區(qū)域麻醉在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

田艷艷,韓樹海

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130031)

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區(qū)域麻醉在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

田艷艷,韓樹海*

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130031)

在微創(chuàng)腔鏡手術(shù)中，插管全麻占重要地位,近年來非全麻腔鏡手術(shù)在臨床上逐漸得到發(fā)展。綜述近年來各種區(qū)域麻醉在腔鏡中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，探討區(qū)域麻醉在腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的可行性。

1區(qū)域阻滯在腔鏡應(yīng)用中的可行性

全麻插管并不是腔鏡手術(shù)的唯一選擇，在低二氧化碳?jí)毫ο拢瑱C(jī)體可通過自身調(diào)節(jié)來代償，排除體內(nèi)過多的二氧化碳，依據(jù)此原理使區(qū)域麻醉可以在腔鏡手術(shù)中開展。全麻不能抑制手術(shù)帶來的傷害性刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，而區(qū)域麻醉可以阻滯手術(shù)傷害性刺激向中樞神經(jīng)的傳遞，阻滯交感傳出神經(jīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的免疫抑制。比較兩種麻醉方法，區(qū)域麻醉不會(huì)抑制自主呼吸，避免了插管全麻產(chǎn)生的呼吸道損傷，機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，殘余肌松，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)減少了患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)壓力，有助于病人快速康復(fù)。

非插管的胸腔鏡手術(shù)中，區(qū)域麻醉聯(lián)合靜脈麻醉下，患者可以耐受人工氣胸所造成的通氣模式的改變，血氧的有效維持得益于膈肌的收縮和缺氧性肺血管收縮來改善通氣血流比值，減少肺內(nèi)分流及低氧血癥的發(fā)生，血液中CO2輕微的升高可改善血流動(dòng)力學(xué)、通氣血流比值，降低炎癥反應(yīng)。為避免舌后墜等造成的通氣不足，可以應(yīng)用口咽通氣道或喉罩，在深度鎮(zhèn)靜下，喉罩能代替面罩將氣體直接輸送至聲門，在保持自主呼吸下監(jiān)測(cè)呼吸末壓力，潮氣量等呼吸指標(biāo)。此外，因通氣不足導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸血癥，給予5-8 mmHg的正壓通氣足以改善非插管患者的肺通氣[1]。在下腹部腔鏡手術(shù)中，清醒的病人頭低腳高位外加氣腹的影響易增加頸肩痛的發(fā)生，可以采用低腹壓或免氣腹，髓內(nèi)加用芬太尼、右側(cè)膈肌利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉、聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等減少肩痛發(fā)生率。低腹壓(8-10 mmHg)或免氣腹，面罩下持續(xù)吸氧可降低高碳酸血癥發(fā)生率。

2各種區(qū)域阻滯在腔鏡中的應(yīng)用

2.1頸叢神經(jīng)阻滯

首先，在基層醫(yī)院，因費(fèi)用的原因，甲狀腺手術(shù)大多采用頸叢神經(jīng)阻滯。其次，在局麻下，患者可保持清醒狀態(tài)，方便醫(yī)生識(shí)別是否有神經(jīng)的損傷。頸叢加局部浸潤(rùn)麻醉下的甲狀腺腔鏡手術(shù)，頭不必過伸，二氧化碳?jí)毫刂圃?-6 mmHg(壓力過大，氣體順肌肉間隙蔓延，造成皮下氣腫)或免氣腹(懸吊造腔法)，手術(shù)不僅順利完成，更可大大減少醫(yī)療費(fèi)用[2]，有助于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。頸叢阻滯效果不完善時(shí)，可聯(lián)合靜脈全麻藥[4](右美托咪定、瑞芬太尼等)解決牽拉甲狀腺產(chǎn)生的疼痛及不適感，消除清醒患者的焦慮。合適人群：未有頸部手術(shù)史，放療史，單發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫物最大直徑≤6.0 cm；惡性腫瘤直徑≤2 cm，未有頸部淋巴結(jié)腫大者。有文獻(xiàn)報(bào)道，頸叢聯(lián)合喉罩與單純氣管插管全麻相比，患者避免了插管帶來的聲音嘶啞、咽痛等副作用，喉罩對(duì)咽喉部有一定的支撐作用，甲狀腺可以更好地暴露。術(shù)后患者蘇醒快，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，惡心嘔吐發(fā)生率低[5]。

2.2硬膜外阻滯

腔鏡手術(shù)時(shí)，硬膜外阻滯不適用于硬膜外阻滯禁忌癥者，心功能不全者，肥胖患者。肥胖患者在胸腔鏡中易選擇插管全麻，因?yàn)榉逝只颊呗樽砥陂g會(huì)降低肺的功能殘氣量，增加低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中縱隔擺動(dòng)。

2.2.1高位硬膜外在甲狀腺腔鏡中可以應(yīng)用，但其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，對(duì)麻醉醫(yī)師的要求較高，在臨床上沒有廣泛開展應(yīng)用，但其在抑制應(yīng)激方面，有一定的優(yōu)越性。適應(yīng)癥：①單側(cè)或雙側(cè)的甲狀腺腫瘤，直徑宜小于5 cm，數(shù)目不超過3個(gè)；②無氣管受壓，血T3、T4正常。

2.2.2硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈麻醉在胸腔鏡肺葉切除中也有應(yīng)用，避免氣管插管減少并發(fā)癥，較早進(jìn)食，減少住院時(shí)間，在安全性上與插管全麻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。硬膜外麻醉在肺癌胸腔鏡切除中的適應(yīng)癥：臨床分期Ⅰ-Ⅱ期，直徑范圍小于6 cm，未侵犯胸膜，胸壁，主支氣管。采用的術(shù)式有肺楔形切除，肺葉切除，支氣管袖式切除，肺段切除。術(shù)中聯(lián)合靜脈麻醉鎮(zhèn)靜，胸內(nèi)迷走神經(jīng)封閉抑制咳嗽反射避免插管，手術(shù)順利進(jìn)行[7]。在胸腔鏡肺大泡切除中，采用硬膜外麻醉與胸頂迷走神經(jīng)阻滯可使手術(shù)快速有效完成[8]。需注意以下幾點(diǎn)：第一，常規(guī)胸腔鏡手術(shù)中，為萎陷患側(cè)肺常采用雙腔管插管，雙腔管的費(fèi)用高，定位耗時(shí)耗力[9]。向胸腔內(nèi)沖入二氧化碳可達(dá)到萎陷肺的目的；為使胸腔成為密閉空間，切口處可用帶膜鞘管，此時(shí)，雙側(cè)胸腔也不會(huì)因呼吸造成縱膈撲動(dòng)。第二，為減少高碳酸血癥的發(fā)生，可減少手術(shù)時(shí)間，這就要求術(shù)者技術(shù)精湛、嫻熟。此外人工氣胸壓力控制在3 mmHg，氣體流量3 L/min。迷走神經(jīng)阻滯3 min后進(jìn)行手術(shù)操作。若患者出現(xiàn)低氧血癥、大出血、麻醉效果不佳需立即改為全麻[8]。

2.2.3潘靈輝等通過對(duì)平均動(dòng)脈壓、心率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓在麻醉前、氣腹前、氣腹后、術(shù)畢時(shí)間段的系統(tǒng)分析， 硬膜外麻醉與全麻在腹腔鏡下腹部手術(shù)中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者同樣安全可靠[10]。高洪強(qiáng)等報(bào)道免氣腹下腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，硬膜外麻醉與全麻相比，兩組患者手術(shù)創(chuàng)傷相似，但硬膜外組患者避免了插管全麻，費(fèi)用低[11]。

2.3肋間神經(jīng)阻滯

適應(yīng)癥：孤立性肺結(jié)節(jié)，青少年自發(fā)性氣胸，局限性肺大泡，肺癌肺葉切除。不能行硬膜外穿刺下，可以選擇肋間神經(jīng)阻滯，且對(duì)于硬膜外阻滯，肋間神經(jīng)阻滯術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)范圍小，失血量小，術(shù)中輸液量少，術(shù)后胸導(dǎo)管拔管時(shí)間短，其余相似[12]。使用阿片類藥物可降低呼吸頻率和幅度，降低縱隔擺動(dòng)幅度，Diego等采用肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，喉罩下自主呼吸，在單孔胸腔鏡下切除右肺中葉1.5 cm的肺結(jié)節(jié)，術(shù)后36小時(shí)回家[13]。肋間神經(jīng)阻滯有助于患者快速康復(fù)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有助于患者早期下地活動(dòng)，有利于患者進(jìn)行肺功能鍛煉[14-17]。單次肋間神經(jīng)阻滯對(duì)于自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的急性鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛[15]。

2.4局部浸潤(rùn)麻醉

適應(yīng)癥：胸腔鏡下胸部交感神經(jīng)阻斷術(shù)，結(jié)核性包裹性胸膜炎、胸膜活檢、胸腔積液等胸部疾病的診治。其中局麻下實(shí)施胸腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵是形成穩(wěn)定的閉合性氣胸狀態(tài)，在面罩吸氧下，需要緩慢可控性增加進(jìn)入胸膜腔的氣體量，在缺氧性肺血管收縮調(diào)節(jié)下，可維持住血氧。Mineo報(bào)道在局麻下胸腔鏡治療惡性胸腔積液相對(duì)于全麻來說在手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，病死率，發(fā)病率，醫(yī)療費(fèi)用，生活質(zhì)量上有著明顯的優(yōu)勢(shì)，并改善術(shù)后肺功能，降低應(yīng)激，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙[18]。

2.5胸椎旁神經(jīng)阻滯

胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸部手術(shù)中得到越來越多發(fā)展及應(yīng)用[19-23]。在鎮(zhèn)痛方面，胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但由于胸椎旁神經(jīng)阻滯只阻滯一側(cè)神經(jīng)，避免了對(duì)心交感神經(jīng)的影響，可減少低血壓的發(fā)生率[19]，且在不能應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛的情況下，胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅能應(yīng)用，還能減少肺部并發(fā)癥，改善肺功能。且椎旁神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯[20]。

2.6低胸段脊麻

Imbelloni通過對(duì)50例患者M(jìn)RI下胸椎椎管解剖學(xué)的研究，得出T10階段硬膜與脊髓的距離為4.1±1.0 mm，距離大小與患者的年齡性別無關(guān)的結(jié)果。在 T10節(jié)段進(jìn)針角度是9.5°±4.2°，進(jìn)針角度與性別無關(guān)。根據(jù)正弦定理，在T10節(jié)段以10°左右角度進(jìn)針時(shí)會(huì)大大增加硬脊膜到脊髓的距離[24]。硬脊膜至脊髓的距離一定時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)與皮膚切線的角度越小，進(jìn)針可越深；進(jìn)針深度一定時(shí)，進(jìn)針角度越大，硬脊膜到脊髓的距離越大，這樣增加對(duì)脊髓的保護(hù)作用。腰部脊髓位置靠近背部，脊髓與硬膜空間小，而且由于腰膨大加大了穿刺過程中疼痛和感覺異常發(fā)生率；在低位胸椎，脊髓位置靠前，脊髓與硬膜的距離比硬膜外間隙大。對(duì)于影像和神經(jīng)科的醫(yī)生來說造影時(shí)在頸椎和胸椎進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺是常規(guī)操作，因此對(duì)于熟練有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，可以謹(jǐn)慎的在T10階段進(jìn)行脊麻。lmbelloni選取T9/10穿刺點(diǎn)和Yousef選取T10/11穿刺點(diǎn)行脊麻順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)[25,26]。如果沒有并發(fā)癥癥發(fā)生，術(shù)后24小時(shí)出院。在低腹壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，二氧化碳的注入需緩慢，避免迷走神經(jīng)反射和心動(dòng)過緩，腹壓控制在8 mmHg，減少對(duì)膈肌的刺激，二氧化碳總量控制在4L[25]。lmbelloni報(bào)告低胸段脊麻相對(duì)于腰麻，穿刺過程中感覺異常的發(fā)生率減半，且術(shù)后無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，麻醉藥物需要量更少，能夠提供更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中低血壓發(fā)生率減少，感覺運(yùn)動(dòng)時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，雖然有作者認(rèn)為麻醉平面達(dá)到T2-4的患者，會(huì)出現(xiàn)心肌抑制，回心血量降低，但在369名研究對(duì)象中未被證實(shí)[25]。

2.7腰麻

Sinha報(bào)道在腰麻聯(lián)合靜脈麻藥下，4645例低腹壓(8-10mmHg)腹腔鏡手術(shù)取得滿意成績(jī)。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)2992例，其他下腹部腹腔鏡手術(shù)1653例，包括疝修補(bǔ)術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、闌尾炎切除、經(jīng)腹膜腎切除、部分結(jié)腸切除、腹部鈍挫傷、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、腹部睪丸切除術(shù)、輸尿管腎結(jié)石取石術(shù)、棘球蚴外囊切除術(shù)、腹腔鏡診斷性檢查[27]。Yu等對(duì)912篇關(guān)于腹腔鏡膽囊手術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析：與全麻相比，腰麻可作為一種麻醉方式，安全用于腹腔鏡膽囊手術(shù)[28]。

2.8腰硬聯(lián)合麻醉

脊麻時(shí)，局麻藥直接作用于脊神經(jīng)前后根及脊髓，起效快，阻滯確切，硬膜外阻滯作為延遲的脊麻，可控性強(qiáng) ，腰硬聯(lián)合在靜脈麻醉藥的輔助下可使常規(guī)腹壓(12 mmHg)的下腹部腹腔鏡手術(shù)可順利完成[29-32]。對(duì)于飽胃、困難氣道、高血壓、妊娠、慢性阻塞性肺疾病的患者等不適合全麻的患者可以選擇腰硬聯(lián)合麻醉行下腹部腔鏡手術(shù)。

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*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1216-03

(收稿日期：2015-07-30)