許衛(wèi)君 呂莉慧 葛慧琍
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部保健科 南京 210002
?
肢痛性癲癇13例臨床誤診分析
許衛(wèi)君 呂莉慧 葛慧琍△
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部保健科 南京 210002
目的 探索肢痛性癲癇的臨床特點,提高認識,防止誤診。方法 回顧分析本院收治的誤診病例13例的臨床資料。結(jié)果 首次就診時被誤診為風濕性關節(jié)炎4例,類風濕性關節(jié)炎2例,末梢神經(jīng)炎2例,生長痛2例,還有腰椎病、脈管炎、神經(jīng)官能癥各1例。主要臨床表現(xiàn)為雙下肢關節(jié)痛4例,雙膝關節(jié)痛、足趾痛、肩關節(jié)痛、腕關節(jié)痛、左手左足痛、雙足尖痛、左小腿痛、四肢關節(jié)痛、四肢末梢痛各1例。所有病例經(jīng)腦電圖檢查均有癲癇樣放電,給予抗癲癇藥治療后癥狀消失。結(jié)論 臨床醫(yī)生尤其是非神經(jīng)科醫(yī)生,應提高對肢痛性癲癇的認識,全面采集病史,詳細了解發(fā)病過程,發(fā)作特點,及時選做腦電圖檢查,以便提高肢痛性癲癇正確診斷率。
癲癇;肢痛性;誤診
肢痛性癲癇是一種特殊類型的局限性癲癇,臨床上較少見。這種肢痛性癲癇的發(fā)病特點主要以發(fā)作性四肢末端疼痛及關節(jié)疼痛為特征[1]。臨床易發(fā)生誤診或漏診,為提高對本病的認識,現(xiàn)對我院1999-02—2014-02收治的經(jīng)腦電圖證實的長期被誤診的肢痛性癲癇患者13例進行分析,報告如下。
1.1 一般資料 本組13例中,男5例,女8例;年齡3~62歲,平均12.5歲;病程1個月3~6 a,誤診時間2周~5 a。
1.2 臨床表現(xiàn) 疼痛部位:雙下肢痛4例,雙膝關節(jié)痛、足趾痛、肩關節(jié)及腕關節(jié)痛、左手左足痛、雙足尖痛、四肢關節(jié)痛、雙肩關節(jié)痛、四肢末梢、左小腿痛各1例。疼痛特點:無明顯誘因突然發(fā)作性疼痛,突然停止。疼痛性質(zhì):雙膝關節(jié)、腕關節(jié)刺痛4例,下肢麻痛2例,四肢末梢麻痛2例,左小腿抽搐樣痛2例,雙足尖觸電樣痛2例,足趾針刺樣痛1例。疼痛時間:無明顯規(guī)律性,白天活動時發(fā)作7例,休息時發(fā)作4例,夜間睡眠時發(fā)作2例。發(fā)作持續(xù)時間:每次1~10 min,長至2~3 h,自行緩解。發(fā)作頻度:每日1~2次或每月發(fā)作2~5次或無定數(shù)。發(fā)作時未見意識喪失、抽搐及二便失禁,4例發(fā)作時伴有出汗、心悸、煩躁。
1.3 醫(yī)技檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。實驗室檢查血沉、抗“0”、類風濕因子、C反應蛋白7例均屬正常。特殊檢查:左小腿X線片正常1例,膝關節(jié)X線片正常1例;頭顱CT正常4例,1例輕度腦萎縮,腰椎CT正常1例。腦電圖癲癇樣放電13例,其中高波幅慢波、棘波、棘-慢綜合波3例,高波幅尖-慢波、陣發(fā)性慢波2例,中至高波幅尖-慢復合波2例,棘慢波3例,尖慢波2例,棘波1例。
1.4 誤診情況 誤診為風濕性關節(jié)炎4例,類風濕性關節(jié)炎2例,末梢神經(jīng)炎2例,生長痛2例,脈管炎、腰椎病、神經(jīng)官能癥各1例。
1.5 治療與結(jié)果 明確診斷后按肢痛性癲癇給予抗癲癇藥治療,其中卡馬西平10例,丙戊酸鈉3例。治療1周后發(fā)作次數(shù)減少者4例,2~4周癥狀緩解者9例,1個月癥狀消失者6例,2個月癥狀消失者3例,3個月癥狀完全消失者4例,繼續(xù)服藥治療,隨訪1 a未見復發(fā)。
2.1 肢痛性癲癇發(fā)病機制 目前尚不清楚,多數(shù)學者認為癲癇灶位于受累肢體對側(cè)大腦中央后回,由大腦中央后回神經(jīng)元異常放電所引起;也有人認為疼痛部位為額葉、額頂葉上部或矢狀竇旁;亦有認為與丘腦下部異常放電有關。有人認為癲癇痛除了在顳葉和額葉發(fā)作,也常見于頂葉的起源,主要是有癥狀的起源[2]。
2.2 肢痛性癲癇診斷標準 (1)肢痛呈發(fā)作性,短者幾秒鐘,長者可達數(shù)小時,發(fā)作前多無先兆;可表現(xiàn)為上肢或下肢、足趾、肘、膝、肩關節(jié),突然發(fā)作、突然終止,發(fā)作時不伴意識障礙和二便失禁,關節(jié)無紅、腫、熱表現(xiàn);(2)紅細胞沉降率、抗“0”、類風濕因子、C反應蛋白正常,關節(jié)、肢體等X線片陰性,腦CT無明顯異常;(3)止痛藥對其無效,而抗癲癇藥有效;(4)典型的癲癇性腦電圖改變。
2.3 誤診原因探析 (1)臨床醫(yī)生對特殊類型的癲癇認識不足,往往被發(fā)作時的表現(xiàn)現(xiàn)象所迷惑。當遇到關節(jié)痛時,常被誤診為風濕性或類風濕性關節(jié)炎;當遇到四肢末端麻木痛時,就被誤診為末梢神經(jīng)炎等。有作者報道2例[3]兒童因膝蓋及小腿疼痛被誤診為風濕性關節(jié)痛,經(jīng)用相關藥物治療,效果不佳,檢查腦電圖有癲癇樣放電表現(xiàn),后經(jīng)抗癲癇治療后病情穩(wěn)定。也有的病例常于夜間發(fā)作,伴有腓腸肌抽搐,誤診為低鈣性抽搐引起肢體痛,長期給予補鈣;(2)臨床醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗,只根據(jù)年齡癥狀及兒童常見病來處理,肢痛、關節(jié)痛突然發(fā)作、突然終止,間歇期無任何不適,未能引起醫(yī)生、家長的重視,即使用藥不見效,亦未作進一步檢查致使誤診;(3)肢痛性癲癇以兒童發(fā)病多見,當遇到老年患者時常被誤診。有作者報道[4]1例,62歲男性,以間歇性左小腿痛曾就診于骨外科,腰椎CT未見異常。對癥處理無效,遂轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科就診,左小腿X線片正常,腦CT示腦白質(zhì)異常、腦輕度萎縮,給予腦電圖檢查示中度異常,以中至高波幅尖-慢復合波,放電部位廣泛,以額顳葉為主,給予卡馬西平治療,1周后發(fā)作次數(shù)減少,2周后消失,1個月后自行停藥,肢痛復發(fā),繼續(xù)用藥,癥狀消失;(4)被特殊檢查的假象所迷惑,腦電圖異常即可明確診斷,然后有的病例腦電圖可正常被誤診。鄭瑞鳳等[5]報道19例肢痛性癲癇,其中15例有癲癇樣放電,4例作常規(guī)腦電圖無異常發(fā)現(xiàn),24 h動態(tài)腦電圖發(fā)現(xiàn)有陣發(fā)性高波幅慢波、棘-慢綜合波、尖-慢綜合波。
2.4 防范誤診措施 (1)誤診主要原因:①病史資料收集不詳細 ;②對癲癇的認識和了解不足;③對其他發(fā)作性疾病的缺乏鑒別能力;④忽視相關檢查的價值。臨床醫(yī)生應詳細問診病史,熟練掌握疾病的臨床表現(xiàn),結(jié)合檢查并進行綜合分析,提高癲癇的診斷率[6]。(2)常規(guī)腦電圖對癲病灶定測、定位診斷的敏感度和準確度較低,陽性率僅40%左右[7]。因此在腦電圖出現(xiàn)正常時,對臨床懷疑癲癇者,應增加各種誘發(fā)實驗,如4 次睡眠腦電圖陽性檢出率可高達92%[8]。(3)臨床24 h動態(tài)腦電圖對癲癇的診斷更具有重要意義,可增加診斷的準確性。一項研究表明24 h動態(tài)腦電圖監(jiān)測的總異常率明顯高于常規(guī)腦電圖,總異常率可達93.8%[9]。(4)具有下列癥狀者應高度懷疑癲癇,選作相應醫(yī)技檢查以明確診斷[10]:①肢痛起病急驟,疼痛嚴重,常伴有植物神經(jīng)功能障礙癥狀,不經(jīng)處理可自行緩解;②反復周期性發(fā)作,每次發(fā)作基本相似;發(fā)作間歇如常人,發(fā)作時無意識障礙、二便失禁;③神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其他醫(yī)技檢查(如血沉、抗“O”、類風濕因子、關節(jié) X 線片等)無異常發(fā)現(xiàn);④常規(guī)腦電圖加誘發(fā)試驗常顯示癲癇樣放電;⑤服用一般止痛藥無效,而對抗癲癇藥可收到顯著療效。因此,臨床符合以上特征者,應考慮肢痛性癲癇,及時選做腦電圖、誘發(fā)試驗或24 h動態(tài)腦電圖等以明確診斷。在發(fā)病的時候可能難以建立正確的診斷,在這些情況下,必須考慮24 h動態(tài)腦電圖以方便臨床診斷。
[1] 李春生.肢痛性癲癇病5例分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2010,2(3):151.
[2] Kuloqiu Pazarci N,Bebek N,Baykan B,et al.Reappraisal of epileptic pain as a rare symptom of seizures[J].Epilepsy Behavi,2016,55:101-107.
[3] 房守和.小兒肢痛型癲癇2例報告[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2012,19(7):57.
[4] 高雙苓,孫向軍.老年人肢痛性癲癇1例報告[J].張家口醫(yī)學院學報,2000,17(2):107.
[5] 鄭瑞鳳,洪梅.19例肢痛性癲癇誤診分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2004,21(2):182.
[6] 羅榕.癲癇常見臨床誤診原因分析[J].西部醫(yī)學,2012,24(6):1 097-1 099.
[7] 張蓉.動態(tài)腦電圖在癲癇診斷中的臨床價值[J].西部醫(yī)學,2013,25(3):410-411
[8] 陳青,張敬軍.腦影像學檢查在癲癇診治中的應用[J].泰山醫(yī)學院學報,2015,35(7):836-840.
[9] 盛彥勤.24 h動態(tài)腦電圖與常規(guī)腦電圖在兒童癲癇檢查中的診斷價值[J].中國當代醫(yī)藥,2015,22(4):38-39.
[10] 謝靜.肢痛性癲癇16例腦電圖及時臨床分析[J].基層醫(yī)學論壇,2003,7(6):555-556.
(收稿2016-04-11)
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院科研基金(2014071)
R742.1
B
1673-5110(2016)21-0093-02
△通訊作者:葛慧琍,E-mail:xwjmaster@sina.com