案例教學(xué)法在疼痛科進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用

唐元章，霍學(xué)玲，武百山，王小平，倪家驤

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 疼痛科，北京100053; 2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

?

案例教學(xué)法在疼痛科進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用

唐元章1，霍學(xué)玲2，武百山1，王小平1，倪家驤1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 疼痛科，北京100053; 2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

疼痛已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征。長(zhǎng)期的慢性疼痛不僅是患者生活質(zhì)量受到影響，而且會(huì)造成抑郁等心理疾病，甚至自殺。2007年7月16日衛(wèi)生部簽發(fā)“關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科"診療項(xiàng)目的通知"文件(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號(hào))，體現(xiàn)了國(guó)家重視疼痛診療業(yè)務(wù)，關(guān)愛(ài)疼痛患者[1]。疼痛學(xué)科在我國(guó)迅速發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有超過(guò)1000家疼痛科，發(fā)展比較成熟并申報(bào)國(guó)家重點(diǎn)?？频奶弁纯剖乙呀?jīng)有66家。但是，不可否認(rèn)的是疼痛科是年輕的學(xué)科，目前尚沒(méi)有本科教學(xué)，住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系不完善，因此，我國(guó)疼痛科醫(yī)生的培養(yǎng)需要到國(guó)內(nèi)較大或較早的疼痛中心學(xué)習(xí)；由于疼痛學(xué)科的多學(xué)科性，進(jìn)修醫(yī)生來(lái)源于麻醉科、骨科、康復(fù)科、神經(jīng)科等多學(xué)科[1]。進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)時(shí)間多為半年到一年的，時(shí)間較短，而且，進(jìn)修醫(yī)生多已經(jīng)具備一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)的講授及“填鴨式”教學(xué)顯然不能滿足疼痛科進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)。如何在短時(shí)間內(nèi)快速提高疼痛科醫(yī)生的診療能力，成為進(jìn)修醫(yī)生培養(yǎng)的難題，多種教學(xué)方法已經(jīng)在該領(lǐng)域進(jìn)行探索[2,3]。我科是國(guó)內(nèi)成立較早的疼痛科，目前每年接受半年及一年制進(jìn)修醫(yī)生70余人，在長(zhǎng)期的進(jìn)修醫(yī)生培養(yǎng)中，我們總結(jié)并采用案例教學(xué)法作為進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)的方法之一，獲得了良好的教學(xué)效果。

1醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法

案例教學(xué)法可追溯到2000多年前，但近代案例教學(xué)法源于20世紀(jì)初， 由哈弗商學(xué)院提出[4]。教育學(xué)中，案例教學(xué)法是指圍繞一定的教育目的，把實(shí)際教育過(guò)程中真實(shí)的情景加以典型化處理，形成學(xué)生思考和決斷的案例，通過(guò)獨(dú)立研究和相互討論的方式，來(lái)提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的一種方法。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)案例教學(xué)克服僅僅關(guān)注書(shū)本知識(shí)的弊端，注重對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)和訓(xùn)練，并以其互動(dòng)性啟迪教師和學(xué)生雙方的思維和潛能，突出強(qiáng)調(diào)學(xué)生積極參與討論，是一種以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)方法。醫(yī)學(xué)案例教學(xué)可以作為教學(xué)查房及知識(shí)講座的有益補(bǔ)充，上級(jí)醫(yī)師在教學(xué)過(guò)程中，以真實(shí)、典型病例作為題材，供進(jìn)修醫(yī)生查閱資料、相互討論，引導(dǎo)和激勵(lì)進(jìn)修醫(yī)生主動(dòng)參與教學(xué)活動(dòng)，對(duì)疾病的病因、診斷、治療形成系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)的教學(xué)過(guò)程。對(duì)于病例的選用采用以下原則：

1.1真實(shí)性原則

采用病例取自病房中正在住院的患者，進(jìn)修醫(yī)生在實(shí)際的臨床工作中能夠真實(shí)的感受到病例的發(fā)生及處理過(guò)程。選用真實(shí)、客觀的病例，能極大的促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)生參與教學(xué)的積極性，對(duì)病例的發(fā)生過(guò)程有真實(shí)的經(jīng)歷，從而促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)生的積極的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到這是以后工作所需，從而提高教學(xué)效果。

1.2典型性原則

選取病例應(yīng)根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)進(jìn)度選取病例，結(jié)合進(jìn)修醫(yī)生培養(yǎng)方案，在不同節(jié)段選取不同難度病例。并且病例選取應(yīng)有代表性，能對(duì)某種常見(jiàn)或某類常見(jiàn)疾病的知識(shí)系統(tǒng)歸納具有良好的典型性，從而在案例教學(xué)中，通過(guò)討論、推敲知識(shí)點(diǎn)，使進(jìn)修醫(yī)生能夠掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病、典型病的診療原則。

1.3互動(dòng)性原則

案例教學(xué)法作為需以有效的互動(dòng)作為教學(xué)的主要方法，案例教學(xué)要做好學(xué)生與學(xué)生之間的互動(dòng)，學(xué)生與教師之間的互動(dòng)，學(xué)生和案例之間的互動(dòng)。避免“填鴨式”教學(xué)(即案例式灌輸)的舊模式，以病例討論前的進(jìn)修醫(yī)生查閱資料、悉心準(zhǔn)備為前提，并在教學(xué)中作為教學(xué)的主體，進(jìn)行病例的總結(jié)和問(wèn)題的提出及答案的尋找，最后得出條理性明確的、系統(tǒng)的知識(shí)體系。

1.4引導(dǎo)性原則

疼痛科進(jìn)修醫(yī)生來(lái)源于多個(gè)科室，而且多有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，因此在病例討論中，容易受到先前掌握知識(shí)的影響，而缺乏對(duì)新知識(shí)的探索，或者討論內(nèi)容脫離教學(xué)目標(biāo)，達(dá)不到教學(xué)效果，因此，教師在組織案例教學(xué)的過(guò)程中，必須要進(jìn)行必要的說(shuō)明和引導(dǎo)，教學(xué)之前進(jìn)行詳細(xì)的知識(shí)準(zhǔn)備和討論提綱，對(duì)教學(xué)課程進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)，使進(jìn)修醫(yī)生既能開(kāi)放式討論，又在一定的框架之中進(jìn)行有目標(biāo)的討論，從而完成教學(xué)目標(biāo)。因此，互動(dòng)性教學(xué)是案例教學(xué)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的前提，引導(dǎo)性教學(xué)是案例教學(xué)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)。

2醫(yī)學(xué)案例教學(xué)法的實(shí)施方法

在長(zhǎng)期的案例教學(xué)實(shí)踐中，我們對(duì)疼痛科進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行案例式教學(xué)方法不斷完善、改進(jìn)。目前，我科實(shí)行案例式教學(xué)具體操作如下：選取病房?jī)?nèi)的典型病例，讓管床進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)病例并制定治療方案，帶教老師針對(duì)管床進(jìn)修醫(yī)生的病例匯報(bào)及治療方案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并對(duì)患者的病情特點(diǎn)及診療方案進(jìn)行教學(xué)查房式講解，結(jié)束之后，確定該患者為案例教學(xué)病例。由進(jìn)修醫(yī)生對(duì)該患者進(jìn)行病史詳盡詢問(wèn)、查體，并通過(guò)查閱相關(guān)的書(shū)籍、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資料等，對(duì)其疾病的病理生理、診斷、治療等形成自己的見(jiàn)解，并觀察該患者治療結(jié)局?；颊叱鲈汉笠恢苤畠?nèi)，由帶教老師通知進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行案例教學(xué)的時(shí)間。案例教學(xué)有管床進(jìn)修醫(yī)生主持，先由進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)病例，所有進(jìn)修醫(yī)生對(duì)病例的特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特征、診斷、鑒別診斷、手術(shù)適應(yīng)征、治療方式等進(jìn)行討論、分析，帶教老師作為點(diǎn)評(píng)人，穿插將相關(guān)的疾病基礎(chǔ)知識(shí)及臨床知識(shí)進(jìn)行講解、引導(dǎo)及補(bǔ)充，并結(jié)合臨床指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)病例的治療方案進(jìn)行探討。討論結(jié)束后，每名進(jìn)修醫(yī)生回顧性進(jìn)行相應(yīng)的隨訪，并對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)、分析，由進(jìn)修醫(yī)師書(shū)面寫(xiě)出心得及體會(huì)。帶教老師對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的書(shū)面總結(jié)進(jìn)行批閱并提出指導(dǎo)意見(jiàn)。下面舉例介紹我科進(jìn)行醫(yī)學(xué)案例教學(xué)的方式。

三叉神經(jīng)痛是常見(jiàn)的慢性疼痛疾病，患者劇烈疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在進(jìn)行三叉神經(jīng)痛案例教學(xué)時(shí)，教師選用典型“三叉神經(jīng)痛”患者，先對(duì)三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及疼痛科治療方法進(jìn)行講解，然后提出引導(dǎo)性問(wèn)題，例如三叉神經(jīng)痛病因、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、鑒別診斷、目前常用治療方法等問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，不要求現(xiàn)場(chǎng)作答，進(jìn)修醫(yī)生自行進(jìn)行書(shū)籍及數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)查找，進(jìn)行總結(jié)。按照即行治療方案治療痊愈出院后一周內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)案例教學(xué)，由進(jìn)修醫(yī)生作為主持人進(jìn)行病例匯報(bào)，然后按照病因、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、鑒別診斷、治療方法等各自為主題進(jìn)行討論、分析，教師在討論過(guò)程中進(jìn)行分析指導(dǎo)、并及時(shí)補(bǔ)充新知識(shí)。討論結(jié)束之后，進(jìn)修醫(yī)師書(shū)面寫(xiě)出心得及體會(huì)，帶教老師對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的書(shū)面總結(jié)進(jìn)行批閱。經(jīng)過(guò)討論之后，進(jìn)修醫(yī)生對(duì)三叉神經(jīng)痛的整個(gè)疾病把握全面，形成了系統(tǒng)性的知識(shí)結(jié)構(gòu)，而且結(jié)合現(xiàn)實(shí)患者，討論之后的內(nèi)容往往記憶深刻。由于多學(xué)科醫(yī)生的參與討論，對(duì)書(shū)本上查到的、但是沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)的治療方法有了深刻認(rèn)識(shí)，例如神經(jīng)外科常用的微血管減壓術(shù)，可以由進(jìn)修疼痛的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)講解，并討論和疼痛科治療方法相比的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于進(jìn)修醫(yī)生對(duì)該疾病治療的認(rèn)識(shí)上升到新的高度。

3教學(xué)體會(huì)

醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)方法常以查房帶教以及知識(shí)講座為主要形式，以教師的單方面知識(shí)講解和進(jìn)修醫(yī)師被動(dòng)聽(tīng)講相結(jié)合，它可以按照教學(xué)進(jìn)度，由教師把知識(shí)點(diǎn)依序講解給學(xué)生，但是由于學(xué)生處于被動(dòng)狀態(tài)，雖然能學(xué)習(xí)到系統(tǒng)的知識(shí)，但其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不足，容易與臨床脫節(jié)，不利于培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師將聽(tīng)講學(xué)習(xí)到的知識(shí)與臨床實(shí)際病例主動(dòng)結(jié)合[5]。傳統(tǒng)教學(xué)奉行“填鴨式”教學(xué)[6]，這種教學(xué)是非人性化的，它忽視學(xué)生具有獨(dú)立的人格和持有個(gè)人獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，因此不適合于醫(yī)學(xué)臨床的教學(xué)。案例式教學(xué)已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)中得到大量應(yīng)用[7-9]，并且取得了優(yōu)良的效果。案例式教學(xué)作為對(duì)臨床實(shí)踐能力著重培養(yǎng)和訓(xùn)練的方法，可以充分發(fā)揮進(jìn)修醫(yī)生的主動(dòng)性，提高進(jìn)修醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)系統(tǒng)性掌握，與臨床病情聯(lián)系緊密，提高學(xué)習(xí)效率；其次，提高進(jìn)修醫(yī)師的自學(xué)能力及文獻(xiàn)檢索的能力，為其將來(lái)獨(dú)立解決臨床問(wèn)題打下了良好的基礎(chǔ)；另外，加強(qiáng)臨床思維鍛煉的過(guò)程，提高其病例分析、選擇最佳治療方式、處理常見(jiàn)并發(fā)癥的能力等。但是，案例式教學(xué)相比于傳統(tǒng)教學(xué)需要更高的要求。首先對(duì)教師要求增高，需要教師在討論之前進(jìn)行完善的準(zhǔn)備及引導(dǎo)教學(xué)過(guò)程；其次需要進(jìn)修醫(yī)生有更好的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自覺(jué)性，如果討論之前沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的準(zhǔn)備和查閱，則學(xué)習(xí)效果較差；再次需要控制好進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行案例學(xué)習(xí)的人數(shù)，爭(zhēng)取讓每個(gè)人都能參與到討論之中，每個(gè)人都有闡述自己觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)。

總之，醫(yī)學(xué)案例教學(xué)可以提高進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、將臨床疾病知識(shí)更加系統(tǒng)化?？勺鳛獒t(yī)學(xué)教學(xué)查房及知識(shí)講座等傳統(tǒng)教學(xué)模式的有益補(bǔ)充。

參考文獻(xiàn)：

[1]北京地區(qū)麻醉學(xué)科疼痛亞專業(yè)規(guī)范化建設(shè)研討報(bào)告[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007(06):572.

[2]武百山.信息領(lǐng)域技術(shù)、臨床攝影圖片及視頻短片在疼痛診療學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014(08):1390.

[3]羅芳,申穎,孟嵐,等.多媒體教學(xué)在疼痛科教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用體會(huì)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015(11):54.

[4]羅翔.從蘇格拉底“問(wèn)答法”走向建構(gòu)主義“案例教學(xué)法”——案例教學(xué)法的理論分析與模式探尋[J].文史博覽(理論),2010(07):69.

[5]方海明.CBL教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用探索[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版),2009(02):155.

[6]李靜,余祖華,李小康,等.案例教學(xué)法在動(dòng)物病理學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用與體會(huì)[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué),2014(21):7291.

[7]王黎洲,蔣天鵬,周石.案例教學(xué)法在缺血性腦血管病介入進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015(09):4.

[8]顧偉,李春盛,何新華.探討病案導(dǎo)入式教學(xué)法在急診進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2014(03):75.

[9]張碩,馬燕,翟志永,等.基于臨床路徑的案例教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014(27):126.

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1227-03

(收稿日期：2015-08-22)