2013年濟(jì)南地區(qū)77例胎傳梅毒病例報(bào)告準(zhǔn)確性調(diào)查分析

李 慧 解恒珍 孫 奕

·臨床研究·

2013年濟(jì)南地區(qū)77例胎傳梅毒病例報(bào)告準(zhǔn)確性調(diào)查分析

李 慧 解恒珍 孫 奕

梅毒螺旋體通過母嬰垂直傳播由孕產(chǎn)婦傳播給胎兒，婦女在孕期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的梅毒感染稱妊娠梅毒，妊娠梅毒可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和先天梅毒兒。研究表明，60%～100%未經(jīng)治療的妊娠梅毒會(huì)發(fā)生不良妊娠結(jié)局[1]。先天梅毒又稱胎傳梅毒，是指妊娠期間梅毒孕婦體內(nèi)的梅毒螺旋體經(jīng)血行通過胎盤引起宮內(nèi)感染而造成胎兒感染梅毒，胎傳梅毒可致嬰幼兒夭折、發(fā)育遲緩、智力障礙及多系統(tǒng)、多臟器的損害。為了較準(zhǔn)確地了解濟(jì)南地區(qū)胎傳梅毒病例報(bào)告的準(zhǔn)確性，我們對2013年本地區(qū)診斷的77例胎傳梅毒進(jìn)行了回顧性調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn):參考梁國鈞《醫(yī)療機(jī)構(gòu)性病防治指南》[2]中對胎傳梅毒的診斷描述做出判斷。簡述如下:(1)對出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性且抗體滴度高于母親分娩前的4倍；或暗視野顯微鏡查到梅毒螺旋體或梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性的兒童應(yīng)診斷為先天梅毒。(2)對出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性且抗體滴度低于母親分娩前的4倍但有先天梅毒臨床癥狀的兒童，或者隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且有臨床癥狀的兒童，或者隨訪18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)仍持續(xù)陽性的兒童亦診斷為先天梅毒。我們首先設(shè)計(jì)了胎傳梅毒詳細(xì)情況調(diào)查表，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)庫下載2013年1～12月的病例詳細(xì)情況進(jìn)行登記，對患者的姓名、性別、年齡、家庭地址、有無皮損、血清滴度、治療情況、隨訪情況、患者的發(fā)病日期、診斷日期、錄入日期進(jìn)行登記，對患者母親的姓名、年齡、聯(lián)系電話、血清滴度、青霉素或其它藥物的治療情況也登記在冊，同時(shí)對報(bào)病醫(yī)院、醫(yī)院的級別、確診醫(yī)生、醫(yī)生學(xué)歷、職稱、聯(lián)系電話及網(wǎng)絡(luò)錄入者姓名也進(jìn)行了備案，盡可能全地收集與患者診療有關(guān)的信息進(jìn)行調(diào)查分析。

1.2 調(diào)查方法 我們先到患者的報(bào)病醫(yī)院疫情室，找到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員，查找傳染病登記簿及傳染病報(bào)告卡，核對上述信息，再到檢驗(yàn)科核對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最后到報(bào)病科室約談報(bào)病醫(yī)生，對住院患者則查詢住院病歷，完善上述信息的收集。為了收集更多的資料，我們通過電話及信件預(yù)約來院就診或電話隨訪并詳細(xì)記錄患者近期的病情變化。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 在報(bào)告的77例胎傳梅毒中，65例是由5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，占全部報(bào)病總數(shù)的84.42%，分別來自于省內(nèi)兩家省部級三級甲等醫(yī)院(19例)、一家省級皮防所(10例)、一家市級兒童醫(yī)院(19例)和一家市級傳染病醫(yī)院(13例)。其余12例中，有4例來自于省市婦幼醫(yī)院，5例來自于4家三級甲等醫(yī)院，3例分別來自于2家二級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2 報(bào)病醫(yī)生及疫情錄入人基本情況 77例胎傳梅毒的報(bào)病醫(yī)生，全部為中級及以上職稱，其中主任醫(yī)師6人次(7.79%)，副主任醫(yī)師17人次(22.08%)，主治醫(yī)師54人次(70.13%)，報(bào)病醫(yī)生全部為本科及以上學(xué)歷，其中博士 5人次(6.49%)，碩士 27人次(35.06%)，本科45人次(58.44%)，年齡27～61歲，平均年齡為41.52歲。參加性病培訓(xùn)人員19人次(24.68%)，58人次(75.32%)未參加過性病相關(guān)培訓(xùn)。疫情錄入者均為專職疫情錄入和管理人員，49人次(63.64%)參加過疫情管理方面的培訓(xùn)，僅7人次(9.09%)同時(shí)參加了性病診療培訓(xùn)，28人次(36.36%)未參加過與性病有關(guān)的培訓(xùn)。

2.3 患者的基本情況

2.3.1 基本狀況及排除因素 77例患者中，男49例，女28例，男女之比為1.75∶1。2例誤報(bào)，其中1例為67歲男性退休老人，屬于三期梅毒，因傳染病報(bào)告卡填寫不規(guī)范致誤報(bào)，已在傳染病報(bào)告卡和傳染病登記簿中得到證實(shí)；另1例為22歲女性隱性梅毒，有性接觸史，經(jīng)調(diào)查，母親沒有梅毒病史。尚有1例8歲男童，經(jīng)調(diào)查患兒母親既往住院病歷，未被證實(shí)患有妊娠梅毒，但其母親目前血清雙陽，患兒與其母滴度相同，應(yīng)診斷為接觸傳染所致隱性梅毒。其余74例(96.10%)全部為嬰幼兒，年齡從1天至三歲不等。

2.3.2 患者地域及聯(lián)系信息 69例(89.61%)患者均登記有詳細(xì)的居住地址，8例(10.39%)登記信息不全。3例(3.89%)來自外省，45例(58.44%)來自省內(nèi)其他地市，29例(37.67%)來自于濟(jì)南轄區(qū)各縣市區(qū)，來自農(nóng)村的患者 62例(80.52%)，來自市區(qū)15例(19.48%)。63例患者(81.82%)登記信息中留有移動(dòng)電話號碼，12例(15.58%)留有疫情錄入者辦公電話，僅2例(2.59%)沒有聯(lián)系方式。

2.3.3 癥狀和體征 有皮疹者19例(86.36%)，輕者為掌跖部皮膚脫屑，會(huì)陰部及皮膚斑丘疹常見，重者為全身大量水皰、膿皰、斑丘疹、糜爛、滲出；12例有骨骼損害(54.55%)；有黏膜損害者9例(40.91%)，表現(xiàn)為口、鼻、眼黏膜充血、分泌物增多；肺部感染6例(27.27%)，聽診可聞及雙肺呼吸音粗，部分有濕羅音；病理性黃疸5例；敗血癥2例。

2.3.4 梅毒血清學(xué)檢查 在 74例患兒中62例(83.78%)梅毒螺旋體血清試驗(yàn)(TPPA)陽性，其余12例為其他梅毒抗體血清試驗(yàn)陽性。39例(52.70%)快速梅毒血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)陽性，滴度(1∶1)～(1∶64)，19例(25.68%)甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)陽性，滴度(1∶1)～(1∶32)，16例(21.62%)非梅毒抗體血清試驗(yàn)陰性。35例患兒血清梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(IgM)中陽性12例(34.29%)，HIV抗體均(-)。

患兒母親平均年齡30.07歲，53人曾有梅毒感染史，其中使用芐星青霉素正規(guī)治療者38人，使用過芐星青霉素治療但不正規(guī)者3人，曾使用頭孢曲松鈉、阿奇霉素或多西環(huán)素進(jìn)行治療的12人。曾進(jìn)行過孕前有關(guān)梅毒查體和優(yōu)生優(yōu)育咨詢36人、孕期或生產(chǎn)前后均查血 TPPA(+)，RPR(+)，滴度(1∶1)～(1∶128)；HIV抗體均(-)，8例患兒RPR及TRUST滴度≥母親血清滴度4倍及以上。

2.4 確診及排除情況 通過調(diào)查和整理資料，依照診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒血清滴度為母親孕期滴度4倍及患兒血清IgM陽性者可確診。在全部報(bào)病的77例胎傳梅毒中，能夠確診并準(zhǔn)確報(bào)病22例，準(zhǔn)確率為28.57% (22/77)，排除診斷43例，占55.84%。通過信件或電話，共隨訪到59例患者，另18例失訪，有5例到我院當(dāng)面就診咨詢，另54例通過電話了解到患者的最新情況，包括患者的基本情況、癥狀、RPR滴度的變化等。在初期核對基本資料時(shí)有12例不能確診或排除診斷的患者，其中有9例參加了隨后開展的隨訪，確診4例，排除5例；結(jié)合初期調(diào)查結(jié)果，最終報(bào)病準(zhǔn)確率為33.77%(26/77)。在所確診的26例患者中有19例符合早期胎傳梅毒診斷，有6例符合早期胎傳隱性梅毒，1例符合晚期胎傳隱性梅毒。隨訪時(shí)有36例(48.65%)患者 RPR 轉(zhuǎn)陰，TPPA轉(zhuǎn)陰 29例(39.19%)。

2.5 診斷不準(zhǔn)確病例分類 在所有報(bào)病病例中，誤報(bào)2例，診斷不準(zhǔn)確49例(63.64%)，其中錯(cuò)把隱性梅毒診斷為胎傳梅毒1例；無胎傳梅毒相關(guān)癥狀且患兒血清滴度與母親比較不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)48例(62.34%)。

3 討論

3.1 本次調(diào)查顯示，濟(jì)南地區(qū)2013年胎傳梅毒報(bào)病準(zhǔn)確率為28.57%，通過調(diào)查隨訪，又有4例確診，核定報(bào)病準(zhǔn)確率為33.77%，均高于蕭劍雄等[3]報(bào)道的27.47%。報(bào)病的準(zhǔn)確性低最主要的原因是醫(yī)生對胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識模糊，由此給患兒父母及家庭造成了極大的身心傷害和嚴(yán)重的心理壓力。

3.2 59.74%的病例來自于傳染病、皮防、婦幼、兒童醫(yī)院等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，31.19%的病例來自于6家三級甲等醫(yī)院，92.21%的病例由主治醫(yī)師和副主任醫(yī)生報(bào)告，本科及碩士占報(bào)病醫(yī)生的93.51%。在對醫(yī)師的調(diào)查中，我們詢問了有關(guān)胎傳梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是患兒和母親的血清滴度的有關(guān)問題，66.23%的醫(yī)生說不明白。由此可見，需要加強(qiáng)相關(guān)?？漆t(yī)院和大型綜合性醫(yī)院醫(yī)師的性病培訓(xùn)和督導(dǎo)，強(qiáng)化胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解和掌握，有效降低胎傳梅毒的誤診、錯(cuò)報(bào)。

3.3 疫情錄入者大多數(shù)為護(hù)理或行政管理人員，不足10%的人參加過疫情管理和性病診療的培訓(xùn)，對梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是對胎傳梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)概念模糊，起不到審核作用。

3.4 80%多的病人來自于農(nóng)村，而農(nóng)村往往婚前體檢、孕前查體、孕期保健做的較差，從而造成了胎傳梅毒的發(fā)生高于城市。

3.5 在確診的患者中，86.36%的患兒有皮膚損害，54.55%的患兒有骨骼損害，肺部感染和病理性黃疸比較常見，貧血、白細(xì)胞增多、血小板減少、心電圖和肝功異常、先天性心臟病等發(fā)病比例均高于正常新生兒。

3.6 全部患者梅毒螺旋體血清試驗(yàn)陽性，近80%非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)陽性，16例患者僅確認(rèn)試驗(yàn)陽性就做出了診斷?；贗gM抗體分子量較大，不能透過胎盤屏障，患兒血清IgM陽性即可確診，對于梅毒孕婦所產(chǎn)新生兒應(yīng)盡可能開展IgM監(jiān)測以確診或排除診斷，本次調(diào)查僅有12例患者由IgM陽性而確診。孕母中大多數(shù)(51.35%)接受過正規(guī)的青霉素治療，不正規(guī)或未使用青霉素治療及未治療者是發(fā)生胎傳梅毒的重要原因之一。

[1]周桂菊，叢林，邱林霞，等.妊娠合并梅毒患者的妊娠結(jié)局[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(3):308-310.

[2]梁國鈞.醫(yī)療機(jī)構(gòu)性病防治指南[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012.52.

[3]蕭劍雄，王惠榕，張眷陽.2010年福建省梅毒、淋病病例報(bào)告準(zhǔn)確性評價(jià)[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(12):2299-2300.

(收稿:2014-03-06 修回:2014-07-02)

濟(jì)南市皮膚病防治院，山東濟(jì)南，250001