妊娠期糖尿病患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

戴新蓉

妊娠期糖尿病患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

戴新蓉

妊娠期糖尿病合并輸尿管結(jié)石是一種嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒生命安全的急性病癥，可能會(huì)造成患者腎功能損害，引發(fā)感染、疼痛甚至早產(chǎn)或流產(chǎn)[1]。再加上糖尿病是一種代謝性疾病，且并發(fā)癥較多，患者對(duì)手術(shù)和麻醉的應(yīng)激反應(yīng)均可加重糖尿病病情，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，因此合并有糖尿病的患者，必須將血糖控制在一定水平才能手術(shù)，圍術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要[2]。我院2005年4月至2014年8月對(duì)妊娠期糖尿病合并輸尿管結(jié)石患者實(shí)施輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，現(xiàn)將其圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，年齡20～32歲，平均26歲；孕10～36周，平均26周；妊娠早期3例、中期22例、晚期5例；輸尿管單側(cè)結(jié)石28例、雙側(cè)結(jié)石2例；結(jié)石位于輸尿管上段2例、中段12例、下段16例；結(jié)石直徑＜5mm 4例，5～10mm 20例，＞10mm 6例；合并腎積水26例，腎功能損害3例，腎結(jié)石7例。28例妊娠期糖尿病患者入院前在醫(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥或皮下注射胰島素治療，2例為入院后發(fā)現(xiàn)；空腹血糖（8.2±5.6）mmol/L。

1.2 治療方法 患者在持續(xù)硬膜外麻醉下取低程度的膀胱截石位，即減小患者雙腿分開的角度和抬高的程度,同時(shí)適當(dāng)取頭高腳低位，以最大程度減輕患者的不適感。采用德國Wolf輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，用液壓泵水壓擴(kuò)張輸尿管開口，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將輸尿管鏡直入輸尿管，緩慢到達(dá)結(jié)石處。運(yùn)用鈥激光（美國科以人公司激光機(jī)）碎石，鈥激光能量0.8～1.0J，脈沖頻率10～15Hz，將結(jié)石碎至直徑1～2mm。術(shù)后常規(guī)放置雙J管。

1.3 結(jié)果 22例患者術(shù)后無異常情況，8例中、晚期妊娠患者術(shù)后24h出現(xiàn)宮縮，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。本組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)石均完全排凈，均足月分娩，后隨訪1～12個(gè)月，嬰兒無異常。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但患者術(shù)前普遍存在緊張、恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)效果、對(duì)胎兒的影響，及高血糖引起難以控制的感染。護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心患者，解除患者對(duì)手術(shù)的疑慮，使患者積極配合治療。

2.1.2 密切觀察胎動(dòng)和胎心 由于劇烈的腎絞痛可誘發(fā)早產(chǎn),中晚期妊娠患者入院聽胎心1次/h，必要時(shí)增加次數(shù)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行胎動(dòng)的自我監(jiān)測，常規(guī)使用黃體酮治療。

2.1.3 控制血糖 全面了解患者的病情,包括妊娠期糖尿病的程度及以往治療情況。本組患者除5例急診手術(shù)外，余均術(shù)前控制血糖3～7d。入院時(shí)空腹血糖＜14.5mmol/L者，先采用飲食療法和口服降糖藥，若療效欠佳，血糖仍不穩(wěn)定，則采用胰島素皮下注射；血糖＞14.5mmol/L者，靜脈滴注胰島素。本組患者術(shù)前血糖均控制在較理想水平(6.2～11.2 mmol/L)。

2.1.4 手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備 為降低溫差對(duì)患者下腹部的刺激，器械及術(shù)中沖洗液均加溫近人體溫度。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者術(shù)后取去枕平臥位，6h后改斜坡臥位。術(shù)后12h嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，測量1次/30min，監(jiān)測血糖1次/h，病情平穩(wěn)后酌情測量。術(shù)后禁食6h，如無惡心、嘔吐、腹脹，給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天恢復(fù)術(shù)前飲食。

2.2.2 胎兒監(jiān)護(hù) 觀察下腹痛及陰道流血、流液情況，對(duì)孕周＞18周患者監(jiān)測胎心2次/d，必要時(shí)做動(dòng)態(tài)胎兒心電圖監(jiān)測；有宮縮者注意觀察宮縮的頻率、節(jié)律、持續(xù)時(shí)間，囑患者臥床休息、減少活動(dòng)，給予黃體酮、硫酸鎂等抑制宮縮藥物。

2.2.3 尿管護(hù)理 妥善固定尿管，防止受壓、扭曲、折返、堵塞等情況，保持引流通暢。清洗尿道口2次/d，更換引流袋1次/2d。注意觀察尿色，如小便呈鮮紅色或有大量血凝塊應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.2.4 雙J管護(hù)理 雙J管具有內(nèi)支架和內(nèi)引流的雙重作用，能幫助排石，有利于輸尿管黏膜修復(fù)，可起到解除梗阻，緩解疼痛的作用。置雙J管期間，囑患者盡量采用頭高腳低位，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、彎腰、突然下蹲、劇烈活動(dòng)等，以免雙J管脫落移位[3]。一般早、中期妊娠患者術(shù)后1～5周拔除雙J管，后期妊娠患者分娩后擇期拔除雙J管。

2.2.5 血糖監(jiān)測 術(shù)后立即查血糖、尿糖、尿酮體，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的用量及速度，使血糖濃度控制在8.0～11.1mmol/L。密切觀察患者病情變化，嚴(yán)防低血糖或酮癥酸中毒發(fā)生[3-4]。

2.3 出院指導(dǎo) （1）囑患者注意休息。（2）術(shù)后常規(guī)向患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J管，部分患者會(huì)出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，向患者解釋清楚，一般經(jīng)多飲水和對(duì)癥處理后能緩解。（3）根據(jù)結(jié)石成分囑患者少進(jìn)或不進(jìn)以下飲食：濃茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟等，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

妊娠期糖尿病合并輸尿管結(jié)石臨床少見，病情復(fù)雜，保守治療雖是首選的治療方法，但臨床中仍約有30%的患者因保守治療失敗而需要手術(shù)治療[5]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)適用于妊娠患者任何時(shí)期、任何部位的輸尿管結(jié)石，鈥激光穿透深度為0.5mm,碎石對(duì)胎兒不會(huì)造成直接傷害，且鈥激光在輸尿管內(nèi)產(chǎn)生的聲音強(qiáng)度也不會(huì)損害胎兒的聽力[6]。

控制血糖是順利開展手術(shù)的前提。術(shù)前如不能有效控制血糖，將加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此護(hù)士要耐心強(qiáng)化患者對(duì)血糖控制重要性的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)飲食管理和控制，配合藥物的使用，按醫(yī)囑監(jiān)測血糖，使空腹血糖控制在（8.2± 5.6）mmol/L，保證手術(shù)能順利開展。

重視孕情是保證母嬰平安的基礎(chǔ)。在圍術(shù)期護(hù)理中要充分考慮患者的特殊性，如一些CT、X線檢查應(yīng)為禁忌。胎兒的擠壓可以造成輸尿管解剖位置的變化，這些給診斷和手術(shù)都增加了困難，加重患者焦慮情緒，護(hù)士要密切關(guān)注患者的心理變化，主動(dòng)告知手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的狀況。密切關(guān)注胎兒胎心音、胎動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，千方百計(jì)避免對(duì)妊娠不利因素。

引流通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后留置雙J管有利于瘀血、碎石的排除，減少輸尿管黏膜水腫引起的輸尿管黏連，降低術(shù)后輸尿管梗阻及狹窄的發(fā)生率[7]。術(shù)后要及時(shí)告知患者各項(xiàng)注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)引流管的重要性，觀察記錄引流尿液的量、色質(zhì)及有無尿路刺激等并發(fā)癥狀，防止管道脫落、扭曲、折疊、壓迫，鼓勵(lì)多飲水，保持尿液引流通暢。同時(shí)做好會(huì)陰部護(hù)理，保持會(huì)陰部及尿道口清潔，引流袋放置低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。

綜上所述，妊娠期糖尿病合并輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是安全、有效的，有效控制血糖、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)、做好雙J管護(hù)理及心理護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)出院指導(dǎo)是保證母嬰平安、手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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（本文編輯：李媚）

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本刊編輯部

2015-03-24）

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戴新蓉，E-mail:daixinrong51@163.com