阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與左室肥厚關(guān)系進(jìn)展

祁卓君，王　健，薛思瑤

山西醫(yī)科大學(xué)(太原030001)

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阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與左室肥厚關(guān)系進(jìn)展

祁卓君，王健，薛思瑤

山西醫(yī)科大學(xué)(太原030001)

關(guān)鍵詞：睡眠呼吸暫停綜合征；左室肥厚；持續(xù)正壓通氣治療

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，其特點(diǎn)為反復(fù)的上呼吸道部分或完全塌陷，發(fā)病率高，是獨(dú)立于年齡、高血壓、肥胖、吸煙、高脂血癥等因素之外引起心臟損害的重要危險(xiǎn)因素之一，OSAS可導(dǎo)致病人的左室結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，尤其是左室肥厚?，F(xiàn)就OSAS 與左室肥厚關(guān)系的研究進(jìn)展綜述如下。

1OSAS的定義及流行病學(xué)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生部分或全部上呼吸道阻塞，導(dǎo)致夜間打鼾、反復(fù)的呼吸暫停或低通氣、低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂及白天嗜睡等一系列臨床特征的慢性疾病，是一種常見的患病率高、病程長、危害嚴(yán)重、影響到多器官的綜合征[1]。主要癥狀有睡眠中頻繁打鼾、反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難及覺醒，夜尿增多，晨起疲勞或感頭痛，白天嗜睡明顯，口干、記憶力減退等。主要的危險(xiǎn)因素包括：肥胖、年齡、性別、上氣道解剖異常、家族史、長期大量飲酒、長期吸煙以及其他相關(guān)疾病，包括甲狀腺功能低下、心功能不全等[2]。依據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》，OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5 次/h。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，OSAS在人群中的發(fā)病率至少超過10%，尤其常見于超重或者肥胖的男性[3]。在美國大約有14%的男性和5%的女性AHI≥5，加上白天嗜睡癥狀，大約13%的男性和6%的女性有中到重度的OSAS(AHI≥15)，基于對(duì)大量臨床研究平均患病率的估測，幾乎每五個(gè)成年人中有一個(gè)中度OSAS病人，每十五個(gè)成年人中有一個(gè)重度OSAS病人，中-重度OSAS主要發(fā)生在體重指數(shù)(body mass index，BMI)25 kg/m2～29 kg/m2病人中。目前國內(nèi)尚缺乏全國范圍流行病學(xué)資料，僅有部分區(qū)域性報(bào)導(dǎo)，2011 年北京朝陽區(qū)的抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，(14～78)歲人群中OSAS的患病率達(dá)到 9.6%[4]。統(tǒng)計(jì)資料顯示未經(jīng)治療的 OSAS病人 5 年病死率高達(dá) 11%～13%[5]，其中以心血管疾病并發(fā)癥的致死率最顯著。

2OSAS和左室肥厚

左室肥厚——異常左室?guī)缀螛?gòu)型中的一種，是OSAS 常見的心血管并發(fā)癥之一，是長期血壓升高和其他心血管疾病所導(dǎo)致的，并且是引起冠心病、心衰、心律失常、猝死、中風(fēng)或其他心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。根據(jù)Laplace定律，短期內(nèi)左室質(zhì)量的增加可通過室壁壓力減低和血流動(dòng)力學(xué)的緩沖從而起到代償作用，但是長期的左室肥厚可能打破以上代償機(jī)制，增加心衰和其他心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，左室肥厚是不良改變，與心血管事件發(fā)病率增高密切相關(guān)，研究表明與其他心血管事件危險(xiǎn)因子相比，左室肥厚在預(yù)測主要心血管事件的發(fā)生率和死亡率中被認(rèn)為是更強(qiáng)的危險(xiǎn)因子[7]。

在縱向研究中，高血壓是引起左心室肥厚和心力衰竭最常見的原因。非杓型高血壓病人(無論是否存在OSAS)左室質(zhì)量高于杓型高血壓病人，同時(shí)大量研究顯示，經(jīng)血壓矯正的OSAS病人左室肥厚的患病率高于正常人群，隨著OSAS的嚴(yán)重程度增加，OSAS左室肥厚的患病率增加。Noda等[8]證明OSAS人群中左心室肥厚發(fā)病率約41.2%，重度OSAS人群中左心室肥厚發(fā)病率可達(dá)50%，并證實(shí)OSAS嚴(yán)重程度是左心室肥厚的影響因素，而高血壓是OSAS 病人左心室肥厚進(jìn)展的最重要影響因素。一項(xiàng)隊(duì)列研究[9]對(duì)新診斷的、未經(jīng)治療的OSAS病人進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示收縮壓、平均血氧飽和度與左室肥厚獨(dú)立相關(guān)，其他幾項(xiàng)研究也出現(xiàn)類似的結(jié)果。然而在一項(xiàng)122例男性O(shè)SAS病人的對(duì)照研究中并未發(fā)現(xiàn)左室肥厚和高血壓之間的相關(guān)性[10]。

OSAS病人左室肥厚的高患病率主要是因左室后負(fù)荷增加以及呼吸暫停時(shí)交感神經(jīng)活性增加所導(dǎo)致的。OSAS的主要病理生理改變——慢性間歇性低氧也導(dǎo)致左室肥厚。大鼠實(shí)驗(yàn)研究表明，左心功能不全與缺氧引起的心肌肥大、心肌凋亡，血壓升高和心輸出量減少相關(guān)。在小鼠實(shí)驗(yàn)中，間歇性低氧應(yīng)激導(dǎo)致左室心肌細(xì)胞直徑增加和左室心肌細(xì)胞間質(zhì)纖維化，部分是由于氧化應(yīng)激引起的[11]。眾所周知高血壓引起心肌纖維化導(dǎo)致心臟重構(gòu)，隨后出現(xiàn)心力衰竭和心律失常，心肌纖維化可能是由于醛固酮分泌過高引起，刺激一些纖維化分子的表達(dá)，包括轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β。睡眠障礙實(shí)驗(yàn)中心的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[12]，100例診斷為OSAS病人其中包含71例頑固性高血壓，伴有頑固性高血壓的OSAS病人由于RAAS過度活躍，醛固酮水平較高。心肌纖維化使用血漿測定非侵入性生物標(biāo)記物如前膠原型Ⅰ或Ⅲ型前膠原氨基端肽(PIIIP)進(jìn)行評(píng)估。另一項(xiàng)研究[13]在57例未經(jīng)治療的OSAS病人的單因素分析中發(fā)現(xiàn)，PIIIP血漿水平與疾病的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，此外伴隨左室舒張功能障礙的OSAS病人PIIIP水平顯著高于左室功能正常的OSAS病人。

心臟神經(jīng)激素，腦鈉肽(BNP)，由后心室容積增加或心肌缺氧分泌形成，僅存在OSAS的病人血漿BNP水平并未增加，而在那些伴隨心力衰竭或左室肥厚的病人BNP水平增加，同樣，CPAP治療并未降低無心力衰竭或左室肥厚的OSAS病人血漿BNP水平[14]。血漿BNP水平和OSAS之間并無關(guān)聯(lián)，表明生物標(biāo)記物不應(yīng)用于在未出現(xiàn)心臟癥狀或在左室功能障礙時(shí)來評(píng)價(jià)伴有左室肥厚的OSAS病人。

3CPAP和左室肥厚的轉(zhuǎn)歸

基于病人的癥狀、病情嚴(yán)重程度、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度和相關(guān)并發(fā)癥等情況，OSAS目前常用的治療方法主要包括持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、手術(shù)、口腔矯治器、減肥等。CPAP針對(duì)病人發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療，已成為OSAS病人治療首選，不僅可以明顯改善病人日間嗜睡癥狀，還可以增加病人胰島素敏感性，降低血壓，改善缺血性腦卒中病人預(yù)后等。使用CPAP能防止心血管疾病，降低OSAS病人的死亡率[15]。

研究顯示CPAP治療引起OSAS病人左室肥厚的轉(zhuǎn)歸[15-17]。在一項(xiàng)47例 OSAS病人的前瞻性研究中[16]，CPAP治療6個(gè)月導(dǎo)致左心室質(zhì)量從基線顯著下降(使用心臟MRI評(píng)估)。Cloward等[17]研究發(fā)現(xiàn)OSAS與心臟結(jié)構(gòu)異常相關(guān)，包括左室肥厚、左房擴(kuò)大、右房擴(kuò)大、右室擴(kuò)大，且CPAP 治療6個(gè)月后室間隔厚度減小，左室肥厚明顯改善。然而這一發(fā)現(xiàn)還沒有被大型隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。CPAP引起左室肥厚轉(zhuǎn)歸的原因可能是由于CPAP可以有效減少OSAS病人夜間睡眠時(shí)發(fā)生的呼吸暫停和低通氣頻率，改善間歇性低氧狀態(tài)，促進(jìn)正常氧合，維持交感-迷走神經(jīng)活動(dòng)的平衡，降低了左室前負(fù)荷和后負(fù)荷，導(dǎo)致了左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)的轉(zhuǎn)歸[15]。

左室肥厚與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，故在OSAS病人中早期發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，并采取有效治療手段，對(duì)于減少OSAS 病人心血管并發(fā)癥，改善預(yù)后有重要意義，CPAP 治療可逆轉(zhuǎn)左室肥厚并改善病人預(yù)后。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-12-28)

中圖分類號(hào)：R56R255

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.015

文章編號(hào)：1672-1349(2016)07-0718-03

通訊作者：王健，E-mail：wangjian5688@sina.com

基金項(xiàng)目：山西省自然科學(xué)基金(No.2014011040-5)