射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的臨床觀察

張繼偉

河南鞏義市人民醫(yī)院口腔科 鞏義 451200

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射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的臨床觀察

張繼偉

河南鞏義市人民醫(yī)院口腔科 鞏義 451200

目的 探討射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者的臨床療效。并對(duì)C型臂引導(dǎo)、三維成像CT定位下運(yùn)用射頻治療三叉神經(jīng)痛的應(yīng)用及并發(fā)癥的隨訪觀察。并與口服卡馬西平藥物治療三叉神經(jīng)痛進(jìn)行對(duì)比。方法 觀察組65例，對(duì)第Ⅰ支、第Ⅱ支、第Ⅲ支通過(guò)C型臂引導(dǎo)、三維成像CT定位下卵圓孔穿刺的方法進(jìn)行三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)治療。對(duì)照組40例采用卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛，對(duì)比觀察2組臨床療效。結(jié)果 觀察組出院后隨訪觀察0.5～2 a，1 a內(nèi)復(fù)發(fā)5例(7%)；2 a內(nèi)復(fù)發(fā)9例(14%)，分別再次給予半月神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術(shù)，仍然有效，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)面部感覺(jué)減退，無(wú)其他永久性并發(fā)癥。對(duì)照組1 a內(nèi)治療無(wú)效15例(37.5%)；2 a內(nèi)無(wú)效19例(47.5%)，余6例效果逐漸減弱。結(jié)論 C型臂和三維重建CT引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮g(shù)具有安全系數(shù)高、療效確切、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快且可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

三叉神經(jīng)痛；C型臂和三維重建CT；射頻熱凝；卡馬西平

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是無(wú)明確病因引起的單側(cè)三叉神經(jīng)一支或多支感覺(jué)根分布區(qū)的突發(fā)性反復(fù)性短暫并且劇烈的疼痛疾病(LASP國(guó)際疼痛會(huì)定義)。三叉神經(jīng)疼痛劇烈，洗臉、談話、吃飯、刷牙漱口時(shí)均可引發(fā)，嚴(yán)重影響患者正常生活。三叉神經(jīng)痛比較容易診斷，但治療較復(fù)雜[1]。三叉神經(jīng)痛的治療方法有很多，主要有藥物、封閉、針灸、無(wú)水乙醇注射治療、射頻熱凝術(shù)及微血管減壓術(shù)等，其中經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)是主要的治療方法，因?yàn)槁褕A孔解剖位置較深，每個(gè)患者之間都存在著個(gè)體差異，所以穿刺難度較大。我科自從采用C型臂引導(dǎo)、三維重建CT治療三叉神經(jīng)痛65例，與對(duì)照組進(jìn)行比較，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院收治的三叉神經(jīng)痛患者105例為為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組。觀察組65例，男26例，女39例；年齡41～83歲；疼痛部位：第Ⅰ支(V1)3例，V215例，V324例，V1+V28例，V2+V311例，V1+V2+V34例。所有患者均曾有服用多種藥物治療，療效均不明顯，個(gè)別患者曾行針灸或無(wú)水乙醇注射治療，治療效果不理想。對(duì)照組40例，男26例，女14例，年齡48～79歲；疼痛部位：第Ⅰ支(V1)4例，V212例，V314例，V1+V23例，V2+V35例，V1+V2+V32例。

1．2 操作技術(shù) 觀察組采用美國(guó)Radionics公司RFG-3AV、RFG-3GF型射頻儀進(jìn)行治療。患者仰臥于手術(shù)床上，對(duì)所有的患者都采取Hartel前入路穿刺法，即在病人患側(cè)口角外側(cè)3 cm此處為A點(diǎn)，患側(cè)外耳孔前2.5 cm此處為B點(diǎn)，同側(cè)眼平視前方，此時(shí)瞳孔處為C點(diǎn)，三點(diǎn)作AB、AC兩處連線，此連線為穿刺的方向。穿刺部位消毒鋪巾，使用1%利多卡因針作局部浸潤(rùn)麻醉，在A點(diǎn)處進(jìn)針，使用前端裸露5 cm的8號(hào)絕緣電極針，針尖處對(duì)準(zhǔn)患者患側(cè)卵圓孔，針體在AB、AC兩連線與面部垂直的兩個(gè)平面上，慢慢進(jìn)針，進(jìn)針6～7 cm，當(dāng)針尖接近卵圓孔時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈的疼痛，20例患者在C型臂引導(dǎo)下，分段進(jìn)針，微調(diào)進(jìn)針?lè)较?，直至穿刺針成功進(jìn)入卵圓孔，此時(shí)操作者感覺(jué)有落空感或突破筋膜的感覺(jué)，再進(jìn)針0.5～1 cm可達(dá)到三叉神經(jīng)半月節(jié)，個(gè)別患者可見(jiàn)少許腦脊液溢出。45例在三維重建CT監(jiān)控下對(duì)卵圓孔精確定位，并依據(jù)三維重建CT圖像及疼痛的區(qū)域適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針深度，達(dá)到半月神經(jīng)節(jié)，為確定靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性，在穿刺成功后，給予50次/min的方波，延時(shí)1 ms，電壓0.1～0.5 V進(jìn)行脈沖電流刺激，相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)疼痛，表明靶點(diǎn)定位成功，以溫控射頻熱凝對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行毀損，溫度一般控制在60～75℃，持續(xù)時(shí)間1～1.5 min/次，共3～5次，然后針刺相對(duì)應(yīng)區(qū)域，觀察患者對(duì)痛覺(jué)及觸覺(jué)的變化，直到患者患側(cè)三叉神經(jīng)相對(duì)應(yīng)區(qū)域痛覺(jué)消失，觸覺(jué)明顯遲鈍，說(shuō)明神經(jīng)已被破壞。手術(shù)完成后應(yīng)用抗菌藥物2～3 d，預(yù)防顱內(nèi)感染。對(duì)照組采用服用卡馬西平進(jìn)行藥物治療，起始劑量100 mg/次，2次/d，2 d后開(kāi)始加大服藥劑量直至最佳治療效果，每日增加劑量為100 mg，最大800 mg/d，每日分3～4次服用。服藥4周為一個(gè)療程。

1．3 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu)良：疼痛消失；良好：癥狀緩解改善；無(wú)變化。1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 觀察組優(yōu)良51例(78.5%)，良好11例(16.9%)，無(wú)變化3例(4.6%)。總有效率為95.4%。對(duì)照組并發(fā)癥：面部感覺(jué)減退2例；張口、咀嚼困難1例；皮下淤血1例；聽(tīng)力減退1例。隨訪觀察6個(gè)月～2 a。1 a內(nèi)復(fù)發(fā)5例(7%)；2 a內(nèi)復(fù)發(fā)9例(14%)，分別再次給予15 d神經(jīng)節(jié)溫控射頻熱凝術(shù)，仍然有效，個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)面部感覺(jué)減退，無(wú)其他永久性并發(fā)癥。這些癥狀都在6～12個(gè)月后可自行緩解。無(wú)重大不可復(fù)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組1 a內(nèi)治療無(wú)效15例(37.5%)；2 a內(nèi)治療無(wú)效19例(47.5%)，余6例治療效果逐漸減弱。2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

原發(fā)三叉神經(jīng)痛是以面部突發(fā)性劇痛為特征的一組常見(jiàn)的臨床疾病綜合征，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，患病率為182/10萬(wàn)人，其年發(fā)病率為3～5/10萬(wàn)人，隨年齡增長(zhǎng)而增加，其確切病因仍不清楚[3-4]。藥物治療三叉神經(jīng)痛，很難得到治愈，且不良反應(yīng)大[5]，1965年Sweet首次采用經(jīng)皮穿刺半月節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)來(lái)治療三叉神經(jīng)痛，其后經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，射頻熱凝術(shù)因具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)得到了較為廣泛的應(yīng)用。其基本原理為當(dāng)穿刺針在半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，射頻電流通過(guò)神經(jīng)組織時(shí)，會(huì)在組織內(nèi)產(chǎn)生大量的熱，通過(guò)電極尖端的熱敏電阻通過(guò)慢慢的加熱后首先發(fā)生變性，而傳導(dǎo)痛覺(jué)的細(xì)纖維(Aδ纖維和C纖維)在加熱后首先發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的粗纖維(Aα纖維和Aβ纖維)能耐受的溫度較高，通過(guò)溫控加熱的方法，可以選擇性的破壞痛覺(jué)纖維，保留觸覺(jué)纖維，達(dá)到止痛的目的[6]?？R西平為抗癲癇藥物，其主要作用為對(duì)三叉神經(jīng)脊束核及丘腦中央內(nèi)側(cè)核部位的突觸傳導(dǎo)有抑制作用，服藥后1～2 a內(nèi)治療無(wú)效率較高，還可引起肝功能的損害，嗜睡、疲勞、頭痛、復(fù)視、調(diào)節(jié)失常(如視物模糊)，長(zhǎng)期服藥會(huì)引起智力和體力的衰弱。

使用射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛，射頻靶點(diǎn)的穿刺技術(shù)難度較大，以前多為徒手操作，成功率不高，并發(fā)癥較多，現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院都采用在C型臂和三維重建CT定位下穿刺用以提高成功率和減少并發(fā)癥，并取得較好療效。C型臂和三維重建CT引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮g(shù)具有安全系數(shù)高，療效有保證，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，且可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 倪家驤．CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[J]．中國(guó)疼痛學(xué)雜志，2005，11(3)：183-186．

[2] 吳承遠(yuǎn)，劉玉光，徐淑軍，等．選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1109例報(bào)告立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2001，14(3)：188．

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[4] Natarajan M．Percutaneous trigeminal．Ganglion balloon compression：experience in 40 patients[J]．Neuol India，2000，48(4)：330-332．

[5] 馮保會(huì)，李世亭．原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療研究進(jìn)展[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(3)：280-283．

[6] 張汶川，徐順清，李世亭，等．CT與神經(jīng)電生理聯(lián)合引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[J]．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10(11)：481-482．

(收稿216-03-21 修回2016-10-15)

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