冠狀動脈支架置入術(shù)后并發(fā)硬膜下大出血1例

豐冠鵬　魏運(yùn)亮

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·病例報告·

冠狀動脈支架置入術(shù)后并發(fā)硬膜下大出血1例

豐冠鵬魏運(yùn)亮

冠心?。怀鲅?；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

1　臨床資料

患者男，72歲，因“活動時胸痛1年余，加重半個月”于2011年2月7日入住解放軍第152中心醫(yī)院。既往無高血壓病、糖尿病史，有吸煙史30余年，平均吸煙20～40支/日，否認(rèn)外傷史。查體：血壓120/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音清，心率82次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。外院胃鏡檢查示：糜爛性胃炎。入院后心電圖示：竇性心律，前壁心肌缺血。超聲心動圖示：左心房增大，左心室收縮功能正常。入院診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛(惡化勞力性)，慢性糜爛性胃炎。阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡咯雷75 mg、每日1次，口服；低分子肝素鈣注射液6000 U/12 h，皮下注射。在強(qiáng)化藥物治療7 d后仍有勞力性心絞痛發(fā)作，入院第8天行冠狀動脈造影示：左主干未見狹窄，前降支近段狹窄90%，中段狹窄40%，回旋支未見狹窄，右冠狀動脈中段狹窄40%。于前降支近段置入EXCEL 3.5 mm×18 mm藥物洗脫支架1枚。術(shù)中肝素化(100 U/kg)，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板、通心絡(luò)膠囊口服，低分子肝素鈣注射液6000 U皮下注射，靜脈滴注紅花注射液。術(shù)后第1天上午患者出現(xiàn)頭暈伴右上肢麻木、無力，急行頭顱CT檢查示：左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫(圖1)。立即停用所有抗血小板、抗凝及活血通絡(luò)藥物，給予甘露醇靜脈滴注降顱壓，但患者逐漸出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁惡心、嘔吐、意識障礙，為防止腦疝發(fā)生，腦外科會診后急診行左側(cè)硬膜下血腫外引流術(shù)，術(shù)中切開硬腦膜后噴出暗紅色液體約30 ml，術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，見引流管位置合適(圖2)，術(shù)后3 h內(nèi)又引流出紅色液體約100 ml，之后引流液逐漸減少，患者意識逐漸清醒，右側(cè)肢體肌力均為0級，語言功能正常，復(fù)查心電圖無異常?？紤]到前降支支架術(shù)后僅1 d，引流術(shù)后第2天起加用氯吡咯雷75 mg、每日1次，加用醒腦、改善腦功能、抗感染等藥物，右側(cè)肢體功能逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第8天起語言功能逐漸變差，復(fù)查頭顱CT 2次(圖3～4)，未見再出血，原有血腫影逐漸縮小，腦中線逐漸恢復(fù)正常，于引流術(shù)后13 d出院。出院時右上肢肌力2級，右下肢肌力4+級，言語不清、反應(yīng)遲鈍。囑出院后繼續(xù)口服氯吡咯雷75 mg、每日1次，暫不應(yīng)用阿司匹林。1個月后來院復(fù)查，患者可自行行走，語言功能基本正常，語速稍慢。考慮患者仍有自發(fā)性硬膜下出血的可能，仍囑繼續(xù)口服氯吡咯雷75 mg、每日1次。2015年5月6日該患者因再發(fā)心絞痛再次入院，給予雙聯(lián)抗血小板藥物，并再次行支架置入術(shù)，圍術(shù)期未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。目前仍在隨訪。

2　討論

有研究顯示，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.07%～0.40%，硬膜下出血較罕見[1-2]。出血原因多與圍術(shù)期應(yīng)用肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制藥及溶栓劑有關(guān)，術(shù)中和術(shù)后血壓過高增加出血風(fēng)險[3-4]。本例患者行冠狀動脈支架置入術(shù)后1 d出現(xiàn)大量硬膜下出血，頭顱CT顯示有新鮮出血也有陳舊性積液，考慮患者有自發(fā)性硬膜下出血，應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板和抗凝藥物后再次大量出血(約130 ml)。術(shù)后再次詳詢病史，患者確實(shí)無頭部外傷及出血史，根據(jù)頭顱CT有腦萎縮的表現(xiàn)，腦外科考慮自發(fā)性硬膜下出血，且以后還有出血可能。因已經(jīng)置入藥物洗脫支架，停用所有抗血小板藥物有發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，且患者為前降支近段病變，形成支架內(nèi)血栓后果嚴(yán)重。反復(fù)權(quán)衡利弊，在腦部情況穩(wěn)定的情況下，在與腦外科協(xié)商后于引流術(shù)后第2天加用氯吡咯雷。每日嚴(yán)密觀察患者意識、肢體運(yùn)動和語言情況并復(fù)查心電圖，未見明顯再出血跡象，一直口服氯吡咯雷75 mg、每日1次，直至平穩(wěn)出院。從1個月后來院復(fù)查的情況看，患者心臟和腦部情況均較平穩(wěn)，但考慮有發(fā)生再出血的可能性，仍囑患者僅服用氯吡咯雷75 mg、每日1次。

本例患者是本中心遇到的第1例PCI術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)大出血且搶救治療成功的病例，未知情既往有“硬膜下出血”病史的情況下應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物及兩種活血化瘀中成藥，繼而再次出血，聯(lián)用中成藥是否增加出血風(fēng)險，推測可能使出血風(fēng)險增加。該病例發(fā)現(xiàn)病情變化早、鉆孔引流及時、謹(jǐn)慎加用抗血小板藥物是成功救治的關(guān)鍵。該病例為本中心積累了一定的救治經(jīng)驗(yàn)，在救治過程中應(yīng)兼顧心腦，但加用抗血小板藥物的時機(jī)、種類及劑量尚有可商榷之處。

[1] Cohen DJ, Lincoff AM, Lavelle TA, et al. Economic evaluation of bivalirudin with provisional glycoprotein ⅡB/ⅢA inhibition versus heparin with routine glycoprotein ⅡB/ⅢA inhibition for percutaneous coronary intervention: results from the REPLACE-2 trial. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(9):1792-1800.

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[3] 唐念中，陳紹萍，石秀英，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者口服低劑量與高劑量阿司匹林對不良心腦血管事件的影響.中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22(1)：18-25.

[4] 胡舜英，陳韻岱.ST段抬高心肌梗死抗栓治療及出血問題.中國介入心臟病學(xué)雜志，2014,22(9):592-598.

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