CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥3例分析

吳海鸰，譚愷，劉紅宇（臺州市中心醫(yī)院，浙江臺州318000）

·綜述·

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥3例分析

吳海鸰，譚愷，劉紅宇
（臺州市中心醫(yī)院，浙江臺州318000）

目的探討CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)后引起嚴(yán)重并發(fā)癥的原因，以及并發(fā)癥的防治方法及預(yù)后。方法回顧性分析3例肺穿刺活檢出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者的臨床資料。結(jié)果本文例1、例2由空氣栓塞引起，例2并發(fā)空氣栓塞者穿刺后即出現(xiàn)大咯血，經(jīng)治療后病情危重，家屬要求自動出院。例3為劇烈咳嗽導(dǎo)致梅毒性血管炎血栓脫落，發(fā)生腦梗死。結(jié)論肺穿刺時(shí)應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，熟練掌握穿刺技巧，設(shè)計(jì)最佳進(jìn)針路徑，采用生理鹽水、自制血凝塊或明膠海綿封閉穿刺道，均可有效減少穿刺活檢的并發(fā)癥。

肺穿刺；并發(fā)癥；空氣栓塞

影像學(xué)檢查對部分肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶定性困難，而纖維支氣管鏡對周圍型病灶檢出率不高，故在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢成為一種常規(guī)的、快捷而有效的檢查手段，被廣泛應(yīng)用于肺部良、惡性疾病的診斷和鑒別診斷。肺穿刺活檢術(shù)作為一種有創(chuàng)的檢查手段，主要并發(fā)癥有氣胸、肺出血、血胸、腫瘤擴(kuò)散和種植等，腦梗死、脊髓梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥罕見，現(xiàn)報(bào)道3例本院10年來肺部穿刺活檢引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以引起臨床重視。

1　病例介紹

例1患者，男，57歲，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血半個月”于2012年6月28日來本院行CT定位下右肺上葉后段團(tuán)塊穿刺活檢，采用16G同軸活檢槍，切割長度2.3cm，切取少量組織，共穿刺3針，得長條狀魚肉樣物。術(shù)后患者立刻咯血，約500mL，鮮紅色，伴呼吸困難，精神高度緊張，呼之不應(yīng)，瞳孔雙側(cè)等大，直徑約3mm，右肺聞及少量細(xì)濕啰音，四肢肌緊張，左上肢不自主抖動，檢查不配合，左下肢巴氏征可疑陽性，測量血壓159/ 112mmHg。穿刺后4小時(shí)，查體：胸悶較前好轉(zhuǎn)，神志清，對答切題，懶言，左側(cè)鼻唇溝變淺，左上肢不自主抖動，左上肢肌力Ⅱ+級，左下肢肌力Ⅳ+級，右上肢肌力Ⅳ-級，雙下肢肌力Ⅳ+級，雙側(cè)病理征陰性。術(shù)后第1天，頭顱CT平掃未見明顯異常，頭顱MRI示：雙側(cè)額葉急性腦梗死。考慮為穿刺后并發(fā)空氣栓塞。給予補(bǔ)液、脫水護(hù)腦及營養(yǎng)支持治療10天后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，查體：神志清，精神可，左上肢肌力Ⅳ+級，雙側(cè)病理征陰性。轉(zhuǎn)外院，行右上肺腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理：肺腺癌。

例2患者，女，77歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰半個月”入院，胸部CT增強(qiáng)掃描顯示：右肺上葉后段不規(guī)則軟組織密度影，呈明顯強(qiáng)化，CT值100HU，平掃CT值45HU，邊界欠清楚，大小約1.8cm× 2.5cm，其內(nèi)見小空洞影。CT考慮右肺上葉后段肺癌，于2014年10月15日下午16：30分行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，采用16G同軸活檢槍，切割長度2.3cm，切取少量組織，共穿刺3針，得長條狀魚肉樣物。術(shù)后患者立刻大咯血，共約300mL，胸部CT掃描，病變周圍見少許滲出，未見氣胸征象，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血凝酶止血，積極補(bǔ)液支持治療。20：30患者訴出現(xiàn)劍突下不適，壓痛明顯；24：00嘔吐咖啡樣物2次，共約200mL，混合胃內(nèi)容物，同時(shí)訴雙下肢麻木不適。查體：T6以下感覺減退，雙下肢肌力0級，雙上肢Ⅳ級，腱反射（+），雙側(cè)病理征（+），深感覺障礙?？紤]為脊髓前動脈綜合征。給予甲潑尼龍80mg靜脈滴注，每12小時(shí)1次，甲鈷胺500μg肌肉注射，1次/d，營養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇125mL靜脈滴注12小時(shí)1次脫水及營養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。10月16日及10月18日，行胸椎MRI平掃+增強(qiáng)+彌散均未見明顯異常，但患者仍感胸悶、氣促。10月20日胸部CT示，右側(cè)胸腔大量積液。10月26日患者訴胸部疼痛，胸悶、氣促明顯，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咯血，雙下肢偶有輕微活動，精神軟。查體：心電監(jiān)護(hù)示心率131 次/min、呼吸34次/min、血壓148/74mmHg、血氧飽和度93%，T6以下感覺減退，雙下肢近端肌力0級，遠(yuǎn)端肌力Ⅱ-級，雙上肢Ⅳ級，腱反射（+），雙側(cè)病理征（+）。10月27日，查體：T6以下感覺減退，雙下肢近端肌力0級，雙上肢Ⅳ級，腱反射（+），雙側(cè)病理征（+），超敏C-反應(yīng)蛋白：83.40mg/L，中性粒細(xì)胞百分比：97.9%，心率110次/min，血壓158/ 98mmHg，臨時(shí)予胺碘酮針300mg微泵維持減慢心室率，15：00血氧飽和度降至77%，呼吸急促，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，瞳孔對光反射正常，因病情危重，患者家屬要求自動出院。病理活檢：肺腺癌。

例3患者，女，51歲，既往有“高血壓、糖尿病、肺結(jié)核”病史，因“反復(fù)腹痛2個月，再發(fā)伴腹瀉2周”入院，胃鏡提示：（1）幽門管潰瘍；（2）淺表性胃炎（灶性糜爛）；（3）食管炎癥。結(jié)腸鏡提示：潰瘍型結(jié)腸炎。胸部CT：兩肺感染性病灶，左肺明顯，左肺下葉見結(jié)節(jié)狀影，長徑約2.0cm。生化檢查：梅毒螺旋體抗體 （ELISA）陽性。CD3 84.98%（正常60.10%～84.20%），CD4 1.35%（正 常 28.50%～60.50%），CD8 81.21%（正常11.10%～38.50%），CD4/ CD8 0.02。2015年6月16日16：35于CT定位下行左下肺結(jié)節(jié)穿刺活檢，采用16G同軸活檢槍，切割長度2.3cm，切取少量組織，共穿刺3針，得長條狀魚肉樣物。術(shù)后患者立刻大咯血200～300mL，胸部CT掃描示：左下肺結(jié)節(jié)周圍見斑片狀滲出，左側(cè)胸腔見少量積液。立即予血凝酶1U靜脈注入止血。咯血停止，患者訴視物模糊，立刻行頭顱CT平掃：顱內(nèi)未見積氣、出血征象。查體：血壓160/ 103mmHg，意識清楚，自發(fā)眼球震顫（+），快相向右，雙眼無光感，兩側(cè)上、下肢未見明顯異常，心律齊，未見雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛?；夭》亢螅s0.5小時(shí)后，查體：左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，病理征陰性，1.5小時(shí)后，頭顱MRA未見明顯異常，雙側(cè)枕頂葉多發(fā)斑點(diǎn)狀急性腦梗死。第2天，患者無咯血，無胸悶氣促，無胸痛，低熱，體溫38.1℃，心率131次/ min，呼吸20次/min，血壓142/84mmHg，血氧飽和度98%，神志清，神經(jīng)萎靡，左側(cè)肢體肌力0級，雙眼視物模糊不清，右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，眼球突出，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，無雜音，雙下肢無水腫。6月17日12：10（穿刺后20小時(shí)）頭顱MRI：兩側(cè)枕頂葉、右側(cè)小腦半球、兩側(cè)半卵圓中心、右側(cè)顳葉及胼胝體壓部多發(fā)急性梗死灶，對照前片（18.5小時(shí)前），梗死灶較前明顯進(jìn)展。查體：患者出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，雙瞳孔不對等，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約4mm，雙眼對光反射遲鈍，左側(cè)上下肢下墜試驗(yàn)陽性，左側(cè)上下肢肌張力下降，右側(cè)上下肢肌張力正常，可見自發(fā)活動，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征未引出，心律齊，心率123次/min。經(jīng)改善腦代謝、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、護(hù)胃及補(bǔ)液支持治療1個月，患者一般情況尚可，神志清，精神可，雙眼視物模糊欠清，左上肢近端肌力Ⅰ級，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ-級，左下肢肌力Ⅲ-級，心肺聽診無殊。考慮為劇烈咳嗽導(dǎo)致梅毒性血管炎血栓脫落，發(fā)生腦梗死。左下肺活檢病理：惡性淋巴瘤（考慮彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤），免疫組化：CD20（+），LCA（+）。

2　討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢常見有以下并發(fā)癥：氣胸、肺出血、咯血、腫瘤針道種植、縱隔氣腫及空氣栓塞等，其中氣胸是最常見的并發(fā)癥，曾有文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥的發(fā)生率為15%～64%，差異較大的原因可能與病灶部位、進(jìn)針深度、病灶大小、穿刺次數(shù)、穿刺針直徑、操縱者熟練程度以及患者肺部基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)［1-3］。肺空氣栓塞等引起嚴(yán)重并發(fā)癥較罕見，隨著CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的廣泛開展，肺穿刺活檢并發(fā)空氣栓塞的報(bào)道呈增多趨勢，但近30年英文文獻(xiàn)報(bào)道仍不足30例［4-7］。Hiraki等［8］曾報(bào)道4例非致命性空氣栓塞中即有3例無相應(yīng)臨床癥狀。

臨床上穿刺后嚴(yán)重并發(fā)癥的可能原因?yàn)椋海?）空氣栓塞，氣體經(jīng)肺靜脈-左心房-左心室進(jìn)入動脈系統(tǒng)形成；（2）肺血管損傷、出血，肺動脈或肺靜脈血栓形成，循環(huán)至左心房、左心室，引起腦動脈、脊髓動脈栓塞；（3）劇烈咳嗽引起心臟、大血管壁附壁血栓脫落，導(dǎo)致梗死；（4）大咯血后患者精神高度緊張，腦動脈或脊髓動脈血管痙攣；（5）大咯血導(dǎo)致患者血容量減少。本文3例穿刺活檢后立刻大咯血，咯血量200～500mL，其中2例咯血后即出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，另1例6小時(shí)后發(fā)現(xiàn)下肢癱。例1和例2考慮為空氣栓塞引起，例3因梅毒螺旋體抗體（ELISA）陽性多年，考慮為劇烈咳嗽導(dǎo)致梅毒性血管炎血栓脫落，發(fā)生腦梗死。

肺穿刺并發(fā)空氣栓塞積極治療后部分患者可以痊愈，但仍有大部分患者預(yù)后較差。隨著認(rèn)識的提高和高壓氧的廣泛應(yīng)用，近年來死亡率呈明顯下降趨勢。

本院均采用16G同軸活檢槍穿刺，穿刺引起咯血及氣胸等并發(fā)癥明顯高于以前18G或20G的切割穿刺針。因此，穿刺時(shí)應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，熟練掌握穿刺技巧，設(shè)計(jì)最佳進(jìn)針路徑，采用生理鹽水、自制血凝塊或明膠海綿封閉穿刺道，均可有效減少穿刺活檢的并發(fā)癥。

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