不游離精索無張力疝修補方法及優(yōu)點

趙 峰，石 磊，肖寶強，張辰欣，牛 悅

不游離精索無張力疝修補方法及優(yōu)點

趙 峰，石 磊，肖寶強，張辰欣，牛 悅

目的：評價不游離精索無張力疝修補術的安全性和有效性。方法：回顧分析76例成人腹股溝斜疝患者的臨床資料，30例采用不游離精索只在腹膜前間隙放置補片為A組，36例采用游離精索,在精索后放置補片為B組，對比兩組手術并發(fā)癥、復發(fā)情況。結果：隨訪24個月,兩組均無復發(fā)。A組術后疼痛時間為（0.5±0.3）d,B組（2.5±0.2）d。A組術后皮下血腫，陰囊血腫均顯著低于B組(P＜0.05)。結論：無張力疝修補術中采用不游離精索與游離精索的療效一致，但不游離精索隔絕了補片異物與精索的接觸，可有效避免了疼痛、感染、粘連和不育等疝修補后遺癥的發(fā)生。

精索游離;無張力疝修補術；術后并發(fā)癥

應用生物補片的腹股溝疝修補術，已逐漸取代了傳統(tǒng)的疝修補術，但無論哪種方法，均是以游離精索為前提，并將生物補片放置在精索后，導致疝修補術后疼痛、感染、粘連和不育等并發(fā)癥[1]。我院在2008年7月—2010年12月采取不游離精索、在腹膜前間隙放置補片治療腹股溝斜疝30例，取得與傳統(tǒng)方法一致的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66例均為男性腹股溝斜疝患者。其中不游離精索組30例，年齡29～76歲,平均45.5歲；游離精索組36例，年齡31～86歲，平均50.5歲。

1.2 材料 由美國巴德公司提供的產品Bard Kugel Patch。由聚丙烯編制的兩層不可吸收的材料構成，內嵌記憶性彈力環(huán).

1.3 手術方法 均采用局部麻醉。切口選擇在恥骨結節(jié)與髂前上棘連線中點上2 cm，向恥骨結節(jié)作一斜行4～5 cm的切口，沿腱膜纖維走形切開腹外斜肌腱膜。

不游離精索組：游離出腹外斜肌下間隙，暴露出內環(huán)和提睪肌，直接切開提睪肌，在精索前內側找到疝囊，較大的疝囊將其橫斷，小的疝囊可完整剝脫。沿疝囊表面剝離至疝囊頸，見到腹膜外脂肪，游離出腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，將Kugel的圓形補片放置在游離好的腹膜前間隙內，縫合缺損的腹橫筋膜，縫合提睪肌，Kugel平片不放置在精索后。

游離精索組：手術方法同上，只是在切開腹外斜肌下腱膜后，鈍性分離從腹股溝韌帶到聯(lián)合肌腱5 cm左右，外側超過內環(huán)2 cm，內側超過外環(huán)1.5～2 cm，游離精索并精索后放置補片，余同不游離精索組。

1.4 觀察項目 觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生及術后隨訪情況。

2 結果

兩組均順利完成手術，治愈出院。不游離精索組與游離精索組術后切口疼痛時間分別為（0.5± 0.3）d與（2.5±0.2）d，前者疼痛時間短于后者（t= 24.6,P＜0.01）。不游離精索組無皮下血腫、陰囊血腫等發(fā)生，而游離精索組發(fā)生皮下血腫2例，陰囊血腫1例。全部病例隨訪24個月,兩組均無復發(fā)。

3 討論

無張力腹股溝斜疝修補術，無論何種方法，均是以游離精索為前提，精索后放置補片。此方法的缺點，一是在游離過程中增加了精索內結構、髂腹股溝神經和生殖股神經損傷的危險[2]，二是輸精管及精索動靜脈完全裸露在補片內，補片緊緊包裹精索，組織反應損傷精索內結構,尤其是對精索動靜脈叢的影響，會導致手術后缺血性睪丸炎發(fā)生[3]；三是以后疝復發(fā)再次手術或者腹股溝區(qū)的其他手術，則受到來自補片及手術后瘢痕的影響[4]。早在1960年，美國外科學家Nyhus就報道了不游離精索只修補腹膜前間隙的方法行腹股溝疝修補。他采用的不是前入路，而是后入路，即在腹直肌后方直接進入腹膜前間隙，不打開腹股溝管，不需要切開提睪肌，不在腹股溝管內游離精索,腹膜前間隙放置補片，共完成了4000例患者，總復發(fā)率少于1%[5]，說明了此術式的安全合理有效。我們探索經前入路不游離精索，在精索內找到疝囊后，直接游離出腹膜前間隙，只在此層放置補片的修補方法。通過與游離精索方法的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)，不游離精索在術后皮下血腫及陰囊血腫發(fā)生、術后慢性疼痛等方面均少于游離精索組，且切口平整、美觀、柔軟無異物板結感，顯示出不游離精索組的優(yōu)越性。

當然，評價一項新的疝手術方式，最重要的是評價其手術后的復發(fā)和并發(fā)癥的情況。在24個月的隨訪中，兩組術后均無復發(fā)，說明不游離精索并不增加復發(fā)。不游離精索腹膜前間隙疝修補術減少了由于分離精索帶來的神經損傷、滲血滲液、精索血管損傷、粘連、缺血性睪丸炎、不育等并發(fā)癥，與精細化銳性分離技術減少疝修補術后并發(fā)癥提倡減少損傷概念一致[6]。不游離精索只加強腹膜前間隙疝修補術理論基礎是,股溝疝的本質是腹股溝區(qū)的部分內囊突出恥骨肌孔，它的構成是,上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌，包括了整個腹股溝區(qū)的深層薄弱區(qū)，腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔，對恥骨肌孔的修補才是真正意義的腹股溝疝修補[7]。腹股溝區(qū)的腹膜前放置補片能覆蓋恥骨肌孔，達到“全腹股溝修補”，因而適用直疝、斜疝、股疝、復發(fā)疝、復合疝[8]。將補片置于腹膜和腹橫筋膜之間是最佳的位置，腹腔內壓力作用補片起到固定的作用，這樣是關閉窗戶[9]，足以防止此處疝的復發(fā)。精索后放置補片是窗簾樣的簡單對抗，完全不需要。

總之，不游離精索放置補片同樣能起到無張力修補腹股溝疝的作用，但其臨床價值仍有待于大量的手術及長期的隨訪。

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[1]馬頌章.疝外科實踐中的問題[J].中華普通外科雜志，2009，24（11）：865-867.

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[3]王勁，張隆陶.腹壁疝修補術后并發(fā)癥的原因和防治[J].中華疝和腹壁外科雜志,2013,7(4):70-71.

[4]楊斌，賴東明，江志鵬，等.無張力疝修補術后腹股溝復發(fā)疝再手術的探討[J].中華疝和腹壁外科雜志,2010,4(4):364-365.

[5]陳雙.后進路腹股溝疝修補術若干問題[J].中華普外科手術學雜志，2007,1(2)：72-74.

[6]朱鋒軍.規(guī)范化銳性分離技術對減少腹股溝斜疝患者無張力疝修補術中及術后并發(fā)癥的意義[J].中國實用醫(yī)刊，2013,40(23):9-10.

[7]梁存河.疝裝置治療腹壁疝手術技巧[J].中華普外科手術學雜志，2007,1(2)：79-81.

[8]唐建雄.腹股溝疝修補的現(xiàn)狀與進展[J].中華普外科手術學雜志，2007,1(2)：65-67.

[9]羅成華，李基業(yè)，沈笛.前入路腹膜前放置Kugel補片修補治療腹股溝疝（附45例報告）[J].外科理論與實踐,2005,10(2)：151-153.

（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責任編輯 瞿 全）

R656.2

A

1007-6948(2016)04-0391-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.025

天津254醫(yī)院普通外科（天津 300142）

趙峰,E-mail：zhaof254@163.com