我國肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤的疾病特點

郎霞萍　(浙江省杭州市富陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 杭州 311400)

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我國肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤的疾病特點

郎霞萍(浙江省杭州市富陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 杭州 311400)

【摘要】目的：探討肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(PBML)的臨床特征、診斷、治療、預(yù)后特點，提高對該病的認(rèn)識. 方法：回顧性分析我國國內(nèi)文獻報道的65例PBML患者的臨床資料. 結(jié)果：65例肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤患者平均年齡(43.91±8.42)歲，41～50歲為高發(fā)年齡段，大多為女性，發(fā)病前大多有子宮肌瘤手術(shù)史. 大部分患者在體檢或其他原發(fā)病就診時發(fā)現(xiàn)肺部陰影，最常見呼吸道相關(guān)首發(fā)癥狀為咳嗽、胸悶、咯血等. 血清學(xué)檢查無特異性. 胸部影像學(xué)表現(xiàn)多見結(jié)節(jié)影，團塊影和多種混合表現(xiàn). 65例患者首次就診時均被誤診為其他疾病，誤診率100%. 病理表現(xiàn)為成熟的平滑肌細(xì)胞，雌激素受體ER(+)，孕激素受體PR(+). 治療最常使用手術(shù)治療. 總體預(yù)后較好. 結(jié)論：PBML臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率較高，好發(fā)于育齡女性，大多有子宮肌瘤手術(shù)史，確診依靠病理，手術(shù)治療是目前本病的主要治療方法，積極探討本病的病因病機及尋找有效治療方法，為不愿手術(shù)治療的患者提供新的希望是我們今后研究的重要課題.

【關(guān)鍵詞】肺；良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤；特點

0引言

肺良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(pulmonary benign metastasizing leiomyoma，PBML)通常是指有子宮平滑肌瘤病史的患者在肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性良性的平滑肌腫瘤. 多為個案報道，迄今為止全世界僅報道100多例，因臨床相對少見，且癥狀體征、實驗室及影像學(xué)缺乏特征性改變，需要通過病理確診，常易漏診和誤診. 現(xiàn)通過回顧性分析我國PBML的臨床特征及其診斷、治療、預(yù)后，以期提高對該病的認(rèn)識.

1資料和方法

1.1一般資料本研究65例中，女性64例，男性1例. 除1例無年齡資料，其余64例患者發(fā)病年齡為24～65(平均43.91±8.42)歲，其中41～50歲為該病高發(fā)年齡段(36/64). 65例患者中大多數(shù)既往有子宮肌瘤手術(shù)史(60/65)，1例為妊娠患者，1例患者同時發(fā)現(xiàn)PBML和子宮肌瘤，2例尸檢同時發(fā)現(xiàn)PBML和子宮肌瘤，1例男性患者既往有食管平滑肌瘤手術(shù)史. 64例女性患者自子宮肌瘤手術(shù)到確診PBML最短1個月，最長23年，其中10例時間不詳，可統(tǒng)計的54例患者中位發(fā)病時間為7(平均8.68±5.12)年，術(shù)后5年發(fā)病率最高，達20.37%，術(shù)后3年、7年、9年也是該病的高發(fā)時間段. 該病累及雙肺者56例，僅累及右肺6例，左肺2例，1例未描述；48例病灶局限于肺部，17例同時播散至肺外器官，包括累及盆腔8例，皮膚6例，心臟1例，胸肌1例、淋巴結(jié)1例，胸椎1例，腰椎1例(含同時多處播散).

1.2方法以“肺；良性；轉(zhuǎn)移性；平滑肌瘤”為檢索詞，通過萬方數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索2000～2013年國內(nèi)所有相關(guān)文獻，除去重復(fù)者，檢索資料較為完整，肺組織病理確診的PBML文獻51篇，共65例.

1.3臨床表現(xiàn)大部分患者(40/64)無呼吸道相關(guān)癥狀，在體檢或其他原發(fā)病就診時發(fā)現(xiàn)肺部陰影；24例PBML患者最常見呼吸道相關(guān)首發(fā)癥狀為咳嗽(20例，83.3%)、胸悶(5例,20.8%)、咯血(5例, 20.8%)、氣促(4例，16.7 %)，其次是胸痛(3例)、咳痰(3例)、心慌(2例)等. 21例描述了患者發(fā)病時體征，17例(81%)無肺部異常體征，1例呼吸音增強，1例呼吸音消失(伴氣胸)，1例有胸膜摩擦音,1例有濕啰音.

1.4實驗室檢查21例描述了血清學(xué)檢查結(jié)果，血常規(guī)5例均正常；血沉2例正常；16例患者行常規(guī)腫瘤指標(biāo)測定，結(jié)果均正常；4例患者行自身免疫相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，結(jié)果正常. 6例患者行纖維支氣管鏡檢查，5例(83.3%)未見異常，1例鏡下見新生物.

1.5影像學(xué)表現(xiàn)胸部CT檢查呈非特異性改變，病灶形態(tài)多樣，多為結(jié)節(jié)影(48例)、團塊影(9例)，其他有囊腫改變(3例)、囊實性包塊(1例)，也可多種混合表現(xiàn)(4例)；3例合并存在胸腔積液、2例見空洞形成，1例見支氣管充氣征，1例合并氣胸，2例有腫大淋巴結(jié). 肺部結(jié)節(jié)多光滑，邊界清楚，大小從0.2～20 cm不等.

2結(jié)果

2.1診斷情況所有患者首次就診時均被誤診為其他疾病，誤診率高達100%，包括肺腫瘤61例，肺結(jié)核3例，支氣管擴張1例. 最終有61例患者通過病理組織學(xué)證實為PBML，其中29例(46.94%)行外科手術(shù)(開胸肺活檢或腫塊切除)，17例(26.53%)行胸腔鏡下肺活檢，11例(18.37%)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，1例行纖維支氣管鏡肺活檢，1例經(jīng)尸檢，2例綜合肺穿、氣管鏡、胸腔鏡檢查. 另外4例因行盆腔子宮附件手術(shù)后肺部腫塊明顯縮小或消失而診斷.

2.2治療與病情轉(zhuǎn)歸65例患者中，共有44例患者行手術(shù)治療:31例行肺部外科手術(shù)治療(包括28例直接手術(shù)病理確診患者),其中2例同時行子宮附件手術(shù)；13例行單獨盆腔手術(shù). 患者中有1例因定期復(fù)查時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)增大，口服甲孕酮500 mg/d治療后仍無好轉(zhuǎn)再行盆腔手術(shù)；1例先后使用戈舍瑞林、丙酸睪酮后行子宮附件全切. 2例同時行肺部手術(shù)和子宮附件手術(shù)患者中有1例手術(shù)后口服來曲唑2.5 mg/d共2月. 31例行肺部外科手術(shù)治療患者中1例術(shù)后口服三苯氧胺20 mg/d治療. 確診后未經(jīng)手術(shù)或藥物治療者共8例. 確診后未手術(shù)而行其他治療者7例，包括1例口服他莫昔芬，1例行激素+化學(xué)治療(具體用藥不詳)，1例行孕激素+局部伽馬刀治療，1例口服中藥治療，2例口服三苯氧胺治療，1例聯(lián)合甲羥孕酮、三苯氧胺治療. 4例患者有無治療不詳. 65例患者中2例死亡，1例手術(shù)后復(fù)發(fā)，1例治療未進展，1例行孕激素+局部伽馬刀治療者緩慢進展，2例行子宮全切者進展，20例預(yù)后不詳，余38例患者均穩(wěn)定.

3討論

肺良性轉(zhuǎn)移平滑肌瘤是一種罕見的疾病，往往發(fā)生在有子宮平滑肌瘤病史的婦女，一般發(fā)生在子宮平滑肌瘤手術(shù)或治療后3個月～20年[1]. 在子宮肌瘤切除術(shù)后出現(xiàn)在子宮以外器官的、與子宮原發(fā)腫瘤有相似的組織病理學(xué)形態(tài)的實體平滑肌瘤[2]，都是良性平滑肌瘤組織，它可通過血液途徑轉(zhuǎn)移到全身大部分器官[3]，其中最常見于肺，其他轉(zhuǎn)移部位包括盆腔、腹膜腔、下腔靜脈、四肢肌肉組織、頭顱、心臟、胸腔等[4]. 該病男女均可發(fā)病，發(fā)病年齡在35～55歲多見. 女性原發(fā)于子宮,男性原發(fā)于橫膈膜,軟組織或大隱靜脈. 既往文獻報道PBML臨床表現(xiàn)多無特異性，大部分患者無呼吸道癥狀，常在體格檢查中意外發(fā)現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)咯血、呼吸困難、干咳或胸痛等癥狀. 國內(nèi)65例PBML患者平均年齡(43.91±8.42)歲，大部分為女性患者，大部分有子宮肌瘤手術(shù)，該病發(fā)生在術(shù)后1個月～23年，發(fā)病時間與國外文獻報道[5]基本一致. 僅有1例男性患者，該患者原發(fā)病灶為食管，比較罕見. 大部分患者在體檢或其他原發(fā)病就診時發(fā)現(xiàn)肺部陰影，呼吸道首發(fā)癥狀以咳嗽、胸悶、咯血為主，與既往文獻基本相似. 國內(nèi)報告PBML血清學(xué)檢查無特異性，血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、自身免疫系統(tǒng)檢查等正常.

胸部影像學(xué)多呈結(jié)節(jié)影、團塊影，其他有囊腫改變、囊實性包塊，也可多種混合表現(xiàn). 有國外文獻報道[2]PBML的胸部X線及CT多表現(xiàn)為雙肺內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，為散在邊緣光滑、邊界清楚的結(jié)節(jié). 少數(shù)病例結(jié)節(jié)呈粟粒狀或出現(xiàn)空洞；結(jié)節(jié)多無鈣化，在增強掃描時無明顯強化，一般不累及支氣管內(nèi)膜和胸膜. 本組患者中1例見支氣管新生物，經(jīng)病理證實為PBML，可見該病可累及支氣管，與國外文獻報道不完全一致.

該病最終診斷依靠病理，本組65例PBML中61例病理確診，鏡下多見瘤細(xì)胞呈長梭形或卵圓形，胞質(zhì)較豐富，紅染，胞核類圓形，似成熟的平滑肌細(xì)胞，瘤組織中間可有纖維及血管組織，組織內(nèi)一般無壞死及核分裂象；免疫組化檢查方面，瘤體均來源于間葉組織，激素受體相似，雌激素受體ER(+)，孕激素受體PR(+)，部分為ER或PR(+).

目前尚未有公認(rèn)的治療PBML的首選方法. 對良性平滑肌瘤的治療主張盡可能多地切除“轉(zhuǎn)移性”腫瘤，手術(shù)切除是治療平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移的首選和主要方法. 由于腫瘤細(xì)胞表達雌、孕激素受體，認(rèn)為妊娠和絕經(jīng)后腫瘤停止生長[6]. 臨床有應(yīng)用孕激素或黃體激素釋放激素類似物進行激素治療[7-8]，但無明顯治療效果[9]. 該病可以有一個良性的懶惰的臨床過程,長期穩(wěn)定[10],也有國外文獻[11]提出如果患者肺部病變不切除,也不接受激素治療可能因肺腔囊性結(jié)構(gòu)的改變造成肺實質(zhì)破壞. 近年來，調(diào)控基因和生長因子等方法已成為治療此病的研究方向. 本組65例PBML中有1例妊娠患者，未治療病灶穩(wěn)定，與既往文獻一致. 國內(nèi)報道的PBML患者手術(shù)治療最多，且預(yù)后好；口服雌激素治療效果相對欠佳. 盡管有文獻提示絕經(jīng)后腫瘤停止生長，但國內(nèi)報道有2例大于60歲患者發(fā)現(xiàn)PBML，這可能可以解釋為什么部分患者對雌激素治療不敏感.

該病進展較為緩慢，一般預(yù)后較好. 國外報告[12]的10例良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤在行手術(shù)切除后中位生存時間為94個月. 該病患者需定期隨訪，密切觀察病情變化. 國內(nèi)65例PBML患者有2例死亡，1例死于肺移植手術(shù)而非PBML，另1例死于呼吸衰竭，提示盡管該病呈良性過程發(fā)展，但仍可迅速發(fā)展導(dǎo)致死亡；1例33歲患者行孕激素+局部伽馬刀治療者緩慢進展，2例患者行子宮全切者進展，提示此3例患者對雌激素、孕激素不敏感，與國外文獻[13]一致；1例50歲患者手術(shù)后復(fù)發(fā)，可能提示預(yù)后不佳，或者與患者剛好處于圍絕經(jīng)期激素變化有關(guān).

肺良性轉(zhuǎn)移平滑肌瘤多見于35～55歲的女性，常發(fā)生在子宮肌瘤手術(shù)后1個月～23年，臨床表現(xiàn)及血清學(xué)檢查無特異性改變，胸部影像學(xué)可見雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)影，治療主張盡多切除肺部“轉(zhuǎn)移性”病灶，該病進展較為緩慢，一般預(yù)后較好. 在臨床遇見類似病例，應(yīng)想到該病，盡早行手術(shù)治療.

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The characteristics of pulmonary benign metastasizing leiomyoma in China

LANGXia-Ping

Fuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 311400,China

【Abstract】AIM: To study the clinical features, diagnosis, treatment, prognosis of pulmonary benign metastasizing leiomyoma(PBML). METHODS: A retrospective analysis of 65 cases of PBML were studied by literature review in China. RESULTS: Among the 65 patients, the mean age of onset was 43.91±8.42 years, 41 to 50 were high risk age and all of patients were female, most of whom got the operations of uterine leiomyoma before PBML. Most of the patients found the pulmonary shadow in a clinic examination or other primary disease treated. The main clinical manifestation included cough, chest congestion, hemoptysis, etc. No specific in serological examination. The chest imaging charateristics of PBML were mainly nodules, mass and mixed type. All of the patients were misdiagnosed as other disease at the first visit. Pathology shows mature smooth muscle cell with expressions of ER and PR. Most patients were treated with surgery. The overall prognosis was good. CONCLUSION: There are no specific clinical manifestations of PBML which have a predilection in adult women, most of patients have the operations of uterine leiomyoma, and the diagnosis is very difficult. The diagnosis mainly relies on histopathological examination. Main western medicine of treating PBML is surgical operation. Etiology and pathogenesis of PBML and more reasonable treatments should be further researched for the patients who do not want surgical operation.

【Keywords】pulmonary; benign metastasizing leiomyoma; characteristics

【中圖分類號】R734.2

【文獻標(biāo)識碼】A

作者簡介：郎霞萍. 本科,住院醫(yī)師. E-mail:1435864437@qq.com

收稿日期：2015-12-05；接受日期：2015-12-21

文章編號：2095-6894(2016)01-29-03

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·