臨床藥師參與1例肺膿腫合并2型糖尿病老年患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

方　圓(南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州　450001)

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臨床藥師參與1例肺膿腫合并2型糖尿病老年患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

方圓*(南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.048

摘要目的：探討臨床藥師在肺膿腫合并2型糖尿病患者抗感染治療中的作用。方法：臨床藥師參與肺膿腫合并2型糖尿病患者的治療，從初始治療方案評估、病原學(xué)結(jié)果判斷到后續(xù)治療方案調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)等全過程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：初始抗感染治療，給予替考拉寧0.4 g、靜脈滴注、1日1次，聯(lián)合比阿培南0.3 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次；后續(xù)加用替硝唑0.8 g、靜脈滴注、1日1次抗厭氧菌治療及伏立康唑0.2 g、靜脈滴注、12 h給藥1次抗真菌治療；抗感染效果好轉(zhuǎn)后，降階梯為頭孢哌酮/他唑巴坦2 g、靜脈滴注、每12 h 給藥1次。采用上述方案治療10 d后，患者體溫降至正常，治療第16日，血常規(guī)、炎性指標(biāo)恢復(fù)正常。結(jié)論：臨床藥師通過參與抗感染治療方案的制訂，提高了藥物治療的有效性與安全性。

關(guān)鍵詞肺膿腫； 2型糖尿??； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)； 抗感染

Pharmaceutical Care for Elderly Patients with Lung Abscess and Type 2 Diabetes Mellitus

FANG Yuan(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou People’s Hospital Affiliated to Southern Medical University, Zhengzhou 450001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the effects of clinical pharmacists in anti-infection therapy for patients with lung abscess and type 2 diabetes mellitus (T2DM). METHODS: The clinical pharmacists took part in the formulation of therapeutic regimen for patients with lung abscess and T2DM, including the whole process of pharmaceutical care: evaluation of initial medication scheme, judgment of pathogen results, adjustment of the follow-up therapy and monitoring of adverse reactions, etc. RESULTS: The initial anti-infection therapy was 0.4 g teicoplanin in intravenous infusion, once a day, combined with 0.3 g biapenem in intravenous infusion, q8h; followed by anti-anaerobe therapy 0.8 g tinidazole in intravenous infusion, once a day, combined with antifungal therapy 0.2 g voriconazole in intravenous infusion, q12 h; after the improvement of anti-infection therapy, it was de-escalation therapy: 2 g cefperazone/tazobactam in intravenous infusion, q12 h. After treatment of 10 d, the patients’ body temperature decreased to the normal range; after treatment of 16 days, the blood routine indicators and the inflammatory markers had switched back. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists took part in the formulation of anti-infection therapeutic regimen can improve the efficacy and safety of medication.

KEYWORDSLung abscess; T2DM; Pharmaceutical care; Anti-infection

肺膿腫是指由1種或多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織化膿性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包圍形成膿腫[1]。糖尿病合并肺膿腫并不少見，但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診或漏診，延誤治療時(shí)機(jī)[2]。本文擬通過介紹南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師對1例肺膿腫合并2型糖尿病老年患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，為臨床合理治療肺膿腫合并2型糖尿病患者的用藥方案提供參考。

1病例資料

某患者，男性，65歲，于半月前受涼出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，無發(fā)熱、胸痛及胸悶等不適，近9 d來咳嗽、咳痰加重，咳大量腥黃膿痰，伴持續(xù)發(fā)熱，最高達(dá)39.8 ℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療(頭孢唑肟和左氧氟沙星)無明顯好轉(zhuǎn)而入我院?；颊呒韧刑悄虿〔∈?年，吸煙史20余年。入院查體：體溫38.3 ℃，脈搏110次/min；血壓124/59(收縮壓/舒張壓)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；呼吸20次/min。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音。心、腹部檢查無明顯異常；無外周神經(jīng)病變體征。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.13 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為80.4%；降鈣素原4.04 ng/mL；超敏C反應(yīng)蛋白200.5 mg/L；電解質(zhì)鉀3.49 mmol/L，鈉132.50 mmol/L，鈣1.99 mmol/L；糖化血紅蛋白9.5%。肺部CT示：左肺感染性病變，左肺下葉無壁空洞形成。入院診斷：左下肺感染、2型糖尿病。

患者入院首日完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，給予替考拉寧(負(fù)荷劑量1次0.4 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次，連續(xù)3次；維持劑量1次0.4 g，靜脈滴注，1日1次)聯(lián)合比阿培南(1次0.3 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次)經(jīng)驗(yàn)抗感染治療。患者合并2型糖尿病，入院前無常規(guī)降糖方案、血糖控制不佳，現(xiàn)予三餐前皮下注射胰島素注射液 6 U。入院第3日，患者咳大量黃色膿痰，體溫仍在39 ℃徘徊，痰培養(yǎng)及痰涂片結(jié)果示陰性?？紤]患者合并有厭氧菌感染，加用替硝唑注射液(1次0.8 g，靜脈滴注，1日1次)；患者痰量增多，加用氨溴索注射液(1次150 mg，靜脈滴注，1日1次)。入院第6日患者仍發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃?？紤]存在真菌感染可能，加用抗真菌藥：伏立康唑(1次0.2 g，靜脈滴注，1日2次)。入院第7日，患者體溫于37.5 ℃～38.8 ℃之間波動(dòng)，血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.68×109/L，中性粒細(xì)胞比例84.9%。于當(dāng)日行纖支鏡檢查，取沖洗液進(jìn)行培養(yǎng)。前1日患者空腹血糖測定結(jié)果為8.8 mmol/L，將胰島素由6 U調(diào)整至10 U。入院第9日，纖支鏡結(jié)果示左下葉大量膿性分泌物，沖洗液培養(yǎng)結(jié)果示為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌及草綠色鏈球菌。復(fù)查肺部CT結(jié)果示：左下肺支氣管擴(kuò)張并感染、肺膿腫形成可能。治療方案暫不調(diào)整。入院第10日，患者體溫呈下降趨勢；入院第15日，患者維持體溫正常已有6 d，將替考拉寧、比阿培南降階梯為頭孢哌酮/他唑巴坦(1次2 g，靜脈滴注，每12 h給藥1次)。入院第16日，患者生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，抗菌藥物降級后患者體溫穩(wěn)定，無發(fā)熱，痰量減少，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，予停用伏立康唑。入院第18日，患者無發(fā)熱、呼吸平穩(wěn)，停用抗菌藥物；入院第19日，患者病情穩(wěn)定，當(dāng)日出院。

2用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1抗菌藥物的選擇

患者入院診斷為肺部感染，考慮在院外使用頭孢菌素聯(lián)合氟喹諾酮類藥效果不佳，仍高熱不退，推斷其在院外治療僅覆蓋肺部感染常見的病原菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，未能覆蓋耐藥病原菌，如耐藥肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧西林葡萄球菌、產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌等。對于糖尿病合并肺部感染的患者，其常見病原菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌為主，其次是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性球菌[3-4]。因此，臨床藥師建議患者的初始治療方案采用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類經(jīng)驗(yàn)治療，醫(yī)師采納了該建議?；颊叱跏挤桨高x擇比阿培南和替考拉寧聯(lián)合覆蓋包括耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)在內(nèi)的革蘭陽性菌及產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌。治療3 d后患者體溫?zé)o明顯下降，痰量增大且為黃色膿稠痰，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及CT結(jié)果，懷疑患者為肺膿腫，臨床藥師建議加用替硝唑以加強(qiáng)抗厭氧菌治療?？紤]患者自院外起使用廣譜抗菌藥物治療多日仍間斷發(fā)熱，其肺部CT存在斑片狀浸潤，不排除患者真菌感染的存在，予入院第6日加用伏立康唑經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療。治療過程中患者行纖支鏡檢查，取沖洗液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，吸膿、沖洗支氣管及病變部位。結(jié)合患者的臨床癥狀、血常規(guī)等檢驗(yàn)結(jié)果及纖支鏡、CT檢查結(jié)果，患者肺膿腫診斷基本明確。纖支鏡沖洗液培養(yǎng)結(jié)果示系產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和草綠色鏈球菌。由于患者行纖支鏡檢查時(shí)探頭進(jìn)入氣道不可避免要被上呼吸道菌群污染，草綠色鏈球菌是人體口腔、消化道的正常菌群，因此考慮草綠色鏈球菌為定植菌，檢出的產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌為致病菌。肺膿腫多為革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌為主的混合感染，患者藥敏結(jié)果回示病原菌對所用藥物敏感，患者當(dāng)前抗感染治療方案可覆蓋上述病原菌，因此治療方案暫不調(diào)整。治療10 d后感染控制，體溫未再升高，將抗菌藥物降級為頭孢哌酮/他唑巴坦。

2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者給予比阿培南聯(lián)合替考拉寧的初始抗感染治療方案。替考拉寧的血漿蛋白結(jié)合率高、游離濃度低，給予較高的負(fù)荷劑量可以縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)谷濃度的時(shí)間，避免延誤治療[5]?；颊叩哪I功能良好，因此給予1次0.4 g、每12 h給藥1次、連續(xù)3次，維持劑量1次0.4 g、1日1次的給藥方案[6]?；颊呷朐簳r(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，由于替考拉寧及比阿培南均可能引起中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)異常，用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)。提醒護(hù)理人員替考拉寧配制好后應(yīng)盡快輸注，否則應(yīng)將溶液置于4 ℃以下保存且不超過24 h。其后，患者加用替硝唑注射液。提醒護(hù)理人員為減少替硝唑出現(xiàn)不良反應(yīng)，輸注速度應(yīng)緩慢，靜脈滴注時(shí)間應(yīng)控制在1 h以上，且藥液避免與含鋁的針頭套管接觸。替硝唑?qū)傧趸溥蝾愃?，用藥期間遇酒精會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，患者隨后換用的頭孢哌酮/他唑巴坦同樣會(huì)引起該反應(yīng)，表現(xiàn)為腹部痙攣、惡心嘔吐、頭痛、面部潮紅等，提醒患者應(yīng)用藥物期間應(yīng)避免飲用含有酒精的飲料，也應(yīng)避免通過鼻飼等給予含酒精的高營養(yǎng)制劑。患者加用伏立康唑抗真菌治療。伏立康唑可能引起視覺障礙，表現(xiàn)為視覺改變/增強(qiáng)、視力模糊、色覺改變或畏光[7]，該不良反應(yīng)通常程度較輕，其發(fā)生與伏立康唑血藥濃度較高及劑量過大有關(guān)[8]。在患者使用伏立康唑過程中，需監(jiān)護(hù)視覺功能的改變。此外，伏立康唑是肝藥酶CYP同工酶的抑制劑，需注意患者同時(shí)使用的其他藥物有無因此造成血藥濃度的改變，在調(diào)整治療方案時(shí)應(yīng)注意聯(lián)用藥物對伏立康唑血藥濃度的影響，以及時(shí)調(diào)整劑量。隨后，患者降階梯為頭孢哌酮/他唑巴坦?；颊呷朐簷z查凝血功能回示凝血酶原時(shí)間偏長，由于頭孢哌酮/他唑巴坦可能引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥[9]，臨床藥師建議用藥期間應(yīng)加強(qiáng)凝血酶原時(shí)間監(jiān)測。

醫(yī)師給予患者氨溴索單次給藥量為150 mg，超出了藥品說明書要求。經(jīng)臨床藥師查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)大劑量氨溴索治療慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等疾病的研究已有報(bào)道[10-11]，小劑量氨溴索僅具有化痰、排痰作用，大劑量氨溴索還能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，并具有協(xié)同抗菌藥物和清除自由基、抗炎、抗氧化損傷等作用，因此臨床藥師認(rèn)同該用藥方案，但建議密切監(jiān)護(hù)患者用藥反應(yīng)?；颊吆喜⒂?型糖尿病，住院期間皮下注射胰島素，應(yīng)監(jiān)測其血糖控制情況，避免發(fā)生低血糖反應(yīng)，尤其患者入院初期臨時(shí)給予非甾體抗炎藥進(jìn)行退熱治療，由于非甾體抗炎藥會(huì)增強(qiáng)胰島素的降血糖作用[12-13]，更需注意監(jiān)測患者的血糖。

3討論

肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿感染，最常見來自上呼吸道、口腔分泌物的感染，常為混合感染，包括需氧和厭氧的革蘭陽性、陰性球菌和桿菌[14]。對于合并糖尿病的患者，由于其血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、蛋白質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致免疫球蛋白生成能力降低，血液的殺菌能力降低，為病原菌入侵呼吸系統(tǒng)提供了有利條件，因此對于合并有糖尿病的肺膿腫患者，其病原菌以革蘭陰性菌為主[15-16]?；颊呃w支鏡沖洗液培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，與文獻(xiàn)報(bào)道[17]一致，這可能與糖尿病患者血管內(nèi)膜異常造成肺炎克雷伯菌血源性播散有關(guān)，這也提示臨床藥師及醫(yī)師在患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回示之前提前考慮到肺炎克雷伯菌感染的可能。糖尿病并發(fā)肺膿腫患者的臨床表現(xiàn)較輕，常與實(shí)際病情不符，患者細(xì)胞免疫功能低下，容易導(dǎo)致病情遷延，治療效果相對較差。本患者為老年男性，患有2型糖尿病未經(jīng)正規(guī)治療，血糖控制不佳。起病早期癥狀不典型且感染局限，胸痛癥狀輕微，因此發(fā)病初期考慮一般肺部感染在外院給予抗感染治療。入院數(shù)天后患者咳痰加重，經(jīng)纖支鏡檢查后明確為肺膿腫。這也提示臨床藥師對糖尿病患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，病程較長且常規(guī)抗菌藥物無效時(shí)，注意及時(shí)調(diào)整抗感染方案，以免病情延誤。糖尿病并發(fā)肺膿腫患者可能合并低蛋白血癥，組織修復(fù)能力減弱。糖尿病患者由于飲食受限制，蛋白分解加快、合成減慢等原因，更容易造成低蛋白血癥，在治療時(shí)應(yīng)積極糾正低蛋白。

糖尿病并發(fā)肺膿腫患者由于臨床表現(xiàn)不典型，抗感染效果不佳，易導(dǎo)致病情遷延。臨床藥師在分析患者院外治療方案后，對于患者抗感染治療采用了降階梯治療方案。第一階段全面用藥，積極抗感染治療，聯(lián)合使用抗菌藥物，做到足量、聯(lián)合、足療程，避免不適當(dāng)抗菌藥物治療以改善預(yù)后；第二階段注重降級，減少耐藥發(fā)生。對于合并有糖尿病的肺膿腫患者，在進(jìn)行抗感染治療的同時(shí)，不應(yīng)忽視患者的血糖控制，除了控制空腹高血糖，還應(yīng)注意餐后血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，以減少全天血糖波動(dòng)。此外，還應(yīng)積極糾正貧血及低蛋白血癥，加強(qiáng)支持治療取得較好效果。

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(收稿日期：2015-08-05)

中圖分類號R952

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)01-0134-03

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：fangyuan-25@163.com