。表2中A組根尖周炎出現(xiàn)的病例數(shù)量為4例，稍高于B組?？紤]與即刻樁核預備時Pesso鉆對根尖部的牙膠尖的封閉有改善作用。但兩組出現(xiàn)時間均較晚且臨床癥狀不明顯，說明根管治療術完善且根尖區(qū)的封閉效果較好。

理想的樁核材料應具有強度高、抗疲勞、透光性好、耐腐蝕性強、操作容易以及彈性模量接近牙本質等特點[15]。因此在本文所涉及的治療中選用了玻璃纖維樁核而不是金屬樁核，玻璃纖維樁可以由醫(yī)生直接椅旁使用完成樁核制作與牙體預備，減少了患者的就診次數(shù)，也因此減少了患者使用不當而可能帶來的牙折風險，從而提高了即刻樁核制備+冠修復的成功率。

同時根管充填時采用的Cortisomol封閉劑，屬新型氧化鋅丁香油糊劑。它具有良好的封閉性能。作為根管填充材料，其根尖微滲漏的發(fā)生率低，冠向封閉能力優(yōu)于Vitapex糊劑及普通型的氧化鋅丁香油糊劑，僅次于AH-plus糊劑和Resilon-Epiphany糊劑（均屬于樹脂類根管填充材料，優(yōu)點多但臨床沒有普及），是目前臨床常用根充糊劑中較為理想的。另外，Cortisomol封閉劑中含有激素類藥物-潑尼松龍醋酸鹽，能提高機體對炎癥的耐受力，降低了機體對致病因子的反應性，克服了傳統(tǒng)氧化鋅對組織有輕度致炎性導致術后疼痛、愈合延緩的不良作用[16]。該治療的兩組患者均無治療術后疼痛，咀嚼效率較高。

操作中應該注意的問題：①完善的根管治療是基本前提。根管預備時良好的根管錐度，完善清潔的根管系統(tǒng)，狹窄區(qū)根尖止點的形成，根管充填時嚴格的技術操作，嚴密緊實的三維充填效果都使根管樁核預備操作變的簡單順利，減少術中和術后并發(fā)癥。②樁核黏結使用樹脂黏結劑時，唾液、根管消毒劑、根充劑等都會對其效果起負面作用，操作時應仔細清理根管，黏結前使根管清潔干燥；還應注意樹脂黏結劑的操作時間及環(huán)境溫度對其影響。尤其要注意的是認真調合。由于這類牙齒無髓、屬于牙體結構薄弱的類型，存在冠折風險，即使是低載荷也可能引起本身存在的疲勞裂紋等的牙齒折裂。

表2中所示A組中有1例于術后2年復查時出現(xiàn)樁核輕度松動，考慮與樁核粘接時的操作有關。因操作空間小，影響因素多，在臨床工作中應特別注意。出現(xiàn)問題不僅關乎修復的成功率同時會伴發(fā)牙齦充血等，增加牙周炎的發(fā)病機率。另外A組中有3例、B組中有1例出現(xiàn)牙齦充血，輕度腫脹。因烤瓷冠邊緣均密合，無繼發(fā)齲，故考慮與存在咬合高點有關，調頜后癥狀明顯減緩或消失。

有研究表明，即刻樁道預備的充填材料的封閉性要好于延期樁道預備[17]。Madison和Zakariasen[18]研究認為樁道預備時機對根尖封閉效果無明顯影響，部分研究則發(fā)現(xiàn)即刻預備產(chǎn)生極少的微滲漏[19，20]。Fan等[21]認為延遲樁道預備尤其是機械預備會對已硬固的糊劑產(chǎn)生震動破壞，從而導致微滲漏的增加。如果患牙同時存在不易發(fā)現(xiàn)的輕微的隱裂，即刻的根管樁核制備及冠修復也為患牙保存爭取了機會。

隨著根管治療技術的不斷發(fā)展、根管充填材料的不斷改良，使得根管治療的成功率大大提高，而這些更為即刻樁核制備技術的應用提供了更多的保障。該技術的優(yōu)點是節(jié)省患者時間，減少反復X線檢查，減少了因暫封材料脫落而可能造成的再感染或因患者使用不慎造成的牙折，這些優(yōu)點對于該技術的臨床開展和推廣具有重要的意義，同時也為患者和醫(yī)生提供更多的選擇和服務。

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（收稿日期：2014-12-08）