張發(fā)榮教授論治中心性肥胖經(jīng)驗*

祖義志,王煥萍,蔡報超,方　威,陳　秋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

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張發(fā)榮教授論治中心性肥胖經(jīng)驗*

祖義志,王煥萍,蔡報超,方威,陳秋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

張發(fā)榮教授為全國名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事醫(yī)教研近60 a,學(xué)驗俱豐，在內(nèi)分泌及代謝性疾病尤其是糖尿病的防治方面頗有獨到之處。中心性肥胖作為肥胖的一種特殊類型，是一種慢性病，且是高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病的重要獨立危險因素。該病發(fā)病率已隨著我國膳食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變及社會壓力的增大，呈現(xiàn)出明顯的逐年上升趨勢。關(guān)注腰圍已成為我國一項重要公共衛(wèi)生課題。張教授認(rèn)為：論治中心性肥胖當(dāng)從先后天不足出發(fā)，特別注重利腰臍之氣、通調(diào)帶脈以消脂減圍。

中心性肥胖/中醫(yī)藥療法；張發(fā)榮；中醫(yī)師；經(jīng)驗

中心性肥胖是指脂肪主要分布在腹部內(nèi)臟，又稱內(nèi)臟性肥胖、腹型肥胖[1]。1947年，Vague[1]提出肥胖可分為中心性肥胖和外周性肥胖，并指出肥胖尤其是中心性肥胖與胰島素抵抗及代謝綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。研究[2-3]表明：中心性肥胖患者發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病等并發(fā)癥的危險性較高，且與腰圍絕對值呈明顯正相關(guān)。有研究[4]甚至推測：肥胖患者代謝異常的原因可能與體質(zhì)量關(guān)系不密切，而是與脂肪堆積和分布異常有很大關(guān)系。隨著經(jīng)濟(jì)和社會的快速發(fā)展，我國中心性肥胖率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢。王惠君等[5]研究顯示：中國成年男性中心性肥胖率從1993年的17.7%增加至2004年的40.6%，女性則從28.5%上升至45.7%。冉興無等[6]進(jìn)一步印證了我國人群的體脂分布與西方人群不同，并以中心性肥胖為特點。

張發(fā)榮教授為全國名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事醫(yī)教研工作近60 a,學(xué)驗俱豐，在內(nèi)分泌代謝性疾病尤其是糖尿病的防治方面頗有獨到之處。現(xiàn)將張教授論治中心性肥胖經(jīng)驗介紹如下。

1　重二天，識膏脂

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對肥胖早有記載。根據(jù)《靈樞·衛(wèi)氣失常》對中醫(yī)肥胖病學(xué)最早的肥胖3型描述，目前多認(rèn)為中心性肥胖屬中醫(yī)學(xué)“膏人”范疇[7]?！犊滴踝值洹丰尅案唷睘榉室?可見膏人肥胖屬脂肪之肥。丹波元簡在《靈樞識·九針十二原》中釋曰：“腴者, 臍下腹也?！薄鹅`樞識·衛(wèi)氣失常》曰：“膏者縱腹垂腴,脂者其身收小,是膏肥于脂也?！庇纱丝芍焊嗳酥释怀霰憩F(xiàn)為形體肥胖,身小腹大，脂肪主要分布于臍周腹部，縱腹垂腴。此與腹型肥胖者以腹部內(nèi)臟脂肪堆積、腰圍明顯超標(biāo)為主的特點十分相似。另外，根據(jù)古代不同醫(yī)家對該病的描述，該病尚可歸為中醫(yī)學(xué)“中滿”“腹?jié)M”等范疇；但對其病因病機(jī)則少有單獨闡述，多以肥胖論之?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰:“肥貴人,則高粱之疾也?！薄端貑枴ぎ惙ㄕ摗吩唬骸拔鞣秸?，金玉之域……其民華食而脂肥?！苯詮?qiáng)調(diào)了飲食在肥胖發(fā)生過程中的重要地位。《金匱要略·血痹虛勞病篇》曰：“夫尊榮人, 骨弱肌膚盛。”指出了養(yǎng)尊處優(yōu)、多逸少勞在肥胖發(fā)病中的作用。自從《丹溪心法》提出了“肥白人多痰濕”的觀點,后世醫(yī)家對此加以引證發(fā)揮,形成了中醫(yī)學(xué)特有的“肥人多痰濕”理論。張笑梅等[8]發(fā)現(xiàn)：痰濕質(zhì)是發(fā)生腹型肥胖和全身型肥胖的主要體質(zhì)類型。痰濕亦源于水谷精微, 而水谷精微的輸布無不依賴于脾的散精功能。《證治匯補(bǔ)》言:“脾虛不運清濁, 停留津液而痰生。”十分精煉地闡釋了脾臟與肥胖的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為：肥胖是指以嗜食肥甘，喜靜少動，脾失健運，痰濕膏脂積聚，導(dǎo)致形體發(fā)胖超乎常人，并伴困倦乏力等為主要表現(xiàn)的疾病[9]。

晉代楊泉在《物理論》中言：“谷氣勝元氣，其人肥而不壽；元氣勝谷氣，其人瘦而壽?！薄侗静菪戮帯な斓亍吩唬骸叭松嬍常⒛I之氣行，水谷入腹，不變痰而變精。惟其脾腎之虛也，水谷入腹，不化精而化痰矣?！庇衷唬骸胺蔡抵?，起于腎氣之虛，而痰之成也，因于胃氣之弱。腎氣不虛，則胃氣亦不弱……腎氣足而胃氣亦足，腎無痰而胃亦無痰?！薄栋俨×挤健吩唬骸胺逝帜苏嬖畾獠蛔恪！闭嬖畾饧粗改I中真陽也。張介賓言：“痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎?！比~天士云：“凡論病，先論體質(zhì)?！薄夺t(yī)門棒喝》曰:“如體豐色白, 皮嫩肌松, 脈大而散, 食啖雖多, 每日痰涎,此陰盛陽虛之質(zhì)?！斌w質(zhì)乃先天遺傳與后天獲得所成，與腎密切相關(guān)。腎主骨生髓，腦為髓海。Bruce A S等[10]發(fā)現(xiàn):腦對機(jī)體能量感知和分配的錯誤可能是肥胖產(chǎn)生的重要機(jī)制。以上皆佐證了肥胖與腎關(guān)系密切。張教授認(rèn)為：對于肥胖的發(fā)生，脾之運化固然重要，然脾、腎乃先、后天的關(guān)系，土非火不生，火非土不旺，脾胃之土必得腎中之火相生，而土乃堅剛，以消水谷。若腎中先天之火已耗盡無余，如爐中燼絕，益之薪炭，則熱灰終難起焰。因此，張教授特別強(qiáng)調(diào)腎氣化功能，甚至在腹型肥胖的論治中尤重于腎。

2　利腰臍壯帶脈，消脂減圍

帶脈屬奇經(jīng)八脈之一，其走向及功能早在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中已有描述?！峨y經(jīng)·二十九難》曰:“帶脈者, 起于季脅, 回身一周?！碧迫荽ㄑ?“帶脈繞臍一周。”中醫(yī)思維重視據(jù)類比象及司外揣內(nèi)。張教授認(rèn)為：帶脈首尾相連環(huán)形一周，其分布雖不在同一平面，但與目前常用的過臍水平量腰圍的皮尺走形相似，且腹型肥胖者脂肪主要堆積于帶脈經(jīng)氣流注部位，故察腰腹之外形即可揣測內(nèi)隱帶脈功能之強(qiáng)弱；以腰腹部膨隆脹滿為主要表現(xiàn)者,當(dāng)按帶脈病論治,方契合治病求本的基本原則。

《沈氏尊生書》曰:“帶脈橫圍于腰，狀如束帶，所以總約十二經(jīng)脈及奇經(jīng)中七脈也?！薄峨s病源流犀燭·帶脈源流》曰: “是知一身上下, 機(jī)關(guān)在于帶，帶脈不能自持其氣，其證皆陷下而不上矣?！笨芍獛}與諸臟腑經(jīng)脈密切相關(guān)。諸經(jīng)功能正常，則帶脈得以充養(yǎng)；帶脈固束有力，則諸經(jīng)脈之氣血上下運行有序；若帶脈不和，約束失司, 則氣血升降失常，陰陽失交。張教授認(rèn)為：脾主升，胃主降，屬中焦，乃氣機(jī)升降的重要樞紐，帶脈過章門，章門穴乃脾之募，也在肝經(jīng)上，而肝藏血、主疏泄，故帶脈與肝、脾、胃功能尤為相關(guān)。若肝、脾、胃功能失調(diào)，則氣機(jī)失常，加之氣血生化不足，帶脈失養(yǎng)，終致痰濕膏濁內(nèi)生下陷，囤積于臍周腹部，帶脈失約，即《難經(jīng)·二十九難》所載“帶之為病腹?jié)M”，出現(xiàn)以帶脈所過部位的不適和病變。傅青主云：“帶脈系于腰臍之間，而近乎至陰之地。”《素問·金匱真言論》曰：“腹為陰，陰中之至陰，脾也?！苯哉f明帶脈繞腰腹一周居下之陰位。而痰濕為陰邪，其性趨下，正合“肥人多痰濕”理論。

《傅青主女科》曰：“夫帶脈系于腰臍之間，宜弛而不宜急，今帶脈之急者，由于腰臍之氣不利也?！标愂胯I云：“人之初生，先生命門。命門者，腎中之主，先天之火氣也。有命門而后生五臟六腑，而臍乃成，是臍又后天之母氣也。命門在腰而對乎臍，腰臍為一身之主宰。腰臍利而人健，腰臍不利而人病矣?！睆埥淌谑仲澩陨厢t(yī)家的觀點，認(rèn)為：帶脈前貫?zāi)?，走太陰，得脾氣而周流，后環(huán)腰，守少陰，得腎氣而出屬，是協(xié)調(diào)先后天之樞紐，與脾、腎關(guān)系密切，而腰臍作為此樞紐調(diào)渡官，可以通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)臟腑氣血津液的運行來發(fā)揮重要的病理生理作用。腰臍之氣利，則脾腎強(qiáng)，帶脈壯；反之，脾腎強(qiáng)，則腰臍之氣利，帶脈自然固護(hù)有力，諸經(jīng)得以充養(yǎng)約束，人無虞；否則，臟腑不和，陰陽氣機(jī)失調(diào)，津液代謝輸布障礙，化濕生痰成瘀，則出現(xiàn)一系列病癥。梁翠梅[11]等采用通調(diào)帶脈法治療腹型肥胖取得良好療效，并證實其是通過刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感-腎上腺髓質(zhì)兩大系統(tǒng)來發(fā)揮治療作用的，也側(cè)面反映出帶脈腰臍之氣利、脾腎強(qiáng)(尤其腎)與消脂減圍的密切關(guān)聯(lián)。

3　治　法

張教授認(rèn)為：腰臍之氣不利、脾腎不足所致帶脈失約是影響膏脂成化的關(guān)鍵, 是中心性肥胖的主要病機(jī)；治法當(dāng)以運脾益腎、利腰臍之氣為主。

4　病案舉例

患者，男，46歲，2014年10月14日初診。主訴：腹圍明顯增大6 a，伴皮膚瘙癢2個月?；颊? a來腹圍明顯增大(無特殊病史)，未予重視；2個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部及雙側(cè)大腿瘙癢難耐，夜間加重，伴口干，納尚可，睡眠差，夜尿2～4次，大便稍干，自行鹽水洗浴，皮膚漬痛消失，但瘙癢依舊，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為皮膚瘙癢癥，給予蘆薈消炎霜外用，可緩解幾小時，然苦于白晝用藥不便，遂求診于張教授?，F(xiàn)癥：神情焦慮，腹大腰粗，腹部及雙側(cè)大腿滿布抓痕、血痂，舌淡，苔黃膩，脈濡。體征：體質(zhì)量 70 kg，身高168 cm，腰圍95.5 cm。實驗室檢查示：指尖隨機(jī)血糖9.6 mmol/L,HbA1c 5.8%。西醫(yī)診斷：肥胖。中醫(yī)診斷：腹?jié)M，辨證為腰臍不利。治宜補(bǔ)脾腎，利腰臍。給予安奠二天湯加減，處方：生黃芪40 g，熟地黃20 g，生白術(shù)40 g，山藥15 g，山茱萸15 g，生甘草5 g，杜仲10 g，枸杞子10 g，白扁豆15 g，茯苓20 g，佩蘭10 g，丹參10 g，白芍20 g，柴胡10 g，蟬蛻10 g，白鮮皮10 g。7劑。每日1劑，水煎服。10月21日二診，患者面帶喜悅，訴白晝已停外用藥3 d，瘙癢緩解，體質(zhì)量及腰圍無增加，大便已2 d未解。上方加制何首烏20 g、生山楂30 g、白果5 g，繼服20劑，同時囑患者適量運動。11月13日三診，患者瘙癢消失，大便成形、1次/d，體質(zhì)量67 kg，腰圍90 cm，上方將制首烏減至10 g，去蟬蛻、白鮮皮，加刺蒺藜20 g，繼服 30劑。12月16日四診，患者訴飲食較前有味，無瘙癢、口干，睡眠可，體質(zhì)量65 kg，腰圍87.5 cm，上方去制首烏，減黃芪至20 g、白芍至10 g，加陳皮10 g，再服20劑，囑患者注意飲食與運動。隨訪半年，患者體質(zhì)量已控制在64 kg左右，腰圍85.5 cm，余無特殊。

按本例患者中年男性，腹大腰粗，乃典型中心性肥胖。飲食一般、夜尿2～4次、舌淡、脈濡，皆屬脾腎不足之表現(xiàn)。腎氣不足，脾失運化，則腰臍之氣不利，水谷精微不歸正化而聚濕生痰，成濁下陷，囤積于腹部臍周，帶脈拘急，固護(hù)乏力，遂成縱腹垂腴之象。故治以運脾益腎、利腰臍之氣為要。給予《傅青主女科》之安奠二天湯(人參一兩，熟地黃一兩，白術(shù)一兩，山藥五錢，山茱萸五錢，炙草一錢，杜仲三錢，枸杞二錢，扁豆五錢)為基礎(chǔ)，以補(bǔ)先后二天。該方本為女性帶脈固攝無力、少腹作痛、胎動不安而設(shè)，但張教授認(rèn)為二者皆可見腹腰部緩解渙散、如有下墜狀，其病機(jī)皆為脾腎虧虛、帶脈無力，故可異病同治。改人參為黃芪，取其益氣健脾、升清以降濁，同時避免脾胃不足驟用人參反作飽滿。脾主散精，脾氣不足最易生濕，肥胖之痰濕多因脾弱, 故伍以生白術(shù)健脾益氣、消食除濕；且傅氏及陳士鐸等皆認(rèn)為白術(shù)尤利腰臍之氣，故該方運用大劑量生白術(shù)甚妙。張教授認(rèn)為補(bǔ)氣的同時助以利濕則濕尤易散，且陳修園認(rèn)為對于類似該例內(nèi)有宿飲而津液不升輸布障礙、出現(xiàn)口焦舌干者，茯苓可通過利小便使水行而氣化，故選其尤為適宜?！端貑枴て娌≌摗吩?“治之以蘭，除陳氣也?！迸逄m等辛香之品可祛除久郁陳腐穢濁之氣，使脾得以運化，水谷精微得以布散；同時佩蘭配合柴胡與黃芪亦合“脾胃之氣，喜生發(fā)而不喜閉塞”之理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：血瘀貫穿消渴全程。張教授認(rèn)為腹型肥胖為消渴重要危險因子，故從治未病出發(fā)，注重活血化瘀。丹參被《神農(nóng)本草經(jīng)》載為“主心腹邪氣……破癥除瘕，止煩滿，益氣”，用于腹型肥胖既可益氣培正又可祛邪除滿，且性微寒無毒，十分合適。柴胡可升陽，疏肝。傅氏認(rèn)為：腰臍之氣不利與肝氣郁結(jié)、肝木克土密切相關(guān)，且?guī)}過章門，故通帶脈之氣必須解除肝郁，而解除肝郁必須重用白芍方可奏效。故本方亦選用較大劑量白芍合柴胡，以疏肝利腰臍之氣。張教授認(rèn)為：本例患者出現(xiàn)苔黃、口干、大便偏干、瘙癢等癥狀，乃脾腎不足，腰臍之氣不利，津液在生成不足的同時還伴有輸布障礙，以及痰濕郁久化熱傷津所致。肥者實乃外強(qiáng)中干，多在痰瘀互結(jié)壅滯的同時伴有氣陰不足的本虛標(biāo)實之證，故其論治不可一味燥濕化痰，當(dāng)虛實、燥濕兼顧。此患者初診時瘙癢難耐，故給予蟬蛻、白鮮皮祛風(fēng)止癢以治標(biāo)。二診時大便較前干結(jié)，且體質(zhì)量無明顯變化，故加制何首烏補(bǔ)益肝腎、潤腸通便；配合生山楂化濁降脂。白果乃任脈引經(jīng)藥，傅氏認(rèn)為“任脈虛則帶脈墜于前”，故治療腹型肥胖時可伍以少量白果使藥到病所。三診時體質(zhì)量控制效果明顯，大便可，故制何首烏減量以防腹瀉損傷正氣；已無瘙癢，故用刺蒺藜代蟬蛻、白鮮皮以善后。四診時已無特殊不適，體格指標(biāo)基本合格，去制何首烏，偏于考慮患者長期調(diào)理，防其自行外購長期服用生不測；黃芪減量，以專門扶正；患者心情舒暢，故白芍減量；加陳皮，以助調(diào)氣活血。如此，則脾腎日壯，帶脈調(diào)和，氣血流利以收功。

5　小　結(jié)

張教授認(rèn)為：中心性肥胖作為一種慢性疾病，其論治當(dāng)從先后天不足出發(fā)，要特別注重利腰臍之氣、通調(diào)帶脈以消脂減圍。此體現(xiàn)了治病求本、緩則治其本的原則，為防治中心性肥胖及所帶來的健康問題提供了新思路。

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(編輯顏冬)

1001-6910(2016)08-0041-03·名師高徒·

R589.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.08.20

陳秋，主任醫(yī)師，chenqiu1969@163.com

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家張發(fā)榮傳承工作室項目(〔2014〕20)；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項目(SATCM-2015-BZ〔204〕)

2016-04-14；

2016-05-18