經皮擴張氣管切開術在ICU急救中的應用

張志春

經皮擴張氣管切開術在ICU急救中的應用

張志春

目的觀察經皮擴張氣管切開術在臨床工作中的療效及探討解剖應用中的注意事項。方法48例重癥加強護理病房(ICU)需行氣管切開的患者,采用完全隨機法并根據(jù)具體情況適當調整手術方式,將患者分為經皮穿刺擴張氣管切開術組(PDT組)和傳統(tǒng)氣管切開組(對照組),每組24例,分別采用相應術式治療。記錄兩組術式的手術時間、術中出血量、切口大小、術后并發(fā)癥等。結果PDT組手術時間(12.88±4.34)min、出血量(13.42±9.89)ml、切口愈合時間(2.0±1.0)d、皮下氣腫1例(4.17%)；對照組手術時間(28.76±8.28)min、出血量(25.89±13.47)ml、切口愈合時間(5.0±1.5)d、皮下氣腫5例(20.83%)、切口感染4例(16.67%)、縱膈氣腫3例(12.50%),兩組手術時間、出血量、切口愈合時間、皮下氣腫、切口感染、縱膈氣腫比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論經皮擴張氣管切開術手術創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少,值得臨床推廣。

經皮擴張氣管切開術；重癥加強護理病房；急救

經皮擴張氣管切開術是近些年發(fā)展起來的一種新的氣管切開術,其理論技術是Seldinger,具有快捷、漸變、創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點,目前已廣泛在臨床工作中應用［1-3］。本院ICU 2011年3月～2015年2月開始采用PDT術式,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2015年2月本院ICU中48例需行氣管切開的患者,采用完全隨機法并根據(jù)具體情況適當調整手術方式,將患者分為經皮穿刺擴張氣管切開術組(PDT組)和傳統(tǒng)氣管切開組(對照組),每組24例。PDT組：男15例,女9例,年齡22～78歲,平均年齡42.6歲,APACHEⅡ評分(20.1±3.8)分,血小板計數(shù)(224.5±132.6)×109/L；對照組：男17例,女7例,年齡24～76歲,平均年齡44.8歲,APACHEⅡ評分(19.1±3.6)分,血小板計數(shù)(202±118.4)×109/L。兩組患者一般資料(年齡、性別、血小板計數(shù)和APACHEⅡ評分)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 PDT組：取仰臥位,以第二氣管間隙為穿刺點,利多卡因麻醉顯效后,在頸部正中第二氣管間隙做一個1.5cm的橫切口,以穿刺針垂直于穿刺針進針,感覺到突破感后抽出氣體,確定針尖已到達氣管后置入導絲,擴張鉗順著導絲擴張皮下直至氣管前壁,置入氣管切開導管,保證擴張鉗擴張氣管前組織有足夠的深度,在纖維支氣管鏡監(jiān)視下嚴密操作。對照組：麻醉顯效后,在胸骨上窩和環(huán)狀軟骨間橫行切開4～6cm,逐層分離,顯露氣管前壁,切開2個氣管軟骨環(huán),置入氣管切開導管,術畢。兩組手術均由同一組醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標 記錄兩組的手術時間、術中出血量、切口大小、術后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

PDT組手術時間(12.88±4.34)min、出血量(13.42±9.89)ml、切口愈合時間(2.0±1.0)d、皮下氣腫1例(4.17%)；對照組手術時間(28.76±8.28)min、出血量(25.89±13.47)ml、切口愈合時間(5.0±1.5)d、皮下氣腫5例(20.83%)、切口感染4例(16.67%)、縱膈氣腫3例(12.50%),兩組手術時間、出血量、切口愈合時間、皮下氣腫、切口感染、縱膈氣腫相比,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

PDT切口小,操作過程簡單,對周圍組織的創(chuàng)傷小,臨床工作中要注意切開的位置盡量靠近軟骨環(huán),本研究中均選取第二氣管間隙為穿刺點,此部位氣管常比較固定,皮膚和氣管的距離近,穿刺成功的幾率大,而且很難損傷到甲狀腺的狹部,避免了甲狀腺狹部損傷造成的甲狀腺出血［4］。氣管套管置入后,周圍組織會回縮,擠壓氣管套壁,可有效的止血,防止皮下氣腫的發(fā)生,本研究中PDT組無一例發(fā)生皮下氣腫,而對照組有5例(20.83%)發(fā)生。PDT組的手術切口很小,約1.5cm,所以手術的出血量少,手術的瘢痕小,有研究分析,在纖維支氣管鏡的監(jiān)視下進行該手術,可以減少術中的盲目性,提高操作的安全度,這樣可以幫助確認穿刺點的位置,避免由于穿刺點的偏移導致擴張氣管前間隙時導致甲狀腺的損傷；同時可以確保穿刺針不損傷氣管后壁,減少氣管食管瘺的發(fā)生率［5,6］。作者認為行PDT手術時應注意：①正確穿刺進入氣管內。②插入導絲時彎頭要偏向足側,確保導絲進入氣管遠端。③擴張軟組織時必須能夠容納氣管套,本研究中1例術中就因擴張程度不夠,造成插管困難,行二次擴張后才將套管插入。研究表明,擴張程度不夠時還容易造成皮下氣腫的發(fā)生。④墊肩的高度要適宜,過高過低都會造成插管困難,墊肩過高時還會損傷頸椎。手術技巧：①穿刺針穿刺時要輕柔,隨解剖層次逐層進入,避免針直接穿刺氣管導管壁。②確保導絲的位置安裝正確：當導絲插入20～25cm后活動氣管插管導管,觀察導絲是否會隨著氣管導管而移動,如果隨著移動則需拔出導絲重新穿刺。③如若經上訴方法不能確保導絲進入氣管導管,應與口或鼻氣管導管拔除時一起逆行拔出。因本研究中PDT組氣管切開的位置均在第二氣管軟骨環(huán),是甲狀腺解剖投影的位置,所以手術時會穿過甲狀腺,要求手術操作人員的動作要輕柔、快捷,擴張直徑稍大于氣管切開導管的外徑即可,盡量縮短手術時間,當氣管切開導管進入氣管腔后周圍組織回縮即會產生壓迫止血的作用。

綜上所述,PDT術是一種較為實用的術式,具有快捷、簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點,臨床應用價值高,但目前階段尚無法完全取代傳統(tǒng)術式,臨床工作者應綜合各種因素選擇合適的術式。

［1］陳觀貴,毛敏,楊曉彬.氣管切開術的高危因素及處理 .中國急救醫(yī)學,2012,32(8):759-760.

［2］李伯恩,胡文杰.經皮擴張氣管切開術在胃中病患者搶救中的應用價值 .解剖與臨床,2012,17(6):504-506.

［3］寧輝,趙勵.經皮穿刺擴張氣管切開術與傳統(tǒng)氣管切開術效果比較.中國危重病急救醫(yī)學,2009,21(10):621-623.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.069

2016-04-05］

118000 丹東市第一醫(yī)院