兒童急性播散性腦脊髓炎21例臨床分析

陳利娟　張慶松　尤仲敏　王海勇

湖北省婦幼保健院小兒神經(jīng)內(nèi)科　武漢　430073

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兒童急性播散性腦脊髓炎21例臨床分析

陳利娟張慶松尤仲敏王海勇

湖北省婦幼保健院小兒神經(jīng)內(nèi)科武漢430073

目的分析兒童急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)的臨床特點(diǎn)及輔助檢查特點(diǎn)，以提高對(duì)此病的早期診斷及治療。方法對(duì)2008-01—2013-05我院21例ADEM患兒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療經(jīng)過及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 21例患兒中有前驅(qū)感染病史者17例(80%)，接種疫苗史2例。起病方式呈急性或亞急性起病，首發(fā)癥狀多樣。MRI主要表現(xiàn)為白質(zhì)受累。13例患兒腦脊液檢查異常(62%)，主要表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)及蛋白輕度升高。所有病例予以大劑量甲潑尼龍，12例合用大劑量免疫球蛋白，病情大多明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論兒童ADEM臨床癥狀多樣，結(jié)合MRI、腦脊液檢查等多種輔助檢查有助于及時(shí)明確診斷，患兒預(yù)后較好。

急性播散性腦脊髓炎；兒童

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一種急性或亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，是兒童時(shí)期常見的一種自身免疫性疾病，主要累及腦及脊髓的白質(zhì)[1]。由于其臨床癥狀多樣，易漏診、誤診。早期治療多能取得較好效果，所以及早確診及治療尤為重要。現(xiàn)對(duì)我科近5 a來收治的21例ADEM患兒的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室、腦電圖及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)今后的臨床工作有所幫助。

1　資料與方法

1．1一般資料我院2008-01—2013-05小兒神經(jīng)科收治21例初診ADEM患兒。男13例，女8例；年齡8個(gè)月～11歲，3歲以下3例，3～8歲10例，8歲以上7例，平均年齡5.8歲。其中夏季發(fā)病7例，春季發(fā)病6例，秋季發(fā)病5例，冬季發(fā)病3例。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)所有患兒均符合文獻(xiàn) [1-2]診斷：(1)多灶性神經(jīng)系統(tǒng)事件，由炎癥所致，伴有不能用發(fā)熱來解釋的腦病樣癥狀，以急性或亞急性發(fā)病，既往無腦白質(zhì)病變史；(2)兒童期發(fā)病，發(fā)病前多有感染史或疫苗接種史，臨床以頭痛、發(fā)熱、急性或亞急性多灶性腦白質(zhì)損害癥狀、錐體束征、小腦性共濟(jì)失調(diào)及腦干損害癥狀；(3)MRI通常顯示彌漫性邊界不清的直徑≥1～2 cm較大的主要累及腦白質(zhì)的病灶；T1低信號(hào)白質(zhì)病灶罕見；可見灰質(zhì)深部(丘腦或基底節(jié))病灶[3]，MRI隨訪損害病灶多數(shù)完全或部分恢復(fù)，一般無新病灶出現(xiàn)；(4)既往無脫髓鞘證據(jù)；(5)預(yù)后多數(shù)良好，少部分患者遺留神經(jīng)功能缺損。ADEM排除標(biāo)準(zhǔn)：病原體直接感染致脫髓鞘改變；風(fēng)濕性疾病并發(fā)CNS脫髓鞘性改變；高度懷疑遺傳代謝性疾病者。

1．3臨床表現(xiàn)有前驅(qū)感染病史者17例，接種疫苗病史者2例，無明顯誘因2例。臨床表現(xiàn)多樣：(1)前驅(qū)感染至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)間不一，最長(zhǎng)72 d，最短6 d，平均16 d；(2)起病方式：急性起病15例，亞急性起病6例；(3)首發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：運(yùn)動(dòng)障礙9例，共濟(jì)失調(diào)3例，意識(shí)障礙和驚厥2例，頭痛、面神經(jīng)麻痹、視力下降、精神癥狀和嘔吐各1例。

1．4腦脊液檢查腦脊液異常13例，表現(xiàn)為腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度增高8例，細(xì)胞數(shù)(24～52)×106/L，平均40×106/L；蛋白增高占11例，多輕度增高，平均0.66 g/L，僅1例為1.2 g/L；糖及氯化物均正常。

1．5電生理檢查(1)腦電圖檢查：21例中16例分別于病程5～20 d行腦電圖檢查，13例異常，均表現(xiàn)為背景廣泛性或局灶性慢波增多，其中2例有局灶棘波、尖波散發(fā)。病程1個(gè)月后復(fù)查腦電圖，2例之前表現(xiàn)為背景慢波增多的患兒腦電圖出現(xiàn)局灶尖波、棘波。(2)誘發(fā)電位檢查：5例患兒行誘發(fā)電位檢查，其中視覺誘發(fā)電位異常2例，腦干聽覺誘發(fā)電位4例，體感誘發(fā)電位異常1例。

1．6頭顱MRI均表現(xiàn)為T1等信號(hào)，T2、FLAIR高信號(hào)，多發(fā)雙側(cè)不對(duì)稱，少有占位效應(yīng)。病變以白質(zhì)為主，皮層下白質(zhì)多見，病灶位于皮層下白質(zhì)18例，中央?yún)^(qū)白質(zhì)7例，基底節(jié)12例，腦干12例，小腦(齒狀核及小腦半球)15例，胼胝體8例，皮質(zhì)2例。

1．7治療方法所有患兒均予以甲潑尼龍20 mg/(kg·d)靜脈輸液沖擊治療，3 d為1個(gè)療程，間隔4 d后根據(jù)病情需要再次重復(fù)治療，間歇期予以潑尼松2 mg/(kg·d)口服；共3個(gè)療程，3療程結(jié)束后予以潑尼松口服2 mg/(kg·d)，足量口服1個(gè)月后移行減量，總療程3～6個(gè)月。其中12例患兒合用免疫球蛋白，總量2 g/kg，分4～5 d靜滴。

1．8療效與轉(zhuǎn)歸21例患兒于激素沖擊治療后復(fù)查頭顱MRI，病灶基本消失4例，病灶減少17例。所有患兒病情均有恢復(fù)，20例為單相病程，1例2個(gè)月后復(fù)發(fā)，診斷為復(fù)發(fā)性ADEM，1例有嚴(yán)重后遺癥(運(yùn)動(dòng)、智能倒退、癲癇、失明)，4例遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(吐詞不清，步態(tài)異常)。

2　討論

ADEM是一種急性或亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，好發(fā)于兒童及青少年，兒童ADEM好發(fā)于3歲以后，以3～5歲居多[4]。 李樹華等[5]報(bào)道68例ADEM兒童年齡為集中在3～12歲，Torisu等[6]報(bào)道15歲以下兒童發(fā)病率為0.64/10萬，占總發(fā)病率的80%，平均發(fā)病年齡為5.70歲，男∶女比例為2.30∶1。本研究顯示，發(fā)病平均年齡為5.8歲，男稍多于女(13∶8)，與其結(jié)論一致。絕大多數(shù)有前驅(qū)感染(81%)或疫苗接種(9.5%)等誘因。本病夏季發(fā)病多見，其次為春季，此季節(jié)特點(diǎn)考慮可能為前驅(qū)呼吸道感染季節(jié)特點(diǎn)有關(guān)，與其他研究一致[4，7]。

ADEM多急性或亞急性起病，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多樣，包括運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、驚厥、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)受累、脊髓等癥狀等，以運(yùn)動(dòng)障礙(62%)、意識(shí)障礙(52%)多見，常多種臨床癥狀共存[2，6-7]。其癥狀的多樣性與多個(gè)病灶有一定的關(guān)系，但也有少數(shù)病例病灶與癥狀不一致。本研究中1例MRI顯示大腦皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)、腦干處病灶，但臨床癥狀僅表現(xiàn)為嗜睡，亦無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。此外，ADEM也可表現(xiàn)為一些非特異性臨床癥狀。本研究1例臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈、頭痛等非特異性癥狀。1例表現(xiàn)為頑固性惡心、嘔吐，2個(gè)月后才出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床醫(yī)生多需借助其他手段早期作出診斷。

頭顱MRI對(duì)本病早期診斷有很大幫助，多在疾病早期即發(fā)現(xiàn)病灶。本研究中所有患兒首次MRI 均發(fā)現(xiàn)異常，多表現(xiàn)為白質(zhì)病變，病變范圍廣泛，邊界不清，主要為皮層下白質(zhì)(86%)，也可累及中央?yún)^(qū)白質(zhì)(33%)，此外腦干、小腦、基底節(jié)、胼胝體等均可受累，少數(shù)可累及皮層9.5%，均為多個(gè)病灶[8-9]，

大多數(shù)ADEM腦脊液檢查異常[1，10]，多表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)和(或)蛋白異常，細(xì)胞數(shù)多輕度增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，多不超過1 g/L。腦脊液檢查為非特異性，但陽性率較高，可作為此病診斷的依據(jù)之一。

腦電圖陽性率較高[10]，多表現(xiàn)為廣泛性或局灶性慢波增多，少數(shù)有棘波、尖波增多，少數(shù)病例隨著病程的進(jìn)展由慢波增多轉(zhuǎn)化為局灶放電，預(yù)示以后有發(fā)生癲癇的可能，應(yīng)定期復(fù)查腦電圖。

急性播散性腦脊髓炎藥物治療目前尚無大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。但多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白或兩者合用對(duì)本病有效。但藥物種類、劑量和減量方法至今尚未統(tǒng)一。早期及時(shí)使用大劑量皮質(zhì)類固醇激素能減輕腦和脊髓的水腫，抑制炎癥脫髓鞘過程，對(duì)激素療效欠佳或病情較重的患兒也可應(yīng)用大劑量丙種球蛋白。除此之外，血漿置換及其他免疫抑制劑也可能有效。本研究患兒均在確診后立即予以甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療，激素效果欠佳或病情嚴(yán)重的患兒予以大劑量丙種球蛋白治療。21例病情均有不同程度恢復(fù)，提示ADEM大多數(shù)預(yù)后良好。有關(guān)兒童急性播散性腦脊髓炎的研究表明57%～94%的患兒可完全康復(fù)，極少有死亡病例，死亡原因以病灶伴出血或顱內(nèi)高壓為主；康復(fù)時(shí)間0．25～6個(gè)月，本研究完全恢復(fù)16例(76%)，1例在2個(gè)月后復(fù)發(fā)，診斷為復(fù)發(fā)性播散性腦脊髓膜炎。有少數(shù)患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括運(yùn)動(dòng)障礙、智力低下、癲癇、視力下降等[10]。

綜上所述，ADEM是兒童期較常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其癥狀多樣化和非特異性，早期MRI、腦脊液及腦電圖檢查能幫助我們準(zhǔn)確、早期診斷。一旦明確診斷，應(yīng)盡早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，大多患兒能取得較好療效，效果欠佳的患兒可合用大劑量丙種球蛋白，所有患兒需定期復(fù)查MRI及腦電圖，對(duì)預(yù)后有一定幫助。

[1]Garg RK．Acute disseminatedencephalomyelitis [J]Postgrad Med J，2003，79(927)：11-17

[2]李明超，蔣莉．兒童播散性腦脊髓炎60例臨床分析[J]．重慶醫(yī)科人學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34(5)：637-639．

[3]國(guó)際兒童多發(fā)性硬化研究組對(duì)兒童多發(fā)性硬化和免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)2007年標(biāo)準(zhǔn)的修訂[J]．中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，20(6)：441-442．

[4]吳希如，林慶．小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：969-971．

[5]李樹華，周水珍，張林妹．急行播散性腦脊髓炎68例臨床特征分析及預(yù)后研究[J]．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24(4)：281-285．

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Clinical analysis of acute disseminated encephalomyelitis in 21 children

ChenLijuan，ZhangQingsong，YouZhongmin，WangHaiyong

DepartmentofPediatricNeurology，HubeiProvincialMaternalandChildHeathHospital，Wuhan430070，China

ObjectiveTo identify clinical features of acute disseminated encephalomyelitis(ADEM)in children in order to improve early diagnosis and therapy．MethodsClinical data from 21 children with ADEM from January 2008 to May 2013 involving clinical manifestation，auxiliary examination，treatment and prognosis were retrospectively analyzed．ResultsOf the selected 21 ADEM children，17 cases(80%)showed histories of prodromal infection and 2 cases had received vaccination．The onset of ADEM was relatively acute and the primary symptoms were diverse．White matter lesions presented by MRI examination were found in all patients．Cerebrospinal fluid(CSF)examination was abnormal in 13 cases(62%)，which mainly performed high levels of both cell count and protein．All the patients were treated with massive dose of methylprenisolone，and 12 cases of them additionally received intravenous immunoglobulin，and as a result，most cases made good prognosis．ConclusionAs clinical symptoms of ADEM in children are variable，combination of MRI and CSF examinations may contribute to identify diagnosis．And most cases have benign prognosis．

Acute disseminated encephalomyelitis；Children

R529.3

A

1673-5110(2016)18-0015-03