腦卒中微出血的研究進(jìn)展

孫鋒剛,蔣在軍,劉　輝

(解放軍第210醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連116021)

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腦卒中微出血的研究進(jìn)展

孫鋒剛,蔣在軍,劉輝*

(解放軍第210醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連116021)

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦內(nèi)微小血管病變所致的微小出血，直徑<10 mm，在核磁敏感加權(quán)成像(SWI-MRI)序列中，呈類圓形低密度信號(hào)，周圍無水腫帶，可發(fā)生在毛細(xì)血管水平，常累及毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、動(dòng)脈。隨著CMBs檢出的增加，CMBs與腦卒中關(guān)系越來越受到重視。本文就腦卒中腦微出血的特點(diǎn)及研究進(jìn)展做一綜述。

1腦卒中微出血病因、危險(xiǎn)因素及流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1腦卒中微出血病因及相關(guān)危險(xiǎn)因素

CMBs在腦卒中中發(fā)生率較高，病因主要有腦淀粉樣變(cerebral amyloid angiopathy，CAA)、高血壓、血管炎、遺傳性血管病等。不同病因CMBs在腦卒中的分布不同，腦深部區(qū)域的CMBs與高血壓有關(guān)，而由年齡引起的CMBs更易累及腦葉區(qū)域[1]。一般認(rèn)為CMBs危險(xiǎn)因素有年齡、性別，而在缺血或出血性卒中腦微出血的危險(xiǎn)因素可能有所不同，在對(duì)研究非腔梗缺血性卒中的CMBs與血小板相關(guān)性表明，有和沒有CMBs的非腔梗缺血性卒中的患者血小板水平(35.6%[22.6%-47.2%] vs 45.1%[36.1%-51.1%]；P=0.025)，盡管其他統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床因素沒有顯著差異，但非腔梗缺血性卒中的CMBs與血小板低水平有關(guān)[2]。在對(duì)研究出血性卒中CMBs與血脂水平的研究中表明，高TGs與深部或者幕下的CMBs有關(guān)，而與腦葉CMBs無關(guān)，這表明出血性卒中CMBs與血脂可能有關(guān)系[3]。

1.2腦卒中微出血流行病學(xué)特點(diǎn)

缺血性卒中CMBs發(fā)生率為21%-26%，好發(fā)于基底節(jié)，隨后是皮層-皮層下區(qū)域、丘腦，腦干和小腦。病因不同檢出率不同：腔隙性梗死(25.7%),動(dòng)脈粥樣硬化性梗死(20.6%)，心源性的梗死(4.2%)。認(rèn)為在小動(dòng)脈閉塞和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率高，而心源性梗死中并不常見。出血性卒中病人CMBs發(fā)病率比缺血性卒中更高為68%[4],在對(duì)新發(fā)腦葉CMBs與深部再發(fā)腦出血的研究表明，有腦葉新發(fā)CMBs深部腦出血的發(fā)病率每年1.9%，腦葉沒有CMBs深部腦出血的發(fā)病率每年0.5%(P=0.012)，多因素分析表明在對(duì)基線進(jìn)行調(diào)整后腦葉新發(fā)CMBs對(duì)深部腦出血的評(píng)估有重要意義(OR3.85，P=0.02)，說明腦葉CMBs與深部腦出血有關(guān)[5]。

2腦微出血對(duì)腦卒中治療的影響

2.1腦微出血對(duì)缺血性卒中治療的影響

CMBs對(duì)腦卒中治療的影響主要是與缺血性卒中治療原則有矛盾，(1)抗血小板：對(duì)有CMBs缺血性卒中的治療更應(yīng)謹(jǐn)慎，在口服抗血小板藥物可能會(huì)增加CMBs和腦出血的危險(xiǎn)。而在對(duì)腦微出血和抗血小板藥物相關(guān)的另一個(gè)研究表明，阿司匹林與深部或幕下CMBs有關(guān)，但這種關(guān)聯(lián)可能只是反映高血壓作為一個(gè)混雜因素[6]。(2)抗凝：在對(duì)缺血性卒中長期口服華法林與新發(fā)CMBs關(guān)系的研究中表明，204名缺血性卒中患者口服華法林2年后，新發(fā)CMBs有29名(10%)，而35名之前有CMBs的患者2年后再發(fā)CMBs有9名(26%)，并且新發(fā)CMBs的患者年齡更大(P=0.04)，常伴有更重的腦白質(zhì)病變(P=0.02)。研究表明長期口服抗凝劑缺血性卒中患者的新發(fā)CMBs發(fā)生率增加[7]。(3)溶栓：對(duì)于靜脈溶栓后CMBs的數(shù)量和出血風(fēng)險(xiǎn)的研究表明，相對(duì)于沒有CMBs的病人，有2到4個(gè)CMBs的病人(P=0.02)和大于5個(gè)CMBs的病人(P<0.01)會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，而有單一CMBs的病人腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加不明顯，考慮靜脈溶栓腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加與CMBs的數(shù)量有關(guān)[8]。另一個(gè)對(duì)腦微出血在靜脈溶栓治療急性缺血性卒中預(yù)后的多因素回歸分析表明，CMBs≥3是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的獨(dú)立相關(guān)因素(OR=4.957，95%CI，1.306-18.811，P=0.019)，在雙變量回歸分析中，CMBs≥3與不利預(yù)后相關(guān)(OR=3.496，95%CI，1.381-8.849，P=0.008)，即在急性缺血性卒中患者溶栓治療后大量CMBs與腦實(shí)質(zhì)血腫和不利預(yù)后相關(guān)[9]。(4)血管內(nèi)介入：在對(duì)缺血性卒中患者行血管介入后有CMBs的病人腦出血的風(fēng)險(xiǎn)研究表明：133名患者中，23名有CMBs，平均數(shù)量為2.3±1.6,4個(gè)患者CMBs數(shù)量>5，47名患者行頸內(nèi)支架，84名患者行頸外支架，2名頸內(nèi)和頸外支架，結(jié)果表明患者有無CMBs對(duì)于腦出血的風(fēng)險(xiǎn)并沒有差異(4.3% vs 5.5%P=1.000)。少量CMBs并會(huì)大量增加短期缺血性卒中患者行介入治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，而CMBs≥5對(duì)血管介入影響還不清楚[10]。在對(duì)急性缺血性梗死機(jī)械取栓與腦微出血的研究表明，伴CMB患者與不伴CMB患者出血轉(zhuǎn)化率總體明顯差異分別是：37.8% vs 45.6%，住院死亡率分別是：16.2% vs 18.3%，CMB與急性腦卒中取栓患者的出血轉(zhuǎn)化與死亡率沒有相關(guān)性，但對(duì)于CMB大于5的患者還需要更進(jìn)一步研究[11]。

2.2腦微出血對(duì)出血性卒中治療的影響

出血性卒中的治療原則降低顱內(nèi)壓、減輕水腫，防止腦疝，阻止血腫擴(kuò)大，維持生命體征，改善神經(jīng)功能，防治激發(fā)感染和各種并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。而對(duì)于既往有出血性卒中病因需要抗血小板抗凝治療時(shí)，除需要定期檢測凝血象外,還需進(jìn)一步評(píng)估CMBs誘發(fā)再出血的危險(xiǎn)程度。在對(duì)既往腦出血的患者需要口服抗凝劑利伐沙班或華法林對(duì)比CMBs的回顧性研究表明，利伐沙班組與華法林組相比CMBs≥4更明顯(80% vs 29%；P=0.04)[12]。但還需進(jìn)一步多中心研究論證。

3腦微出血對(duì)腦卒中歸轉(zhuǎn)的臨床意義

CMBs通常被認(rèn)為無明顯癥狀和特征，常規(guī)CT和MRI對(duì)其均不敏感，較少引起臨床重視。近些年有研究表明CMBs同樣可以引起臨床癥狀。(1)CMBs與卒中后功能恢復(fù)：在對(duì)急性卒中后功能恢復(fù)與CMBs的研究表明，以改良Rank評(píng)分分別對(duì)住院期間和6月后進(jìn)行評(píng)估，CMBs與住院期間的不良功能有關(guān)(不良功能vs良好功能，48.1% vs 30.6%，P=0.007)，而在6個(gè)月后的比例是(53.0% vs 30.3%；P=0.001)。在對(duì)多因素進(jìn)行調(diào)整后，只有幕下CMBs與卒中早期和慢性期不良功能有關(guān)，這表明幕下CMBs可以預(yù)測在急性卒中不良功能后果[13]。 (2)CMBs與卒中后認(rèn)知：在對(duì)缺血性卒中或TIA患者認(rèn)知與CMB相關(guān)性研究表明，大于5個(gè)CMB和深部CMB與患者認(rèn)知評(píng)分相關(guān)(分別是P=0.007和P=0.020)，低認(rèn)知評(píng)分與大于5個(gè)CMB和深部CMB相關(guān)性分別是P=0.014和P=0.028?？紤]深部CMB與認(rèn)知有關(guān)可能原因是高血壓引起卒中相關(guān)血管病變[14]。也有研究表明CMBs與小卒中或TIA的認(rèn)知障礙不相關(guān)[15]。(3)CMBs與卒中后抑郁：在對(duì)繼往或再發(fā)急性缺血性卒中患者通過老年抑郁量表評(píng)分高于7分定位卒中后抑郁，研究表明有卒中后抑郁的病人腦橋有與沒有CMBs對(duì)比(32% vs 18.2%；P=0.019)，說明腦橋CMBs是卒中后抑郁的獨(dú)立預(yù)測因素(P=0.016)，考慮腦橋的CMBs是卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素[16]。(4)CMBs與卒中后死亡：在對(duì)504名缺血性卒中病人進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于CMBs與卒中病人死亡率的聯(lián)系研究表明，有更多CMBs的卒中病人比沒有CMBs的死亡率要高(41.9% vs 31.8%，P=0.028)。在對(duì)年齡、性別、和其他變量進(jìn)行校驗(yàn)后，CMBs≥5是缺血性卒中死亡率(HR：3.39)的獨(dú)立因素。只有腦葉CMBs卒中病人會(huì)增加出血性卒中死亡率(HR：5.91)。認(rèn)為CMBs的數(shù)量增加卒中病人死亡率，而腦葉的CMBs增加出血性卒中的死亡率，所以CMBs可能能預(yù)測卒中病人長期預(yù)后[17]。

4腦微出血評(píng)估對(duì)腦卒中防治的展望

目前還沒有一項(xiàng)指南對(duì)腦卒中微出血的防治做特別介紹，由于不同原因的卒中防治方案不同，對(duì)CMBs分級(jí)的評(píng)估對(duì)腦卒中的防治有一定的必要。在正常老年人在口服常規(guī)劑量阿司匹林是安全的，而卒中病人抗血小板可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而卒中病人在采用抗凝治療時(shí)出血性卒中要比缺血性卒中病人更具危險(xiǎn)尤其在特定部位CMBs分級(jí)重時(shí)。因此在臨床實(shí)踐中,可根據(jù)具體情況遵循腦血管病指南的基本原則進(jìn)行干預(yù),更應(yīng)該注意對(duì)CMBs的數(shù)量、部位、大小進(jìn)行全面評(píng)估，預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn),但在是否可以作為腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有待商榷。

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*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1197-03

(收稿日期：2015-06-16)