合理開展炎癥性腸病的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

朱維銘 呂騰飛

●述 評

合理開展炎癥性腸病的腸內(nèi)營養(yǎng)治療

朱維銘 呂騰飛

營養(yǎng)治療是炎癥性腸病（IBD）的一個重要話題。我國《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識（2013·深圳）》[1]中對營養(yǎng)支持治療就展開了具體討論。目前認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療在潰瘍性結(jié)腸炎（UC）中的作用主要為改善營養(yǎng)狀況，并不能誘導(dǎo)或維持緩解；而在克羅恩?。–D）患者中，EN在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、避免營養(yǎng)風(fēng)險危害的同時，還具有誘導(dǎo)和維持緩解、促進(jìn)黏膜愈合和改善自然病程的作用。此外，術(shù)前EN還可以優(yōu)化患者圍手術(shù)期狀態(tài)，降低手術(shù)并發(fā)癥以及延緩復(fù)發(fā)。

單一腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）誘導(dǎo)CD緩解的機制主要與降低內(nèi)臟脂肪含量及改善腸道菌群有關(guān)。CD患者接受8周EEN后，內(nèi)臟脂肪含量顯著降低，而皮下脂肪含量無差異，且腸系膜脂肪指數(shù)（MFI，內(nèi)臟脂肪含量/皮下脂肪含量）與CD活動指數(shù)（CDAI）和C反應(yīng)蛋白（CRP）相關(guān)[2]。Guinet-Charpentier等[3]和Quince等[4]則發(fā)現(xiàn)EEN誘導(dǎo)緩解與廣泛調(diào)節(jié)菌群有關(guān)。

1 CD腸內(nèi)營養(yǎng)治療適應(yīng)證

1.1 改善營養(yǎng)狀況 適應(yīng)證包括重度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良預(yù)計營養(yǎng)攝入不足＞5d，或營養(yǎng)狀況正常但有營養(yǎng)風(fēng)險者（NRS-2002評分＞3分）。合并營養(yǎng)攝入不足、生長發(fā)育遲緩及停滯的兒童和青少年，強烈推薦給予營養(yǎng)支持治療。

1.2 圍手術(shù)期優(yōu)化 有手術(shù)指征的IBD患者以EN糾正營養(yǎng)不良后手術(shù)可以降低手術(shù)風(fēng)險，活動期CD經(jīng)圍手術(shù)EEN誘導(dǎo)緩解后手術(shù)，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)。CD術(shù)前危險因素除合并腹腔感染或瘺、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）應(yīng)用≥6周和營養(yǎng)不良外，術(shù)前疾病活動度（CRP＞10 mg/L）[5]也是危險因素之一，而術(shù)前生物制劑的應(yīng)用存在爭論。需要指出的是，穿透性病變術(shù)后并發(fā)癥較高的原因是術(shù)前腹腔膿腫的存在，而非疾病行為本身[6]。術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險中與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系最大的是術(shù)前體重下降和血清白蛋白＜30g/L[7]。而且常用的以BMI評價營養(yǎng)狀況并不準(zhǔn)確，尤其是在可能存在少肌癥（sarcopenia）的肥胖患者[8]。同時，以經(jīng)皮穿刺引流和EEN為核心的CD術(shù)前優(yōu)化措施可撤減免疫抑制劑、降低急診手術(shù)率、造口率和術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率[9]，并延緩遠(yuǎn)期內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。

1.3 營養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)和維持緩解（首要治療）

1.3.1 兒童和青少年活動期CD誘導(dǎo)緩解推薦首選EN治療 有足夠證據(jù)證實，EN誘導(dǎo)兒童和青少年活動期CD的緩解率與激素相當(dāng)。EN不但能促進(jìn)深度緩解，還可以促進(jìn)生長發(fā)育。在2014年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）聯(lián)合歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)協(xié)會（ESPGHAN）制定的共識中，推薦EEN作為兒童活動期CD誘導(dǎo)緩解的一線治療方案，并特別指出在誘導(dǎo)緩解治療時不應(yīng)采用部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN）。作為誘導(dǎo)緩解，EEN通常療程為6～8周。如果EEN治療2周后無反應(yīng)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換治療。同時，該共識推薦在2～3周后可以每2～3天逐漸增加飲食[10]。對生長發(fā)育遲緩或停滯的兒童，推薦以EN維持緩解。

1.3.2 藥物治療無效或禁忌（如激素?zé)o效、不耐受或骨質(zhì)疏松）、合并狹窄或營養(yǎng)不良的成人活動期CD可考慮使用EN作為替代治療，誘導(dǎo)緩解 成人EEN誘導(dǎo)緩解效果不如激素，且依從性不如兒童。當(dāng)CDAI＜280時，EEN誘導(dǎo)緩解率與英夫利西（IFX）類似，且治療費用較低；當(dāng)CDAI≥280時，EEN誘導(dǎo)緩解率不如IFX，治療費用類似。相比較而言，IFX在誘導(dǎo)緩解時效及改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于EEN，而EEN在誘導(dǎo)緩解的同時改善營養(yǎng)狀況優(yōu)于IFX[11]。EEN聯(lián)合藥物治療可提高藥物治療的效果。

2 EEN作為首要治療的幾個問題

目前人們對EN的接受程度仍不樂觀。調(diào)查顯示，歐洲約62%的醫(yī)師愿意將EEN作為兒童CD的一線治療，而在北美這一比例僅為4%。主要原因包括：醫(yī)師認(rèn)為患者無法耐受、腸內(nèi)營養(yǎng)口味不佳、醫(yī)師經(jīng)驗的缺乏及缺乏規(guī)范化的流程等。而在實施EN治療時，以下幾個方面尤其需要我們關(guān)注。

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇 劑型的選擇是臨床實施EN治療不可避免的話題。要素膳與非要素膳誘導(dǎo)緩解率無差異。碳水化合物總量、種類（單糖和雙糖）或淀粉攝入與否均與CD或UC發(fā)病無關(guān)。膳食纖維的作用并不十分明確，但目前認(rèn)為狹窄性病變不推薦不可溶膳食纖維，因其可加重梗阻[12]。低脂EN可能能夠提高EN誘導(dǎo)緩解的效果。高油酸、低亞油酸EN誘導(dǎo)緩解效果低于低油酸、高亞油酸組，高脂飲食可誘導(dǎo)產(chǎn)生牛黃膽酸鈉，可促進(jìn)致病菌生長。藥理營養(yǎng)素中，魚油可降低活動期患者炎癥指標(biāo)，但無維持緩解作用。谷氨酰胺同樣也不能改善活動期CD患者的臨床結(jié)局。益生菌則可能有益。

2.2 EEN與PEN的選擇 當(dāng)CD營養(yǎng)治療以糾正營養(yǎng)不良為目的時，可以在進(jìn)食的同時給予PEN，而當(dāng)以誘導(dǎo)緩解作為目的時，推薦EEN。維持緩解時，患者常難以長期堅持EEN，故可采用PEN維持緩解，效果與某些藥物類似[13]。

EEN的依從性是個難題。約72%的北美兒科消化醫(yī)師認(rèn)為EEN最大障礙在于依從性[14]。醫(yī)師對患者的關(guān)心和定期隨訪，以及患者教育，包括患者之間的互相教育和鼓勵都是提高依從性的重要措施。同時，管飼EN的依從性優(yōu)于口服[10]。也有研究探索采用90%PEN或50%PEN+50%CD專門飲食來提高患者依從性。

2.3 EN途徑的選擇 EN途徑主要有口服和管飼兩種?？诜緩浇o予量有限，患者依從性較差，故當(dāng)EN超過600 kcal/d（1 kcal=4.19 kJ）時或需要EEN時建議管飼，吸收不良時管飼則可增加營養(yǎng)底物吸收。胃排空障礙、高位CD、胃或十二指腸瘺患者可選擇鼻腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)胃空腸造口術(shù)。除非十分必要，一般不推薦實施空腸插管造口術(shù)。

對一些特殊患者，如合并腸梗阻、腹腔膿腫或腸外瘺及腸內(nèi)瘺的患者，在實施EN時也推薦使用管飼。腸梗阻并非EN的絕對禁忌證，高位梗阻（十二指腸/幽門CD）時建議置管至梗阻遠(yuǎn)端進(jìn)行EEN，誘導(dǎo)緩解后再行確定性治療。如腸梗阻無法耐受EN時，建議行分期手術(shù)。

合并腹腔膿腫者可行經(jīng)皮膿腫穿刺置管或手術(shù)引流。明確瘺管解剖部位后，低位瘺可在引流同時直接給予EN，高位瘺可應(yīng)用腸液回輸以擺脫腸外營養(yǎng)（PN）[15]。CD合并高位內(nèi)瘺（如十二指腸-結(jié)腸內(nèi)瘺）時，可考慮置管至瘺口以下行EEN。

為了更加安全地實施EN管飼，應(yīng)注意以下幾點：盲法放置的鼻飼管在使用前必須通過影像學(xué)證實在位；臥床患者實施EN時需要床頭抬高20°～30°以避免反流；靜脈管路和EN管路分開放置，EN管路應(yīng)采用不同顏色，尤其需要禁止使用輸液器實施EN。

2.4 疾病部位對療效的影響 目前疾病部位對EN療效的影響仍無定論，總體而言，孤立性結(jié)腸病變（L2型）效果不如回腸或回結(jié)腸病變。英國的一項研究表明，不累及末端回腸的結(jié)腸型CD使用EEN誘導(dǎo)緩解效果不佳[16]。荷蘭的研究則表明，回腸末段病變（Ll型）患者完全緩解率（88%）高于L2型（53%）或回結(jié)腸病變（L3型，51%）患者[17]。但也有研究顯示L1型患者效果差于其他部位病變患者[18]。我們研究發(fā)現(xiàn)，EEN后末端回腸病變黏膜愈合明顯提升，而結(jié)腸病變黏膜愈合的差異則沒有統(tǒng)計學(xué)意義[19]。

2.5 療程與治療終點的選擇 多數(shù)關(guān)于成人的臨床研究以4～6周作為觀察EEN誘導(dǎo)緩解效果的期限，兒童應(yīng)長一些，6～8周為宜。北美兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)協(xié)會（NASPGHAN）推薦兒童采用EEN誘導(dǎo)緩解周期為8～12周。

應(yīng)盡量避免不恰當(dāng)?shù)亟K止EN。需根據(jù)患者主訴、體格檢查、排氣排便及腹部影像學(xué)檢查來綜合判斷患者對EN的耐受性。在診斷檢查或操作前后，也應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸麻痹時間延長。禁食本身也可能會加重腸麻痹。為了更好達(dá)到EN目標(biāo)量，可使用PEPuP（enhanced protein-energy provision via the enteral route feeding protocol）流程，采用集束化治療，以達(dá)到EN的快速達(dá)標(biāo)。這需要營養(yǎng)?？谱o(hù)士的積極參與，在EN實施初期每6～8小時評價EN的耐受情況，并據(jù)此進(jìn)行EN輸注速率及劑型的調(diào)整。當(dāng)EN出現(xiàn)不耐受時，不應(yīng)倉促停EN，應(yīng)首先尋找病因，尤其是老年人不能忽視便秘因素，可通過加溫、泵輸注、更改劑型、應(yīng)用促動力藥/止瀉藥、幽門后喂養(yǎng)等方式反復(fù)嘗試。低蛋白血癥患者可先補充膠體液脫水，減輕腸道水腫后再給予EN。如上述方法均失敗，可考慮實施補充性靜脈營養(yǎng)（PN+EN）的營養(yǎng)支持方法。

EN治療時每日熱卡需要量的最佳確定方式是間接能量測定，或根據(jù)公式進(jìn)行計算。在計算時需要注意活動期CD較緩解期代謝增加，活動期的靜息能量消耗（REE）平均較緩解期增加8.3%，而且結(jié)腸型CD活動期REE增加更為顯著[20]。

3 結(jié)語

營養(yǎng)治療在CD中有重要作用，不僅可以改善患者營養(yǎng)狀況，誘導(dǎo)和維持緩解，還可以優(yōu)化圍手術(shù)期狀態(tài)，降低手術(shù)并發(fā)癥以及延緩復(fù)發(fā)。但在EN的臨床使用中有很多細(xì)節(jié)，如劑型的選擇、EEN與PEN的選擇、EN途徑的選擇、疾病部位的影響以及規(guī)范化療程的實施等方面，還需要我們進(jìn)一步研究和優(yōu)化。

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（摘自《中華內(nèi)科雜志》2016年7月第55卷第7期）

210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科

朱維銘，Email：juwiming@nju.edu.ca