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    丁氏內(nèi)科張伯臾臨證經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)思路舉隅

    2016-01-27 12:51:09上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院上海200021黃吉賡
    中醫(yī)文獻(xiàn)雜志 2016年1期
    關(guān)鍵詞:薤白內(nèi)科

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海,200021)黃吉賡

    ·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

    丁氏內(nèi)科張伯臾
    臨證經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)思路舉隅

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海,200021)黃吉賡

    新中國(guó)建立60年來(lái),丁甘仁醫(yī)學(xué)派的各代內(nèi)科醫(yī)生,采取傳統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)相結(jié)合的方法,使中醫(yī)藥學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)、科研有了蓬勃的發(fā)展,張伯臾先生是丁氏內(nèi)科的代表之一,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,文中列舉了伯老治愈的幾例病例,從中得以窺見(jiàn)伯老的辨證論治方法。同時(shí),伯老臨床帶教的經(jīng)驗(yàn),也為現(xiàn)代中醫(yī)藥醫(yī)教研的創(chuàng)新帶來(lái)啟示。

    丁氏內(nèi)科張伯臾醫(yī)療中醫(yī)教育名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    新中國(guó)成立以來(lái),丁甘仁醫(yī)學(xué)流派的前輩們參加了國(guó)家醫(yī)院,由于他們的后輩采取了與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)結(jié)合的方法,使中醫(yī)藥學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)、科研有了蓬勃的發(fā)展。

    1957年,我于北大醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后參加上海第十一人民醫(yī)院工作(曙光醫(yī)院前身)。想起和前輩一起相處的那些日子,不由使我心底升起深深的眷戀……上世紀(jì)50年代的社會(huì)環(huán)境,人們之間處處真誠(chéng)和祥和。我一個(gè)剛剛踏上工作崗位的青年中醫(yī),很快感受到被周圍領(lǐng)導(dǎo)和同事們的信任和真誠(chéng)包圍,很長(zhǎng)時(shí)間里,“北大來(lái)的”成了人們口中對(duì)我們的親切稱謂。而在我所尊敬的前輩師長(zhǎng)們的心目中,更是把我們看成祖國(guó)醫(yī)學(xué)的新鮮血液,傳承新醫(yī)學(xué)的種子,他們處處主動(dòng)地關(guān)懷和幫助,張伯臾老師慈祥親切的話語(yǔ),在數(shù)十年后我仍記憶猶新,黃文東先生和童少伯老師殷切地邀約我投入他們正在研究的工作中,經(jīng)過(guò)他們的悉心引導(dǎo)和鼓勵(lì),我們很快深入到他們長(zhǎng)期積累的成果和經(jīng)驗(yàn)之中,并在這基礎(chǔ)上,我們的干勁和聰明才智得以充分發(fā)揮,收獲了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在六年中,我們共出版和發(fā)表一部專著、三篇中西醫(yī)結(jié)合的論文。

    之后,我就經(jīng)常請(qǐng)伯臾老師會(huì)診,討教辨證論治的經(jīng)驗(yàn)。伯老豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),使我十分敬佩,不論在門診、病房,見(jiàn)有解決不了的疑難雜癥,就請(qǐng)教伯老指點(diǎn)。他精辟的理法方藥都能收到很好的臨床療效,使缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的我難以忘懷。1981年我們同住在一個(gè)院子,常常散步相遇聆聽臨床新經(jīng)驗(yàn)等。我雖只重點(diǎn)研究慢性腎炎與慢性氣管炎兩種疾病,但在前輩們的引導(dǎo)下,對(duì)其他臟腑病證,舉一反三,也能進(jìn)行相應(yīng)的辨證論治,并取得療效。

    應(yīng)用經(jīng)典進(jìn)行辨證論治

    1960年第十、十一人民醫(yī)院兩院合并為曙光醫(yī)院,院部安排多位老中醫(yī)每周一上午提早上班,例如吳涵秋、劉鶴一、張伯臾、童少伯、張羹梅等老師,由他們輪流講解,傳授他們的臨床經(jīng)驗(yàn)。伯老既善用經(jīng)方,又精通溫病,他說(shuō):溫病由氣入營(yíng)的癥候,見(jiàn)到高熱,大便秘結(jié),神志昏迷,如見(jiàn)安靜的用牛黃至寶丹,煩躁不安的用安宮牛黃丸;若因高熱陰傷,大便燥結(jié),宜增液承氣湯主之。之后我到外科會(huì)診見(jiàn)到全身黃疸、發(fā)熱10余天、神志昏迷無(wú)煩躁癥,開竅用牛黃至寶丹,因舌象見(jiàn)有黃糙而干,大便已1周未行,脈弦滑數(shù)故采用增水行舟的增液承氣湯。大便一通,神志轉(zhuǎn)為清醒,發(fā)熱漸退。該病人原為外科救治無(wú)望,要家屬準(zhǔn)備后事,但經(jīng)一周治療熱退,黃疸消失,恢復(fù)如常出院。另又治療一例腦溢血患者,癥見(jiàn)煩躁不安,西醫(yī)院搶救數(shù)日無(wú)效,在我院服了3粒安宮牛黃丸后神志轉(zhuǎn)清,病情逐漸穩(wěn)定。

    數(shù)月前我會(huì)診一例便秘6天引發(fā)高熱神志模糊患者,24小時(shí)內(nèi)服3粒安宮牛黃丸,次日即神志清醒,同時(shí)用小柴胡湯合小承氣湯灌腸治療,因燥屎熱結(jié)日久,用后無(wú)效,轉(zhuǎn)用大承氣湯大便方解,高熱才開始下降。

    1962年上半年,我夜查房帶教,急癥室送來(lái)一病人上腹痛,原當(dāng)胃痛治,因無(wú)效故轉(zhuǎn)入病房。因疼痛見(jiàn)有重病容,精神萎頓,呻吟不止,舌苔白厚膩,脈小弦緩,伯老投以枳實(shí)薤白桂枝湯加味,再服蘇合香丸2粒(含麝香),次晨查房,病人疼痛緩解,但發(fā)現(xiàn)低熱,白細(xì)胞高,右上腹壓痛,后來(lái)診斷為膽道感染可能,這一經(jīng)方雖是適用于寒邪凝聚心脈的胸痹癥,但其他的病痛,只要有類似以上的證候群,就是我們常說(shuō)的異病同治。因此臨床不明原因的胸痛,均可以枳實(shí)薤白桂枝湯加減治療。臨床上多例用此方取效。伯老對(duì)冠心病心絞痛初起胸痛劇烈時(shí)用枳實(shí)薤白桂枝湯治療,待痛緩和后不宜常用,因?yàn)樵摲饺渴菧赝ㄔ餆嶂畡?,極易引發(fā)耗氣傷津,應(yīng)用益氣生津的人參調(diào)之為妥。所以,伯老又強(qiáng)調(diào)了《金匱》中“胸痹,心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之”這個(gè)重要提示。這印證了《內(nèi)經(jīng)》用藥不能“太過(guò)”、“不及”的治則治法。

    1962年上半年夜查房帶教觀察到一病例。高熱多日未退伴咳嗽胸痛。伯老用銀翹散加減,當(dāng)晚體溫39℃以上,想起伯老提過(guò)“如一劑無(wú)效,《溫病條辨》提出可再續(xù)一劑”,在用第2劑后,次日體溫逐漸下降。本例從辨證上看屬溫病學(xué)中的風(fēng)溫證,當(dāng)時(shí)診斷“病毒性肺炎”,伯老辨證準(zhǔn)確及用藥劑量到位才收到了良好的效果。我在上世紀(jì)60年代后期在急癥室研究治療急癥感冒熱證的中成藥,就采用了銀翹散中的銀花,另又采用了少伯老師常用的小柴胡湯中的黃芩,取名銀黃片,用藥后平均退熱時(shí)間28小時(shí)。之后又?jǐn)U大到支氣管感染方面的應(yīng)用。這應(yīng)驗(yàn)了仲景所說(shuō)的“勤求古訓(xùn),博采眾方”的古訓(xùn)。

    近月我又遇一例突發(fā)胸痛的病例。勞則下肢浮腫10余年,突發(fā)性胸悶痛1天,痛止3天。繼之胸悶、善太息,納減、口干欲飲喜溫,便爛次多,苔膩,脈結(jié)代,時(shí)緩時(shí)快,脈率:56~88/分。既往有慢性胃炎史50余年,有反復(fù)腹瀉史。經(jīng)心電圖檢查,可見(jiàn)其一房撲,其二房速,其三Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,其四兩側(cè)頸動(dòng)脈多處斑痕??紤]患者已入耄耋之年,氣血已衰,胸陽(yáng)不振,痰瘀內(nèi)停,故用枳實(shí)薤白桂枝湯為主,配入益氣養(yǎng)血活血、通陽(yáng)理氣,佐以和胃之劑。服藥1周后,納增,大便如常。因胸悶改善不顯(該患者對(duì)蔥蒜過(guò)敏,故未入薤白),再加入伯老常用的丹參飲。又服藥1周后,胸悶得減。由于苔膩不化,重用生姜和溫燥化濕的香砂養(yǎng)胃丸,心率改善到每分鐘64~84之間。20天后胸悶明顯減輕,經(jīng)一次上午投入較為緊張的活動(dòng),中午顯示脈率在64~80/分之間(一般活動(dòng)后保持68~72/分)。從西醫(yī)藥角度來(lái)說(shuō),這是一例“無(wú)藥可治”的病例,但只要正確運(yùn)用中醫(yī)理法方藥及其加減,就能收到一定療效,這說(shuō)明中醫(yī)藥是有效的,而且并不慢。

    內(nèi)科雜病的辨證論治

    1957年我在北醫(yī)病房實(shí)習(xí),遇一女青年患糖尿病,用胰島素后雖血糖得到控制,但食欲不佳。后來(lái)我?guī)е鯓诱莆帐褂灭B(yǎng)陰清熱之劑治療糖尿病的問(wèn)題向我的師兄錢九如討教。他認(rèn)為,此屬于脾氣虛弱,運(yùn)化失職,當(dāng)用七味白術(shù)散加減。后與伯臾老師一起治療糖尿病時(shí)討論,他認(rèn)為該病人苔膩,脈濡滑,這按丁氏內(nèi)科的辨證應(yīng)以上方為主加味。因此證的病機(jī)屬于中氣虛弱,清陽(yáng)不升,濁陰不降,痰濕中阻,若一味應(yīng)用滋陰清熱藥反傷中氣,呆脾胃、助痰濕,非但無(wú)效,更會(huì)加重原來(lái)的證候。故用四君子湯益氣健脾;葛根升清降濁;廣木香理氣祛痰;藿香芳香化濕為宜。若脾陽(yáng)虛者可合附子理中湯;兼有腎陽(yáng)虛者,又可四神丸三方合參;脾腎陽(yáng)虛的糖尿病人,則又應(yīng)與附桂八味丸合用。又遇一例性功能障礙陽(yáng)痿患者,伯老特別強(qiáng)調(diào)不能唯用溫腎壯陽(yáng)藥,若見(jiàn)明顯陰虛者,則應(yīng)滋陰補(bǔ)腎為主,配以適當(dāng)?shù)膲殃?yáng)之品。以上的一席話,使我這個(gè)青年中醫(yī)在早期就初步掌握了陰陽(yáng)、藏象的辨證論治方法,而后也能在其他雜病中開始應(yīng)用。

    當(dāng)年遇到一腹脹病人,舌苔厚膩淡黃,脈弦滑,我認(rèn)為脾虛濕困氣滯,當(dāng)作脾胃病治療,應(yīng)用香砂六君其效不佳,當(dāng)即請(qǐng)伯臾先生會(huì)診分析。先生解:該病人身體壯實(shí),食欲很好,食后作脹較劇,苔厚膩、脈滑,并有高血壓病史,不是以脾氣虛弱為主,而是濕困氣滯,肝郁化熱為主,改用溫膽湯、左金丸、四逆散三方合參,服后腹脹明顯減輕,伯老說(shuō):腹脹由于肝失疏泄,濕困更助長(zhǎng)痞滿,因此本案應(yīng)屬標(biāo)實(shí)證為主,故用化濕和胃,疏肝理氣,清泄肝熱,佐以健脾利濕,從而取得明顯的效果(該病人診斷為膽囊炎、胃潰瘍)。從此,見(jiàn)有以上征候的病人,屢用屢驗(yàn)。例如西醫(yī)外科因術(shù)后見(jiàn)有類似征候并惡吐、食欲不佳,苔薄膩淡黃、脈小弦滑者,沿用此法,很快取得了緩解,在辨證論治上亦屬于異病同治范疇(本例可能是術(shù)后不完全腸梗阻造成嘔吐,因西外科無(wú)法可治,故請(qǐng)中內(nèi)科由我會(huì)診治療)。之后每遇此證候,均以此三方獲效。再如見(jiàn)有食欲不佳、胸脘痞悶、苔膩兼有淡黃,西醫(yī)不明原因的病例,而符合濕困中州、肝失條達(dá)之證者,常??扇〉妹黠@效果。

    上世紀(jì)50年代我治療肝硬化腹水缺乏經(jīng)驗(yàn),由于我曾研究腎病綜合征,拿治腎病水腫的方法用來(lái)退肝硬化腹水,結(jié)果無(wú)效。伯老指點(diǎn):對(duì)膨脹病,見(jiàn)有腹大堅(jiān)滿、脘腹撐急、煩熱口苦、渴不欲飲、尿黃或便秘或溏垢,舌邊見(jiàn)紅、苔黃膩、脈弦滑,此因濕熱互結(jié),濁水停聚而出現(xiàn)上述證群。治擬東垣中滿分消丸加減,病急者暫用舟車丸吞服。方擬中滿分消丸加減:厚樸、枳實(shí)、半夏、陳皮以理氣燥濕;茯苓、豬苓、澤瀉以淡滲利濕;如熱重發(fā)黃者,去人參、干姜,可與茵陳蒿湯加減;若大便溏薄者,黨參、白術(shù)、炮姜可適量加之;若寒濕困脾中滿作脹者,當(dāng)用東垣中滿分消湯或合實(shí)脾飲加減。本癥主要病機(jī)屬于脾陽(yáng)不振,寒濕停聚,水蓄不行,黃芪人參是必用之品。之后,我遇到肝硬化腹水或血吸蟲病肝硬化腹水,均用以上之法而取效。

    在上世紀(jì)五六十年代,伯老就是個(gè)巧思和勤于變通開拓的良師。當(dāng)年,西洋參價(jià)格昂貴,伯老憑借著對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的精通和博學(xué),為減輕病人負(fù)擔(dān),又能達(dá)到良好療效,他欣然提出:太子參加南北沙參可以代替西洋參的作用,既為病人排憂解難,也給了我們中醫(yī)后輩留下了一個(gè)博學(xué)多才、樂(lè)觀恭勤的好老師的形象。還有一例,當(dāng)年,伯老對(duì)外傷引起的頭痛,用通竅活血湯,其中麝香十分名貴緊俏,他果斷建議我用白芷替代。之后我遇有血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛等,對(duì)一般中西藥無(wú)效者,并兼有氣虛、清陽(yáng)不升之頭痛,再合東垣的益氣聰明湯加減,并增入全蝎粉1.5~3g分吞,仍能取得較好的效果。

    伯老在30年中不斷的教誨,對(duì)引導(dǎo)我在內(nèi)科雜病臨床上應(yīng)用經(jīng)典,使我走上正確的辨證論治之路,功不可沒(méi)。

    最近,習(xí)近平主席在22屆國(guó)際歷史科學(xué)大會(huì)賀信中指出:“世界的今天是從世界的昨天發(fā)展而來(lái)的?!瓪v史上發(fā)生的很多事情也可以作為今天的鏡鑒。重視歷史、研究歷史、借鑒歷史,可以給人類帶來(lái)很多了解昨天、把握今天、開創(chuàng)明天的智慧。所以說(shuō),歷史是人類最好的老師。”新中國(guó)成立后幾十年的中國(guó)中醫(yī)藥史,很多經(jīng)典理論和經(jīng)驗(yàn)的繼承、傳承、創(chuàng)新也同樣是今天的鏡鑒。伯老和我所有的先師嘔心瀝血建樹的那一段丁氏中醫(yī)內(nèi)科發(fā)展興盛的歷史是其中一顆閃亮的星,這一段精彩的歷史是無(wú)法繞開的,所以我們應(yīng)該腳踏實(shí)地地了解她,研究她,不斷繼承和發(fā)揚(yáng)她,才是負(fù)責(zé)的態(tài)度,也才能延續(xù)我們祖國(guó)醫(yī)學(xué)完整的歷史。

    時(shí)不我待,醫(yī)教研的分離和斷層已多年了。當(dāng)務(wù)之急我們首先要繼承數(shù)十年好的教學(xué)經(jīng)驗(yàn),并繼續(xù)地?cái)U(kuò)大傳承下去,才能培養(yǎng)出拔尖的師資隊(duì)伍,然后做到中醫(yī)藥醫(yī)教研有所創(chuàng)新。

    R249

    A

    1006-4737(2016)01-0038-03

    (2015-09-22)

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