電子輸尿管軟鏡碎石取石治療2cm以下腎結(jié)石初步探討

張建球 孔曉雅 翁責(zé)茗 薛旵明 楊崇一 金江江

電子輸尿管軟鏡碎石取石治療2cm以下腎結(jié)石初步探討

張建球 孔曉雅 翁責(zé)茗 薛旵明 楊崇一 金江江

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界約5%～15%的人患有泌尿系結(jié)石疾病[1]。相比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）治療上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石技術(shù)損傷更小、恢復(fù)更快，更接近“無(wú)創(chuàng)”的理念。我院自2013年12月始利用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石治療2cm以下腎結(jié)石86例，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 86例中，男52例，女34例，年齡28～72歲，平均46歲，病程1個(gè)月～2.5年。77例有患側(cè)腰背疼痛、肉眼血尿等不適癥狀，9例無(wú)臨床癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。術(shù)前均經(jīng)泌尿系統(tǒng)B超檢查、CT掃描及KUB+IVP等檢查確診為腎結(jié)石，結(jié)石直徑0.8～2.0cm，平均1.5cm。86例均伴有不同程度腎積水，輕度腎積水69例，中、重度腎積水17例，其中6例患者集合系統(tǒng)分離＞4.0cm。14例患者為經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療失敗，8例為輸尿管硬鏡下處理中上段結(jié)石術(shù)后殘留，4例為雙側(cè)腎結(jié)石，1例為孤立腎，2例術(shù)前有膿毒血癥病史，6例合并有不同程度腎功能不全，4例有患側(cè)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病史。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，尤其注意結(jié)石合并感染患者，術(shù)前感染控制后方能手術(shù)，合并膿毒血癥的患者，一期急診留置雙J管或腎造瘺以充分引流，麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉或喉罩全身麻醉。采取分期手術(shù)治療：一期，輸尿管硬鏡Fr7.5下探查輸尿管，并留置F6或F8雙J管，盡量放至腎盂；二期，2周后喉罩全身麻醉下，拔雙J管，常規(guī)F8.0/9.8硬鏡探查輸尿管至腎盂后留置斑馬導(dǎo)絲，退硬鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置軟鏡通道鞘F14（美國(guó)COOK公司產(chǎn)品），通道鞘深度可以參考硬鏡進(jìn)鏡深度，進(jìn)奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，探查腎盂及各組腎大、小盞，找到結(jié)石后，200μm鈥激光光纖逐步擊碎結(jié)石。通常在碎石初始采用1.0～1.5J，20～15Hz，以擊碎結(jié)石，后期調(diào)至0.8～1.0J，35～25Hz，以達(dá)到粉末化效果。對(duì)于較大的結(jié)石碎片，使用Cook公司套石籃取出。查無(wú)大結(jié)石殘留后，置斑馬導(dǎo)絲，退軟鏡及通道鞘，常規(guī)留置F6雙J管。術(shù)后常規(guī)觀察患者一般情況、腰部癥狀、尿色等，監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血常規(guī)等指標(biāo)，有嚴(yán)重感染及基礎(chǔ)疾病多的患者尤其重視血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血乳酸等指標(biāo)的結(jié)果。術(shù)后如無(wú)明顯感染或出血，通常1～2d拔導(dǎo)尿管，出院前常規(guī)復(fù)查KUB，于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB或CT，了解結(jié)石排出情況，視病情拔除雙J管。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，看有無(wú)結(jié)石殘留。

1.3 結(jié)果 本組86例患者輸尿管軟鏡下碎石取石經(jīng)過(guò)基本順利，其中1例患者盡管提前2周留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，但仍置推送鞘失敗，術(shù)中改為軟鏡循導(dǎo)絲直接進(jìn)鏡碎石并粉末化。手術(shù)時(shí)間30～98min，平均65min，無(wú)術(shù)中術(shù)后大出血、尿源性膿毒血癥、輸尿管穿孔撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后24例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.9～38.9℃，予加強(qiáng)抗感染后治愈。所有患者留置導(dǎo)尿尿色1～5d轉(zhuǎn)清，術(shù)后2～5d，常規(guī)查KUB位置均理想，尿常規(guī)白細(xì)胞＜200/μl后出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部平片或泌尿系統(tǒng)平掃CT，視積水消退及排石等情況擇期拔除雙J管，術(shù)后2個(gè)月常規(guī)復(fù)查CT，均無(wú)結(jié)石殘留，結(jié)石清除率100%。6例重度積水患者術(shù)后積水＜3cm，余病例積水基本消退。術(shù)前合并腎功能不全患者，術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能不同程度好轉(zhuǎn)。

2 討論

對(duì)于2cm以下的腎結(jié)石，ESWL碎石成功率相對(duì)低，PCNL治療腎結(jié)石效果雖確切，但對(duì)腎臟創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。相比前兩者而言，輸尿管軟鏡具備微創(chuàng)、有效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，它可通過(guò)其靈活成角到達(dá)所有腎盞，并聯(lián)合激光進(jìn)行碎石，套石籃取石。輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石高效安全，甚至在輸尿管上段結(jié)石的治療效果上優(yōu)于ESWL[2]。伴隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大[3-4]，軟鏡頭端可多向運(yùn)動(dòng)，配合200μm的超細(xì)光纖，對(duì)于腎盞憩室、腎下盞的結(jié)石，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石技術(shù)相較于ESWL、PCNL更有優(yōu)勢(shì)[5]。

關(guān)于如何置入軟鏡通道鞘，有學(xué)者認(rèn)為可憑術(shù)者“手感”下進(jìn)行，不必借助于X透視，這樣可減少醫(yī)患的X線(xiàn)照射[6-7]。也有專(zhuān)家建議，應(yīng)在X線(xiàn)透視引導(dǎo)下置入輸尿管通道鞘，這樣可以避免輸尿管穿孔[8]。在初次行輸尿管軟鏡手術(shù)過(guò)程中，8%～10%的患者會(huì)遇到軟鏡鏡體、通道鞘難以進(jìn)入輸尿管的情況[9]。我們認(rèn)為，技術(shù)開(kāi)展初期手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，基層醫(yī)院受條件受限，且X線(xiàn)透視下對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)?yè)p傷，建議分期手術(shù)治療。一期行輸尿管支架置入術(shù)，最好是F8，放2周以被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，二期行電子軟鏡下手術(shù)。這樣做至少有以下幾點(diǎn)好處：（1）提高置軟鏡通道鞘的成功率，本組病例為98.8%；（2）避免了置通道鞘帶來(lái)的諸如輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥；（3）置鞘成功后，術(shù)中可以更為理想的碎石、取石，減少腎盂內(nèi)高壓引起的感染；（4）降低電子軟鏡的損耗率，本組病例僅為實(shí)驗(yàn)?zāi)┢谲涚R送修1次；（5）對(duì)于結(jié)石伴有中重度積水的患者，軟鏡下操作可能如“大海撈針”，提前置雙J管可以減少腎積水，方便二期軟鏡操作；（6）一期留置雙J管后，有利于術(shù)前控制感染以及腎功能不全患者的恢復(fù)。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于以下一些情況，可以嘗試一期軟鏡處理：（1）輸尿管中下段結(jié)石繼發(fā)積水，同側(cè)合并有需處理的腎結(jié)石，輸尿管膀胱壁內(nèi)段狹窄患者可利用軟鏡引導(dǎo)鞘內(nèi)芯循導(dǎo)絲下擴(kuò)張；（2）既往有過(guò)上尿路手術(shù)或者支架管留置病史，這些患者往往輸尿管存在一定程度的擴(kuò)張，直接置外鞘成功率很高。置外鞘前，常規(guī)輸尿管硬鏡探查至腎盂，一來(lái)可以擴(kuò)張輸尿管，二來(lái)可以估計(jì)輸尿管長(zhǎng)度，借此控制置鞘時(shí)的深度，以防內(nèi)芯戳傷腎盂腎盞，繼發(fā)出血影響軟鏡視野。通道鞘不宜放置過(guò)高，最佳位置在腎盂輸尿管接合處下方1.0～2.0cm，以便軟鏡頭端可彎曲部分可伸出。術(shù)中如何調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)，朱瑋等[10]建議對(duì)于＜1.5cm、CT值＜1 000Hu的結(jié)石，激光能量選擇“高頻低能”；反之，＞1.5cm、CT值＞1 000Hu的結(jié)石，選擇“低頻高能”模式可以更有效的擊碎結(jié)石。我們通常在碎石初始采用1.0～1.5J，20～15Hz，后期調(diào)至0.8～1.0J，35～25Hz，以達(dá)到粉末化效果。術(shù)中為防止輸尿管軟鏡的損傷，置入光纖及套石籃時(shí)，鏡體應(yīng)退至鞘內(nèi)，碎石時(shí)光纖離鏡面保持約0.5cm距離。碎石全程必須打開(kāi)激光指示燈，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)光纖在鏡體內(nèi)斷裂，避免激光束打壞軟鏡。下盞的結(jié)石如果角度太大，軟鏡充分?jǐn)[動(dòng)后仍不足以暴露結(jié)石，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以三爪鉗將結(jié)石鉗至腎盂或中上腎盞，以便更徹底碎石，并減少軟鏡損耗。碎石后以取石籃套出較大的碎石片，取石時(shí)不能貪大，防止取石籃嵌頓于輸尿管，進(jìn)退兩難。手術(shù)結(jié)束前，檢查各盞有無(wú)較大結(jié)石殘留，下盞的碎石宜沖出，或套至中上盞或腎盂，有利于術(shù)后排石。

輸尿管軟鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、出血、輸尿管損傷等。尿源性膿毒癥狀病情發(fā)展快且兇險(xiǎn)，沒(méi)有及時(shí)判斷治療往往導(dǎo)致多器官功能衰竭進(jìn)而死亡。結(jié)石負(fù)荷、感染性結(jié)石、術(shù)中高流量灌注以及使用較小的通道鞘，是軟鏡術(shù)后繼發(fā)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本組病例沒(méi)有尿源性膿毒血癥發(fā)生。對(duì)于尿源性膿毒血癥的預(yù)防，我們推薦以下措施：（1）分二期手術(shù)治療，術(shù)前充分抗感染，常規(guī)置通道鞘以便于沖洗液回流，降低腎盂內(nèi)壓力；（2）術(shù)中利用人工注水，只要保持視野清晰便可，不宜太大壓力，盡力保持腎盂內(nèi)低壓，減少感染幾率；（3）如術(shù)后患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、煩躁、低血壓等現(xiàn)象，應(yīng)急查血常規(guī)、PCT、乳酸、血培養(yǎng)等指標(biāo)，同時(shí)第一時(shí)間使用碳青霉素類(lèi)抗生素控制感染。

綜上所述，輸尿管軟鏡技術(shù)治療2cm以下腎結(jié)石，效果明確，圍手術(shù)期常規(guī)充分準(zhǔn)備，手術(shù)并發(fā)癥少，值得推廣。隨著經(jīng)濟(jì)條件的持續(xù)改善，區(qū)域內(nèi)常規(guī)體檢的廣泛開(kāi)展，復(fù)雜性的鹿角型結(jié)石、2cm以上結(jié)石逐步減少，輸尿管軟鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加體現(xiàn)。未來(lái)隨著操作的熟練、技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡、鈥激光光纖等設(shè)備的改進(jìn)，該項(xiàng)技術(shù)會(huì)得以更大地推廣，適應(yīng)證會(huì)逐步擴(kuò)展。

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2015-11-11）

（本文編輯：沈昱平）

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