微創(chuàng)聯(lián)合開顱手術(shù)治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫的療效觀察

史　博

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　 南陽　473000

?

微創(chuàng)聯(lián)合開顱手術(shù)治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫的療效觀察

史博

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽473000

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫；開顱術(shù)；微創(chuàng)

顱腦損傷是目前人類致殘致死的重要病因之一，且顱腦損傷的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[1]，給家庭和社會帶來巨大的危害。創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫指外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)2個及以上不同部位的血腫，此類患者常伴嚴重的腦挫裂傷。創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫是創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫中較少見的類型，患者病情變化快、病情危重，且預(yù)后常較差。我科采用微創(chuàng)聯(lián)合開顱手術(shù)治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫33例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012-03—2014-12在我院神經(jīng)外科診治的33例創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫患者的臨床資料，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確外傷史，顱腦外傷后24 h內(nèi)住院；(2)頭顱CT提示顱內(nèi)多發(fā)血腫；(3)患者有明確手術(shù)適應(yīng)證，且實施微創(chuàng)聯(lián)合開顱手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴重其他器官損傷患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)合并嚴重心、肺、肝、腎疾病危及生命患者。本組33例，男19例，女14例；年齡15～69歲，平均(57.4±8.6)歲；其中交通傷19例，摔傷7例，墜落傷5例，擊打傷2例；GCS評分9～12 分2例，5～8分23例，3～5分8例；入院時單側(cè)瞳孔散大、光反射消失24例，雙側(cè)瞳孔散大、光反射消失7例。

1.2影像學(xué)檢查所有患者入院即行頭顱CT檢查，33例患者均首次CT檢查確診。血腫數(shù)量： 2個21例，3個7例，>3個5例；血腫類型：不同部位不同類型16例，不同部位同一類型10例，同一部位不同類型7例；單純天幕上30例，天幕上下3例；合并腦挫裂傷31例，顱骨骨折12例；入院首次CT提示中線移位28例，移位>10 mm 7例，5～10 mm 16例，<5 mm 5例。單個血腫量3～106 mL。

1.3手術(shù)治療所有患者均行開顱及微創(chuàng)手術(shù)治療，首次手術(shù)均在入院后3 h 內(nèi)進行，33例患者均開顱清除造成主要危害的血腫，必要時行去骨瓣減壓術(shù)。其中術(shù)前即確定需行開顱聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)20例。開顱術(shù)中嚴密觀察患者腦組織情況，若血腫清除術(shù)后腦組織仍出現(xiàn)明顯腫脹，考慮原來血腫增加或顱內(nèi)出現(xiàn)新的血腫，術(shù)后需急診行頭顱CT確定顱內(nèi)血腫情況，再次開顱血腫清除或微創(chuàng)術(shù)進行血腫引流。術(shù)后嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，若發(fā)生變化及時復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)血腫情況，必要時行再次開顱手術(shù)或微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)。本組術(shù)后再次行微創(chuàng)血腫穿刺引流13例。所有微創(chuàng)手術(shù)均在CT引導(dǎo)下進行[2]，穿刺避開顱內(nèi)大血管及重要功能區(qū)，穿刺血腫最大層面，置入F12腦室外引流管，確定引流管在血腫中心后，采用注射器緩慢負壓抽吸血腫，首次抽出血腫量占總血腫量的1/3～1/2，抽吸完成后緩慢注入5萬U尿激酶，并將引流管夾閉2 h后放開，觀察引流出的血腫量，根據(jù)引流出的血腫量情況，可每間隔12 h重復(fù)注入尿激酶，引流過程中要持續(xù)監(jiān)測患者血常規(guī)、凝血情況及頭顱CT，避免造成患者凝血功能障礙引起再次出血。26例5 d內(nèi)血腫明顯縮小，CT提示中線結(jié)構(gòu)移位、占位效應(yīng)明顯改善，給予拔管；6例治療過程中出現(xiàn)意識加深，瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫量明顯增加或腦水腫明顯加重，中線移位加重，再次行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后給予腦出血術(shù)后常規(guī)治療，長期昏迷呼吸困難者行氣管切開。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)采用GOS評分評定療效。恢復(fù)良好：5分，恢復(fù)正常生活；輕度殘疾：4分，可獨立生活，在保護下工作；重度殘疾：3分，清醒，日常生活需要照料；植物生存：2分，僅有最小反應(yīng)；死亡。

2結(jié)果

本組31例存活，死亡2例，其中1例放棄治療，1例死于呼吸循環(huán)功能衰竭。隨訪8～24個月，平均11個月。預(yù)后較好21 例，其中13例恢復(fù)良好，8例輕度殘疾；預(yù)后較差10例，其中7例重度殘疾，3例植物生存。

3討論

創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的14.4%～21.4%[3]，多見于嚴重顱腦損傷患者。其中，多發(fā)血腫位于同一部位約占總數(shù)的40%，多發(fā)血腫位于不同部位者約占總數(shù)的60%[4]。CT是創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫的首選輔助檢查手段，其能清楚顯示血腫的數(shù)量、體積、部位、中線移位程度、是否合并腦挫裂傷和顱骨骨折。顱內(nèi)多發(fā)血腫的開顱手術(shù)指征：(1)CT掃描有明顯占位效應(yīng)，幕上血腫量>40 mL，中線移位>10 mm；幕下血腫量>10 mL；(2)意識障礙持續(xù)加重或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)GCS評分下降≥2分，一側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)消失。微創(chuàng)鉆孔血腫引流的手術(shù)指征：(1)單個部位開顱不能同時清除的幕上不同部位的單個血腫量20～30 mL；幕下血腫量5～10 mL；(2)有一定的占位效應(yīng)但中線移位<5 mm的幕上血腫；位于腦內(nèi)深部，如丘腦，非功能區(qū)或家屬拒絕再次開顱者。幕上<20 mL的單個血腫，若無明顯占位效應(yīng)或48 h后出現(xiàn)占位效應(yīng)、年齡>70歲或患者全身情況較差者，可在嚴密監(jiān)測下給予保守治療，出現(xiàn)手術(shù)指征及時給予手術(shù)治療。

創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫開顱手術(shù)治療的原則是清除產(chǎn)生主要危害的腦挫裂傷灶及血腫，解除血腫或腦挫裂傷灶產(chǎn)生的占位性壓迫，但要避免因減壓導(dǎo)致其他血腫擴大。手術(shù)過程當(dāng)中原有血腫的進展是術(shù)中急性腦膨出的常見原因。創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫的進展機制：(1)開顱血腫清除及去骨瓣減壓使顱內(nèi)壓降低，使原本受壓閉塞的血管再次開放，使原有血腫量增大；(2)開顱手術(shù)血腫清除去骨瓣減壓后由于顱內(nèi)壓下降，導(dǎo)致腦組織移動度增大，腦組織的移位造成導(dǎo)血管、橋靜脈、腦實質(zhì)血管損傷出血，形成新的血腫[5-6]；(3)顱腦損傷導(dǎo)致機體的外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致機體凝血功能障礙，纖溶亢進，造成原有血腫的擴大或新血腫的產(chǎn)生[7]，因凝血功能異常造成的血腫進展是微創(chuàng)治療時注入尿激酶的禁忌證，尿激酶的注入可能會造成出血進一步增多，因此治療過程中要嚴密監(jiān)測患者的凝血功能及血常規(guī)變化，若凝血功能或血常規(guī)提示血小板異常，要進行及時糾正，待凝血功能恢復(fù)正常后進行尿激酶注入或改為開顱手術(shù)治療。

筆者認為存在以下5種情況顱內(nèi)多發(fā)血腫進展的可能性較大：(1)>60歲的老年患者；(2)合并多發(fā)或較重腦挫裂傷的患者；(3)合并嚴重顱骨骨折的患者，特別是合并危害最大血腫對側(cè)的顱骨骨折；(4)開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的患者；(5)術(shù)后意識無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次惡化，出現(xiàn)新的與原損傷不符的神經(jīng)系統(tǒng)體征，或手術(shù)對側(cè)瞳孔散大的患者。對存在以上情況的患者要更加密切觀察病情變化，及時進行頭顱CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)問題及時給予相應(yīng)處理，對于治療過程中病情無明顯變化的顱內(nèi)多發(fā)血腫患者，1～2 d復(fù)查1次CT也是很有必要的，這樣不僅能早期發(fā)現(xiàn)病情變化，也有利于根據(jù)患者情況及時進行治療方案的調(diào)整。

近年來關(guān)于微創(chuàng)穿刺血腫引流治療顱內(nèi)血腫的報道較多，在臨床工作中也積累了較多的經(jīng)驗[8]，但微創(chuàng)血腫引流應(yīng)用于創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫治療的報道卻較少見，創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫多以保守治療或開顱血腫清除去骨瓣減壓為主要治療手段[9]，由于創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫血腫部位、種類、數(shù)量相對較復(fù)雜，常需多次多部位開顱或雙側(cè)同時開顱，創(chuàng)傷大、治療時間長、費用高，相對來說微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)損傷小、手術(shù)時間短，且局麻下即可完成手術(shù)[10]，術(shù)后注入尿激酶[11]，使血腫在數(shù)天內(nèi)溶解排出，血腫的清除速度遠快于保守治療，更有利于創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫患者腦功能的恢復(fù)，本研究病死率遠低于林勇等[12]報道。

綜上所述，微創(chuàng)聯(lián)合開顱開顱術(shù)治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫，能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短治療時間、降低治療費用、降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

4參考文獻

[1]陳德，黎亮，楊俊.手術(shù)治療外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫128例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2013，42(8)：1 021-1 022.

[2]楊海貴，米延起，王亞飛，等.微創(chuàng)錐孔引流對腦深部自發(fā)性出血的療效評價[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12(4)：349-351.

[3]陳劉珍，董耀榮，劉德寶，等.微創(chuàng)治療外傷性額葉腦內(nèi)血腫70例療效觀察與護理[J].齊魯護理雜志，2015，37(8)：21-22.

[4]李洪濤，苗永飛.定向硬通道微創(chuàng)治療在顱內(nèi)血腫中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，17(14)：112-113.

[5]管測林.定向硬通道微創(chuàng)治療在顱內(nèi)血腫中的臨床應(yīng)用觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，23(16)：3 784-3 785.

[6]徐立，唐超，陳磊，等.急性硬膜下血腫減壓術(shù)后對側(cè)進展性硬膜外血腫的早期診治[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(6)：321-323.

[7]Halpern CH，Reilly PM，Trutz AR，et al.Traumatic coagulopathy： the effect of brain injury[J].J Neurotrauma，2008，25(8)：97-101.

[8]顧處峰.微創(chuàng)引流術(shù)用于治療高血壓性腦出血的概況[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(15)：85-88.

[9]張會利，徐君，孫丹桂.創(chuàng)傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫的診治[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(4)：369-371.

[10]吳克欣，郭育輝，夏平.CT立體定向微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)治療高齡高血壓腦出血療效及安全性評價[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2014，14(10)：3-5.

[11]樊曉軍.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)聯(lián)合尿激酶治療高血壓腦出血的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(16)：3 006-3 008.

[12]林勇，左俊，胡濤，等.手術(shù)治療外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(3)：180-181.

(收稿 2015-04-29)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)08-0096-02