李 浩 黃展森 張 宇 綜述 陳 俊 審校
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院不育與性醫(yī)學(xué)科(廣州 510630)
真空負(fù)壓吸引治療勃起功能障礙的研究進(jìn)展
李 浩 黃展森 張 宇 綜述 陳 俊 審校
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院不育與性醫(yī)學(xué)科(廣州 510630)
在過(guò)去的30年里,真空縮窄裝置(vacuum constriction device,VCD)已經(jīng)成為勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)病人一種廣泛接受和使用的一線(xiàn)非外科手術(shù)的治療選擇[1]。1917年VCD最早被記載,但是直到1970年以后才普遍流行起來(lái)。1982年Geddings D Osbon設(shè)計(jì)的VCD獲得了美國(guó)食品和藥品管理局(Food and Drug Administration,F(xiàn)DA)的批準(zhǔn)。盡管這樣,VCD還是遭到醫(yī)生和病人的強(qiáng)烈反對(duì)。Nadig[2]和 Witherington[3]證實(shí)了VCD的有效性和安全性,克服了人們對(duì)VCD的質(zhì)疑和使得VCD流行起來(lái)。Lue等[4]在泌尿外科雜志上評(píng)論VCD時(shí)曾寫(xiě)道:我對(duì)我所有的ED病人都推薦使用VCD作為首要的治療選擇。隨著更多的證據(jù)出現(xiàn),美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)最終推薦VCD作為器質(zhì)性ED 3種治療方法中的一種。
1874年,美國(guó)醫(yī)生John King首先使用一種玻璃真空負(fù)壓裝置作用于ED患者的陰莖,誘導(dǎo)人工的勃起,但真空負(fù)壓裝置從陰莖移除后,陰莖不能維持勃起。直到1917年,Otto Lederer獲得了“真空負(fù)壓誘導(dǎo)勃起的外部裝置”這個(gè)專(zhuān)利,他在真空負(fù)壓裝置上加上了縮窄環(huán),當(dāng)陰莖在負(fù)壓作用下達(dá)到勃起狀態(tài)時(shí),在陰莖根部套上一個(gè)縮窄環(huán),從而阻止了靜脈的回流,很好的維持了陰莖的勃起狀態(tài)。目前負(fù)壓吸引裝置分為3類(lèi),第一類(lèi)是Osbon助勃器,VCD即屬此類(lèi)。現(xiàn)在有3種適合人類(lèi)使用的VCD:(1)兩件式,即一個(gè)真空筒、一個(gè)負(fù)壓泵。(2)一件式,即真空筒和負(fù)壓泵組合在一起。(3)一件式,即由電池驅(qū)動(dòng)代替了手動(dòng)負(fù)壓泵。真空筒一般由透明塑料構(gòu)成,有一些其遠(yuǎn)端逐漸縮小,末端附著連接管,和負(fù)壓泵接通。有一些真空筒末端是開(kāi)放式的,其末端直接連接負(fù)壓泵,組成一個(gè)整體。有些廠(chǎng)家還生產(chǎn)了電動(dòng)負(fù)壓泵替代手動(dòng)負(fù)壓泵。有些廠(chǎng)家生產(chǎn)了大號(hào)的真空筒,主要是適用于陰莖硬結(jié)癥的ED患者,防止其勃起后,真空筒不能移除。目前,市場(chǎng)上有數(shù)十種簡(jiǎn)易的VCD裝置,他們的組成基本都是:一個(gè)真空筒、負(fù)壓泵、連接管、不同型號(hào)的縮窄環(huán);有些裝置不配縮窄環(huán),稱(chēng)真空負(fù)壓吸引裝置(Vacuum erection device,VED )。一些最新的模型增加了一個(gè)安全閥以防止陰莖被過(guò)量的負(fù)壓吸引損傷。使用時(shí)在陰莖根部涂上潤(rùn)滑油以防止真空筒漏氣,增加密封性。使用真空泵抽氣,使其到達(dá)100~225mmHg的負(fù)壓,致使陰莖勃起[5]。一旦有性交的欲望,將縮窄環(huán)放置在陰莖根部,維持勃起。隨后移除真空筒,開(kāi)始性交。5d之內(nèi)或4次練習(xí)之后[3],病人就可以熟練的掌握VCD使用的技巧[3]。使用VCD之后,要達(dá)到充分的勃起需要30s~7min[3],許多制造商建議病人先抽氣1~2min,接著放氣,然后再抽氣3~4min。Dalkin等[6]認(rèn)為VCD治療ED,每天2次,每次吸氣5min,每次治療時(shí)間約20min。第二類(lèi)是Synergist助勃裝置,這是一種陰莖脹大后不需縮窄環(huán)的、由軟透明硅橡膠制成的、類(lèi)似陰莖套的、性交時(shí)仍固定在陰莖上的外支撐裝置,真空陰莖套屬此類(lèi)。第三類(lèi)是性功能康復(fù)治療儀,這是利用真空負(fù)壓吸引原理生產(chǎn)的男子性功能康復(fù)裝置,它具備負(fù)壓吸引、電脈沖刺激、氣動(dòng)按摩、水動(dòng)按摩等多項(xiàng)物理治療方式,有助于陰莖勃起。
與正常勃起不同,VCD不需要神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌的相互作用。VCD導(dǎo)致的勃起是因?yàn)殪o脈和動(dòng)脈混合血被抽吸進(jìn)入陰莖海綿體內(nèi)。Broderick等[7]通過(guò)彩色多普勒超聲觀察到:負(fù)壓存在片刻,就可以將動(dòng)脈血吸入海綿體組織內(nèi),使得海綿體直徑幾乎增加2倍。陰莖直徑的變化有體內(nèi)和體外兩個(gè)因素。放置在陰莖根部的縮窄環(huán)限制靜脈血的流出。放置縮窄環(huán)后,用彩色多普勒超聲觀察陰莖血流,發(fā)現(xiàn)沒(méi)有動(dòng)脈血再流入陰莖。血?dú)夥治霰砻魇褂每s窄環(huán)30min后,陰莖有局部缺血的表現(xiàn)[8]。所以推薦使用縮窄環(huán)不能超過(guò)30min,來(lái)防止陰莖的局部缺血損害。和自然勃起的相比,VCD誘導(dǎo)的勃起,患者和配偶都感覺(jué)其與正常的勃起不同,陰莖外觀暗淡一點(diǎn),觸摸起來(lái)冷一點(diǎn),尤其是陰莖的遠(yuǎn)端,如陰莖頭。
Blair等[9]認(rèn)為負(fù)壓能夠誘導(dǎo)健康志愿者的前臂充血。Greenfield等[10]進(jìn)一步證明了在150~200mmHg的負(fù)壓下(和VCD使用的負(fù)壓相似),能導(dǎo)致志愿者前臂動(dòng)脈舒張,血流增多。Diederichs等[11]注意到了負(fù)壓在靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物中,可以通過(guò)增加動(dòng)脈血流導(dǎo)致陰莖勃起。Broderick等[7]表明短暫的負(fù)壓可以增加人類(lèi)海綿體竇血流峰值。Bosshardt等[12]進(jìn)一步闡明了VCD的長(zhǎng)期使用可以增加輕度血管性ED患者的海綿體竇血流。所以VCD治療ED的傳統(tǒng)理論是:通過(guò)負(fù)壓吸引將血液抽吸進(jìn)入海綿體腔,并在陰莖根部套上縮窄環(huán),防止靜脈血回流,維持陰莖充血和勃起。然而,最近的臨床研究表明,許多ED病人使用VED治療,并未使用縮窄環(huán),但是陰莖依舊可以維持勃起和促進(jìn)自然勃起的恢復(fù)?,F(xiàn)有的理論不能解釋這種現(xiàn)象。Li等[13]認(rèn)為VCD治療ED的機(jī)制是:VCD不僅通過(guò)縮窄環(huán)的力學(xué)性能來(lái)防止陰莖靜脈血流出,來(lái)維持勃起;而且還通過(guò)負(fù)壓的吸引和刺激陰莖海綿體神經(jīng)、肌肉、血管,導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)一氧化氮(nitric oxide,NO)釋放增多;同時(shí),海綿體里血流增加使得流體切應(yīng)力升高,血液的流體切應(yīng)力有助于內(nèi)皮性一氧化氮合酶[14]的激活和NO釋放增加。而NO是NO/cGMP信號(hào)通路首要的信使分子,有助于陰莖海綿體的舒張。陰莖海綿體的舒張?jiān)黾影啄さ膲毫?,阻止靜脈血的流出,維持勃起。同時(shí)通過(guò)負(fù)壓的抽吸作用,加快陰莖的血液循環(huán),減少血栓的形成,擴(kuò)張堵塞的血管,改善ED患者陰莖血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能,進(jìn)而改善勃起功能,這就能解釋許多ED病人使用沒(méi)有縮窄環(huán)的VED仍然能夠維持勃起的現(xiàn)象[13]。
5型磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor,PDE5i)的出現(xiàn)使得ED的治療出現(xiàn)了革命化的改變,PDE5i是ED治療的一線(xiàn)選擇。盡管目前,PDE5i被廣泛的運(yùn)用于ED的治療且效果顯著,52%~94%的患者可以成功的進(jìn)行性交,但是仍然有大量的病人沒(méi)有足夠的反應(yīng)而不能完成性交。因?yàn)閂CD是非侵襲性治療和其對(duì)所有類(lèi)型的ED都有高的治療效果,VCD單獨(dú)治療ED的有效率為65%~90%[15],所以VCD是口服藥物治療失敗后一個(gè)可以被接受的、優(yōu)先的選擇[16]。
VCD在不同類(lèi)型的ED中的治療效果已經(jīng)被證實(shí)。Baltaci等[17]認(rèn)為VCD是治療動(dòng)脈性ED有效的,安全的方法,其效果和滿(mǎn)意率分別是67%和84%。Kolettis等[18]評(píng)價(jià)了294位使用VCD治療ED的患者,其中有50位是陰莖海綿體靜脈阻塞性ED,通過(guò)VCD治療后28位患者(占56%),感到效果滿(mǎn)意。Arauz-Pacheco等[19]評(píng)價(jià)了12位糖尿病ED病人使用VCD治療的情況,有9位患者對(duì)其效果感到滿(mǎn)意,其有效率為75%。所以他們認(rèn)為,VCD是糖尿病ED一種有效的、安全的治療手段。Bodansky等[20]報(bào)道了19位糖尿病ED患者使用VCD治療ED的情況,其中有11位患者他們性滿(mǎn)意度的自我評(píng)價(jià)、配偶的性滿(mǎn)意度和自信心都提高了,其滿(mǎn)意率為58%。Seckin等[21]報(bào)道在脊髓損傷導(dǎo)致的ED中,VCD的有效率達(dá)到令人震驚的85%,且只有輕微的副作用,如瘀點(diǎn)、瘀斑。所以,他們認(rèn)為VCD是一種可行的、安全的、非創(chuàng)傷性的治療脊髓損傷性ED的方法,以上都沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。周少虎等[22]采用綜合型負(fù)壓裝置治療勃起功能障礙375例,結(jié)果顯示,ED患者總有效率79%。在一份橫斷面研究中,Khayyamfar等[23]招募了1 500位器質(zhì)性ED患者,VCD的治療效果通過(guò)勃起功能?chē)?guó)際問(wèn)卷(International Index of Erectile Function-5,IIEF-5)和配偶對(duì)其丈夫陰道內(nèi)性交能力的情況來(lái)評(píng)價(jià)。ED患者陰道內(nèi)性交失敗的,他們請(qǐng)助產(chǎn)士評(píng)價(jià)其配偶是否是處女、陰道萎縮、節(jié)欲。結(jié)果顯示:通過(guò)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和合適的設(shè)備,VCD能誘導(dǎo)所有病人陰莖的充分勃起,不論是哪一種類(lèi)型的ED。但是,VCD治療效果在女方是處女情況下是無(wú)效的,因?yàn)樘幣年幍肋^(guò)緊,抵抗力增加,導(dǎo)致陰莖硬度過(guò)早的下降,而不能完成陰道內(nèi)性交,所以女方的情況會(huì)影響到VCD的治療效果。
VCD治療能使用于所有類(lèi)型的ED,它的成功依靠合適的裝置和練習(xí)。使用VCD治療,通過(guò)足夠的練習(xí)后,超過(guò)90% 的男性有功能性勃起[3]。在年老的患者里,VCD更被接受。而在年輕患者之中,VCD的使用是受限的,因?yàn)閂CD誘導(dǎo)的勃起,看起來(lái)不像正常的勃起。使用VCD和PDE5i治療到達(dá)過(guò)滿(mǎn)意勃起的夫婦,更加喜歡保留VCD的治療方法。
Chen等[24]使用VCD治療ED,使患者取得滿(mǎn)意的勃起后,想評(píng)價(jià)患者是愿意繼續(xù)選擇VCD,還是愿意換成西地那非。他們選擇了36位患者,平均年齡59歲(35~77歲),他們使用VCD和西地那非都取得了滿(mǎn)意的勃起。其中有12位患者決定選擇VCD治療,原因是西地那非對(duì)他們有副作用;24位患者選擇口服西地那非,原因是更少的射精困難、有效、舒適、使用簡(jiǎn)單。但是考慮到患者的年齡、病因、ED持續(xù)的時(shí)間,這兩者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。所以,在口服藥物有效的時(shí)代,VCD治療仍然是很多ED病人的理想選擇。
Canguven等[25]認(rèn)為單獨(dú)使用PDE5i口服不起作用的或是作用不明顯的患者,使用PDE5i和VCD聯(lián)合治療[26],可以獲得足夠的勃起,以完成性交。他們使用這種方法治療了69位上述患者,結(jié)果顯示:4周后,所有患者的治療效果反應(yīng)都很好,IIEF-5評(píng)分比原來(lái)有了很大的提高,從9.0到17.6。Bellorofonte等[27]認(rèn)為真空負(fù)壓治療和海綿體內(nèi)藥物注射有協(xié)同作用。John等[28]認(rèn)為VCD和尿道內(nèi)前列環(huán)素結(jié)合使用可以移除縮窄環(huán),在19位患者中,都能成功的勃起,成功率100%。Cecchi等[29]在18位患者中,使用真空負(fù)壓和米諾地爾治療,發(fā)現(xiàn)勃起的質(zhì)量增加了,減少了VCD的使用時(shí)間,其中有12位患者(占67%)不需要使用縮窄環(huán)。
Jemal等[30]認(rèn)為前列腺癌是導(dǎo)致死亡的,男性常見(jiàn)的腫瘤。早期發(fā)現(xiàn)和根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy,RP),使得患者的15年整體生存率高達(dá)90%[30]。不幸的是,RP術(shù)和術(shù)后嚴(yán)重的生活質(zhì)量下降有關(guān),常見(jiàn)的是尿失禁和ED。Karakiewicz等[31]認(rèn)為提高手術(shù)技巧和機(jī)器人輔助手術(shù)可以將尿失禁減少到一個(gè)可以接受的程度。然而,同樣的措施不能降低ED的發(fā)生率,RP后ED的發(fā)生率為10%~100%。Burnett[32]認(rèn)為RP術(shù)后,勃起功能馬上受損,因?yàn)槭中g(shù)期間損傷了海綿體神經(jīng),導(dǎo)致神經(jīng)失用癥[33]。即使再小心謹(jǐn)慎,也難免造成不同程度的神經(jīng)損傷,因?yàn)楹>d體神經(jīng)極其貼近前列腺。這些神經(jīng)的恢復(fù)是很漫長(zhǎng)的,要經(jīng)過(guò)3年才能恢復(fù)到原來(lái)的水平。Mulhall等[33]認(rèn)為RP手術(shù)時(shí),由于結(jié)扎陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈,造成陰莖的動(dòng)脈血流減少。神經(jīng)損傷和陰莖血流減少引起陰莖缺氧,導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和膠原蛋白沉積,最終致使靜脈滲漏,這和RP術(shù)后ED的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。因?yàn)樯窠?jīng)恢復(fù)需要時(shí)間,VED可以繞過(guò)神經(jīng)損傷期間,直接擴(kuò)張動(dòng)脈,因此,克服了缺氧;在海綿體神經(jīng)恢復(fù)之前,防止了細(xì)胞凋亡和陰莖纖維化。Lehrfeld等[34]認(rèn)為VED能模擬自然勃起和使得陰莖恢復(fù)供氧。越來(lái)越多的證據(jù)支持這一點(diǎn)。Yuan等[35]為了探索VED的分子機(jī)制,建立了一個(gè)和人類(lèi)相似的雙側(cè)海綿體神經(jīng)受損的大鼠模型。他們結(jié)果表明日常的VED治療能夠顯著的提高海綿體內(nèi)壓/平均動(dòng)脈壓的比率,維持陰莖的長(zhǎng)度和大?。粶p少缺氧誘導(dǎo)因子-1α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、膠原蛋白、細(xì)胞凋亡的水平;增加eNOS和α-平滑肌肌動(dòng)蛋白的水平。
大多數(shù)實(shí)驗(yàn)都使用PDE5i來(lái)提高勃起功能,但是PDE5i的一個(gè)限制性條件是需要完整的神經(jīng)去產(chǎn)生NO,才能勃起。有些理論認(rèn)為PDE5i能通過(guò)獨(dú)立的、非神經(jīng)依賴(lài)性的內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)制起作用,但是還沒(méi)有被證實(shí)[34]。VED的機(jī)制避免了這個(gè)限制條件,且還有高的可行性和低的并發(fā)癥。所以,VED是RP術(shù)后治療的理想選擇。
VED治療RP術(shù)后的ED患者,有三大優(yōu)勢(shì)。第一,VED可以保留陰莖的長(zhǎng)度。Munding等[36]認(rèn)為48%的男性患者在RP術(shù)后3個(gè)月后有陰莖拉伸長(zhǎng)度的縮短,最大縮短1cm。Savoie等[37]發(fā)現(xiàn)接近20%的男性RP患者感到陰莖長(zhǎng)度比原來(lái)縮短15%。Gontero等[38]隨訪(fǎng)126位男性RP患者,在手術(shù)之前測(cè)量陰莖長(zhǎng)度,同時(shí)測(cè)量3、6、12個(gè)月后的陰莖長(zhǎng)度。他們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)陰莖長(zhǎng)度的縮短發(fā)生于手術(shù)后不久。Raina等[39]也認(rèn)為VED可以維持陰莖的長(zhǎng)度和大小,在VED治療組里,只有14位(占23%,14/60),被報(bào)道有陰莖長(zhǎng)度和大小的減短;然而對(duì)照組35位里有22位(占60%)患者,抱怨陰莖變短。Dalkin等[40]也同樣證明這個(gè)觀點(diǎn)。RP術(shù)拔除尿管后,39位患者使用VED治療90d。結(jié)果顯示:遵從醫(yī)囑的患者中,97%的患者保留了手術(shù)前的陰莖拉伸長(zhǎng)度。VED可以保留RP術(shù)后的陰莖長(zhǎng)度,不管是保留神經(jīng)的RP,還是不保留神經(jīng)的RP[39]。其原因可能是通過(guò)VED治療,陰莖海綿體的血流逐漸增加,陰莖海綿體纖維化逐漸消失,這樣可以預(yù)防陰莖纖維化和縮短。
第二,VED可以增加陰莖硬度。Nadig等[41]是第一個(gè)提供了關(guān)于使用VED可以增加陰莖硬度的客觀數(shù)據(jù),在35位患者里有27位患者能達(dá)到實(shí)驗(yàn)室最低的性交硬度標(biāo)準(zhǔn)。Bosshardt和其同事[8]發(fā)現(xiàn),26位患者規(guī)范使用VED治療6個(gè)月后,其夜間勃起硬度達(dá)到80%,而70%的硬度就可以實(shí)現(xiàn)性交。
第三,VED的早期使用可以恢復(fù)自然勃起。Raina等[39]將109位保留神經(jīng)的RP患者隨機(jī)分到早期VED使用組,人數(shù)74;自然對(duì)照組,35人。用(Sexual Health Inventory for Men ,SHIM)評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)他們的勃起功能。隨訪(fǎng)9個(gè)月后,VED組有60位(占80%)能夠性交,滿(mǎn)意率是55%;19位患者恢復(fù)自然勃起,17位患者勃起硬度足以完成陰道內(nèi)性交。而對(duì)照組只有13位(占37%)恢復(fù)了自然勃起。因此,他們推測(cè):VED的早期使用可以早日恢復(fù)自然勃起,恢復(fù)性生活,增加配偶的性滿(mǎn)意度。
其他研究者研究了VED的使用時(shí)間,以便取得最大的治療效果。Kohler等[1]將RP術(shù)后的28位患者隨機(jī)分為早期使用VED組(組1,17人)和延遲使用VED組(組2,11人)。組1被要求于RP術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始使用VED,每天連續(xù)使用2次,每次5min。組2于RP術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始使用VED。隨后用IIEF評(píng)價(jià)他們的勃起功能。3個(gè)月和6個(gè)月后,組1比組2有高的IIEF得分;超過(guò)6個(gè)月后,此時(shí)組2也開(kāi)始使用VED治療,所以他們的IIEF得分沒(méi)有區(qū)別。評(píng)估他們陰莖的長(zhǎng)度,組1沒(méi)有明顯的陰莖縮短;而組2,在3個(gè)月后平均陰莖縮短1.87cm;6個(gè)月后是1.82cm。當(dāng)組2開(kāi)始使用VED治療后平均的陰莖縮短減少到了小于1cm。所以作者推斷RP術(shù)后早期使用VED可以幫助提高早期的性功能和保護(hù)陰莖長(zhǎng)度。因此,我們推薦RP術(shù)后1個(gè)月就可以開(kāi)始使用VED治療。
VCD使用的禁忌證很少,一些相關(guān)的禁忌證,可以通過(guò)教育和小心謹(jǐn)慎克服,如:文化禁忌,頸段和胸段脊髓的高位損傷,神經(jīng)性疾病,退行性關(guān)節(jié)病。出血性疾病患者和使用抗凝藥物治療的患者,被認(rèn)為有出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫的高風(fēng)險(xiǎn)[42],但是他們的風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有超過(guò)正常人群[43]。VCD通常有好的耐受性和輕微的副作用,常見(jiàn)的副作用包括:麻木、疼痛、陰莖瘀斑或瘀點(diǎn),另外射精痛、射精困難也有報(bào)道[3,15]。其他少見(jiàn)的并發(fā)癥是:大腿肌痙攣、睪丸移位、尿道靜脈曲張和出血。
VCD治療是使用PDE5i治療無(wú)效的ED患者的一種替代選擇,VED最大的優(yōu)點(diǎn)就是促進(jìn)RP術(shù)后和骨盆損傷后陰莖的康復(fù)。VCD治療可顯著改善患者勃起和性交的能力,但由于更深入的內(nèi)在機(jī)制還未得到闡明,VCD治療的作用機(jī)制仍缺乏系統(tǒng)深入的研究,因而限制了VCD治療的規(guī)范化和推廣應(yīng)用。隨著越來(lái)越多的VCD基礎(chǔ)和臨床研究,VCD將成為ED和其相關(guān)并發(fā)癥治療的一種不可缺少的方法。
致謝:感謝國(guó)家自然科學(xué)基金(81370705,81471450),廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B021800204),廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(S2012010009140)的資助
真空負(fù)壓吸引; 勃起功能障礙;
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(2015-06-18收稿)
10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.017
R 698.1